試論《傷寒論》對(duì)外教學(xué)中的“三因制宜”

曾麗蓉，張 濤*， 王惠君，鐘 凱，邵琳琳，張國(guó)駿，福家慎太郎

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；2.神戶東洋醫(yī)療學(xué)院孔子課堂，日本 神戶 650-0021）

《傷寒論》是中醫(yī)“四大經(jīng)典”之一，也是我國(guó)現(xiàn)存最早的辨證論治專書，論述了多種外感熱病和部分內(nèi)傷雜病的診治，構(gòu)建了六經(jīng)辨證論治理論體系，為臨床各科辨證論治奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，尤其是對(duì)疑難病證的辨析和認(rèn)識(shí)，有著不可替代的作用，歷來(lái)都是高等中醫(yī)藥院校的必修課程之一[1]。同時(shí)，作為中醫(yī)藥文化的代表性專著，《傷寒論》在中醫(yī)藥文化對(duì)外傳播中亦占據(jù)著重要的地位。筆者所在的天津中醫(yī)藥大學(xué)與日本神戶東洋醫(yī)療學(xué)院合作創(chuàng)建的孔子課堂，是中醫(yī)藥文化對(duì)外傳播的實(shí)踐平臺(tái)。筆者有幸作為公派教師赴日本兩年，承擔(dān)了對(duì)日中醫(yī)文化教育工作。在日本從事《傷寒論》的教學(xué)過(guò)程中，筆者結(jié)合自身經(jīng)歷進(jìn)行了思考，對(duì)于《傷寒論》對(duì)外教學(xué)的組織與開展，可以借鑒與發(fā)揚(yáng)“三因制宜”的思想理念。

1 “三因制宜”的概念

中醫(yī)學(xué)中的“三因制宜”，包括因人制宜、因地制宜、因時(shí)制宜，是治療疾病所遵循的基本原則。強(qiáng)調(diào)要根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等不同特點(diǎn)，制定適宜的治療原則，即因人制宜；根據(jù)不同的地域環(huán)境特點(diǎn)，制定適宜的治療原則，即因地制宜；根據(jù)時(shí)令氣候節(jié)律特點(diǎn)，制定適宜的治療原則，即因時(shí)制宜。這種重視個(gè)體特點(diǎn)靈活地制定治療策略的思想，筆者認(rèn)為亦適用于《傷寒論》的對(duì)外教學(xué)中。

2 對(duì)日《傷寒論》教學(xué)中的“三因制宜”

日本漢方醫(yī)學(xué)受《傷寒論》影響很大，然而在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育中，《傷寒論》的內(nèi)容僅占很小的部分，絕大部分進(jìn)行醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)習(xí)的日本學(xué)生，對(duì)中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)也并不系統(tǒng)。因此在開課之前，筆者首先結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)文化背景和學(xué)生情況，思考“他們想聽什么”，與“我能講什么”進(jìn)行對(duì)接，以此為基礎(chǔ)組織教學(xué)。

2.1 了解歷史文化背景、中醫(yī)教育背景——因地制宜

2.1.1 歷史文化背景 早在隋唐時(shí)期，日本就對(duì)中國(guó)的文化進(jìn)行效仿和借鑒，中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍不斷傳入日本。宋代校正醫(yī)書局對(duì)《傷寒論》與《金匱要略》的官方校訂出版，不僅掀起了當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)家研讀《傷寒論》的熱潮，也促進(jìn)了日本《傷寒論》復(fù)刻摹刻版本的出版。以此為基礎(chǔ)，之后以吉益東洞為代表的古方派，開辟了“方證相對(duì)”運(yùn)用《傷寒論》的道路，也發(fā)展了傷寒派腹診的診斷手法，逐漸形成現(xiàn)在的日本漢方醫(yī)學(xué)。目前日本國(guó)民健康保險(xiǎn)中納入了147種中成藥（醫(yī)療用漢方制劑），而這之中半數(shù)都是出自《傷寒論》《金匱要略》的方劑[2]?，F(xiàn)在有近九成的醫(yī)師會(huì)在日常臨床中使用漢方制劑，這其中如果不接受系統(tǒng)全面的中醫(yī)學(xué)教育，多數(shù)醫(yī)家是以“方證相對(duì)”的思考模式，不考慮理論，以口訣化的形式來(lái)開藥。另外，江戶時(shí)代末期興起的考證學(xué)派，以多紀(jì)元簡(jiǎn)、森立之等醫(yī)家為代表，他們充分發(fā)揮了日本珍藏大量中醫(yī)古籍善本的優(yōu)勢(shì)，對(duì)《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典的條文進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)而周密的考證。其中森立之的集大成之作《傷寒論考注》，在日本醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)界被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)古籍研究的最高峰”[3]。森立之的研究成就在其逝世百年之后被日本漢方醫(yī)學(xué)界重新重視，一些醫(yī)家自發(fā)成立森立之研究會(huì)，在“方證相對(duì)”的臨床診療之外，亦對(duì)《傷寒論考注》潛心研習(xí)，其成果如近年的《宋以前傷寒論考》，也給我國(guó)的學(xué)者帶來(lái)很大的啟發(fā)[4]。

2.1.2 中醫(yī)教育背景 漢方醫(yī)學(xué)發(fā)源于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在日本醫(yī)家的傳承與實(shí)踐中，逐漸形成具有自身特色的醫(yī)學(xué)，因而在部分理論與實(shí)踐上，又不同于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)。因此，論及日本的中醫(yī)教育，主要是指漢方醫(yī)學(xué)教育。

在厚生勞動(dòng)省公布的最新的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)教育核心課程設(shè)置中，要求大學(xué)本科階段教育中納入漢方醫(yī)學(xué)課程，但是沒有對(duì)課程內(nèi)容和課時(shí)做出具體要求。因此，目前幾乎所有的醫(yī)學(xué)部和藥學(xué)部均開設(shè)了漢方醫(yī)學(xué)課程，學(xué)校根據(jù)各自的師資和專業(yè)特點(diǎn)自行安排相應(yīng)課時(shí)。整體課時(shí)很少，例如《傷寒論》相關(guān)的內(nèi)容，在漢方醫(yī)學(xué)課程中大致只占2學(xué)時(shí)。針灸師專門學(xué)校的課程安排中，以《東洋醫(yī)學(xué)概論》為教材進(jìn)行授課為主，其內(nèi)容包含了類似我國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)的課程內(nèi)容，一個(gè)學(xué)年也只講授90學(xué)時(shí)。在院校教育課時(shí)如此有限的情況下，要將所學(xué)知識(shí)有效地用于臨床顯然是不夠的，畢業(yè)后的繼續(xù)教育是日本漢方醫(yī)學(xué)教育的一大特色。日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)及其下屬地方學(xué)會(huì)、各類學(xué)派自建的漢方或中醫(yī)研究會(huì)等定期舉辦研討會(huì)。此外，各個(gè)漢方制劑公司會(huì)開展面向醫(yī)師、藥劑師、登錄販賣者（具有非處方藥販賣資格的人員）等各類醫(yī)療從業(yè)人員的學(xué)習(xí)會(huì)[5]。在嚴(yán)格的繼續(xù)教育制度下，日本全國(guó)獲得日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定的漢方醫(yī)師截至2021年7月有1 999名。

近年來(lái)赴日傳播中醫(yī)學(xué)的中國(guó)學(xué)者逐漸增加，基本都是以國(guó)內(nèi)中醫(yī)院校與日本辦學(xué)機(jī)構(gòu)合作的形式，如北京中醫(yī)藥大學(xué)日本校、上海中醫(yī)藥大學(xué)日本校、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)日本校等；也有以孔子學(xué)院形式外派中醫(yī)教師對(duì)外進(jìn)行中醫(yī)教學(xué)的，如天津中醫(yī)藥大學(xué)與神戶東洋醫(yī)療學(xué)院合作開設(shè)的孔子課堂、北京中醫(yī)藥大學(xué)與兵庫(kù)醫(yī)科大學(xué)合作開設(shè)的中醫(yī)藥孔子學(xué)院等。這一類中醫(yī)教育機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的學(xué)生雖然可以獲得更加系統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)知識(shí)，但由于沒有國(guó)家醫(yī)師資格，不能將所學(xué)最大化地用于臨床實(shí)踐。

整體而言，日本中醫(yī)教育并非國(guó)內(nèi)中醫(yī)教育那樣系統(tǒng)，院校教學(xué)學(xué)時(shí)少，沒有國(guó)家統(tǒng)一的教材，教學(xué)內(nèi)容各個(gè)學(xué)校自定，師資力量也參差不齊。

綜合以上背景，筆者認(rèn)識(shí)到日本漢方醫(yī)學(xué)界對(duì)《傷寒論》的重視程度之高，且考證學(xué)派從文獻(xiàn)學(xué)角度對(duì)《傷寒論》研究之深入，這些都是既往中醫(yī)藥文化東傳日本繼而不斷發(fā)展的結(jié)果。但是，研讀《傷寒論》的日本人畢竟是極少數(shù)，更多的醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、藥劑師、針灸師等醫(yī)療相關(guān)人士對(duì)于《傷寒論》依然很陌生。在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)，盡可能地向他們介紹《傷寒論》“辨證論治”的核心思想，是主要的教學(xué)目標(biāo)。因此從“實(shí)用性”的角度出發(fā)，結(jié)合源于《傷寒論》的漢方藥制劑講解臨床常見方證的六經(jīng)辨證思路；結(jié)合漢方醫(yī)學(xué)“傷寒派腹診”介紹傷寒論對(duì)應(yīng)條文的含義及中國(guó)醫(yī)家的診斷思路；結(jié)合針灸師執(zhí)業(yè)需求，介紹張仲景針刺、灸法與藥物并用的靈活性及國(guó)內(nèi)醫(yī)家六經(jīng)辨證針灸配穴經(jīng)驗(yàn)等，根據(jù)學(xué)生“想聽什么”，制定側(cè)重點(diǎn)不同的教學(xué)內(nèi)容。

2.2 結(jié)合師生實(shí)際情況——因人治宜

2.2.1 把握學(xué)緣結(jié)構(gòu)，做好學(xué)情分析 和國(guó)內(nèi)教學(xué)一樣，對(duì)外教學(xué)之前了解學(xué)緣結(jié)構(gòu)、進(jìn)行學(xué)情分析是不可缺少的環(huán)節(jié)。參考上文中的文化教育背景，即使是日本這樣受中醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)的國(guó)家，由于醫(yī)學(xué)教育體系不同，接受中醫(yī)學(xué)教育的人群學(xué)緣結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)比國(guó)內(nèi)復(fù)雜得多。

筆者承擔(dān)授課任務(wù)的神戶東洋醫(yī)療學(xué)院，是一所具有20年歷史的針灸師?？茖W(xué)校。不同于一般的醫(yī)學(xué)院校，針灸學(xué)校的絕大部分學(xué)生都是正在工作的社會(huì)人，學(xué)習(xí)背景和學(xué)習(xí)能力也參差不齊，而且根據(jù)針灸師國(guó)家考試大綱，與《傷寒論》相關(guān)的“六病位”（中醫(yī)的“六經(jīng)辨證”）內(nèi)容必考，但在中醫(yī)診斷學(xué)授課計(jì)劃中，該部分內(nèi)容僅占2學(xué)時(shí)。此外，結(jié)合日本的國(guó)民性格，他們更喜歡將復(fù)雜的知識(shí)用簡(jiǎn)潔明了的圖畫形象地展示出來(lái)，這樣要比單純文字或數(shù)據(jù)式的表述更加易于理解和掌握。因此，為了在2學(xué)時(shí)內(nèi)讓學(xué)生理解“六病位”，筆者將《傷寒論》中的內(nèi)容通過(guò)“人體感受邪氣后，正氣抗邪能力的變化”作為線索，配合圖畫進(jìn)行講解，對(duì)六經(jīng)辨證做了串講，教學(xué)的目的是能夠讓學(xué)生對(duì)太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病形成感性的認(rèn)識(shí)，掌握各個(gè)病的提綱證和代表性方證。

同時(shí)，作為繼續(xù)教育的一環(huán)，神戶東洋醫(yī)療學(xué)院設(shè)立了中醫(yī)研究會(huì)，組織教師、神戶及大阪的針灸師定期開展中醫(yī)學(xué)習(xí)研討活動(dòng)。筆者在該研究會(huì)以系列講座的形式講解了《傷寒論》的六經(jīng)辨證。研究會(huì)的聽眾都是日常從事針灸臨床工作，或者進(jìn)行針灸及中醫(yī)教學(xué)工作的教師，他們具有一定的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，聽課學(xué)習(xí)也抱有很強(qiáng)的目的性，希望能對(duì)自己的臨床診療有所幫助。因此講授以臨床實(shí)用性為原則，內(nèi)容上弱化條文講解，注重辨證思路的介紹，加入了針灸處方的運(yùn)用以及《傷寒論》中的藥食同源及對(duì)生活調(diào)攝的重視。

2.2.2 教師發(fā)揮所長(zhǎng) 對(duì)于教師而言，《傷寒論》對(duì)外教學(xué)中最大的難點(diǎn)在于如何運(yùn)用目的國(guó)語(yǔ)言向?qū)W生準(zhǔn)確地傳達(dá)出書中的主旨。國(guó)內(nèi)外派的教師往往受到語(yǔ)言限制，進(jìn)行理論講解時(shí)的語(yǔ)言不夠地道，影響學(xué)生的理解，而當(dāng)?shù)氐慕處熯\(yùn)用母語(yǔ)教學(xué)，講解能夠通俗易懂，但是由于對(duì)理論的掌握存在不足，同樣影響學(xué)生的理解。面對(duì)這樣的情況，中外教師進(jìn)行集體備課是一個(gè)行之有效的解決方法。承擔(dān)中醫(yī)教育的當(dāng)?shù)亟處熗邆淠軌颡?dú)立閱讀中文教材的語(yǔ)言能力，因此通過(guò)集體備課，既能發(fā)揮中國(guó)教師的知識(shí)儲(chǔ)備之長(zhǎng)，完善當(dāng)?shù)亟處煂?duì)《傷寒論》原文的理解，也能發(fā)揮當(dāng)?shù)亟處煹恼Z(yǔ)言優(yōu)勢(shì)及思維特點(diǎn)，協(xié)助中國(guó)教師完善授課資料的制作。

2.3 結(jié)合時(shí)事，從需求出發(fā)———因時(shí)治宜

在新冠肺炎疫情的阻擊戰(zhàn)中，中醫(yī)藥參與了疫病防治的全過(guò)程，發(fā)揮了重要作用。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第三版開始推薦中醫(yī)治療方案。2020年3月27日，在全球疫情會(huì)診室舉行的第3場(chǎng)中醫(yī)專場(chǎng)中，中方專家向外方推薦中醫(yī)中藥在抗擊新冠肺炎中篩選出的具有療效的“三藥三方”，即金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、血必凈注射液及清肺排毒湯、化濕敗毒方、宣肺敗毒方。兩個(gè)中成藥及3個(gè)中藥處方中，基本的組方均來(lái)自《傷寒雜病論》。

在中國(guó)境內(nèi)疫情得到控制的時(shí)候，世界疫情的形式日漸嚴(yán)峻，筆者當(dāng)時(shí)所在的兵庫(kù)縣先后兩次被納入國(guó)家緊急事態(tài)宣言區(qū)域。國(guó)情不同，抗疫策略差別很大，日本不可能像我國(guó)一樣中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)性地進(jìn)行全程干預(yù)，但是日本的藥劑師、針灸師等非常希望學(xué)習(xí)中國(guó)的中醫(yī)防治方案。因此在《傷寒論》的備課過(guò)程中，筆者將中醫(yī)防治方案的介紹融入其中，不僅介紹“三藥三方”，還通過(guò)查閱資料給出了漢方顆粒劑的代用推薦。在實(shí)際課堂教學(xué)時(shí)，無(wú)論是針灸學(xué)校的學(xué)生還是出席中醫(yī)研究會(huì)的教師，通過(guò)翻譯成日文的中醫(yī)防治方案，他們都對(duì)《傷寒論》中的辨證論治思路產(chǎn)生了濃厚的興趣。

3 “三因制宜”思想指導(dǎo)中醫(yī)學(xué)對(duì)外教學(xué)的可推廣性

結(jié)合上文中筆者在日本進(jìn)行《傷寒論》教學(xué)的經(jīng)歷，“三因制宜”思想可以說(shuō)在中醫(yī)學(xué)其他課程的對(duì)外教學(xué)中亦具有指導(dǎo)意義。關(guān)于國(guó)外的中醫(yī)學(xué)教育，近年來(lái)隨著中醫(yī)藥文化對(duì)外傳播的廣泛開展，很多學(xué)者也對(duì)目前存在的問(wèn)題進(jìn)行了反思。海外的中醫(yī)藥教學(xué)，更重視草藥的使用與針灸、氣功等技術(shù)性的運(yùn)用，這些內(nèi)容可以很快被學(xué)生接受，但是對(duì)理論的傳播還不夠[6]。究其原因，將理論性的內(nèi)容準(zhǔn)確地傳授給異域文化背景的人們，首先需要克服語(yǔ)言的限制，其次是伴隨理論帶來(lái)的文化沖擊以及認(rèn)知思維體系的差異。即便是文化背景高度近似的日本，中醫(yī)藥理論的傳播不足依然存在，例如六經(jīng)辨證的理論性內(nèi)容，在相對(duì)重視方證的日本，人們只知道《傷寒論》中的部分方劑可以用來(lái)治療什么病，但是不理解方證背后的病機(jī)特點(diǎn)，理論知識(shí)不足終將限制臨床運(yùn)用的思路。而發(fā)揮“三因制宜”的思想，有助于促進(jìn)中醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的有效傳播。從筆者有限的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中可以看到，因地、因人、因時(shí)地調(diào)整教學(xué)策略，在中醫(yī)學(xué)的對(duì)外教學(xué)中值得推廣。

4 思考與展望

新冠肺炎疫情阻隔了世界各國(guó)在地理空間層面的接觸，但是也促進(jìn)了國(guó)際間的線上交流，因此，聯(lián)合各國(guó)利用各地資源，采用中國(guó)線上理論傳授+海外線下技能實(shí)踐的方式繼續(xù)中醫(yī)類課程的對(duì)外教學(xué)，也是“因人、因地、因時(shí)制宜”的體現(xiàn)。此外，發(fā)揮好“三因制宜”的思想，還需要復(fù)合型人才以及世界中醫(yī)藥教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化教材等師資與教學(xué)資源的保障。繼承發(fā)揚(yáng)，守正創(chuàng)新，寶貴的中醫(yī)藥文化值得中醫(yī)人向世界彰顯其魅力，如何發(fā)掘中醫(yī)藥文化中更多的內(nèi)容，也是中醫(yī)人需要探索的方向。