畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)在認(rèn)知功能障礙患者中的臨床觀察效果

郭 瑩，熊 京，王政科，倪 花

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318； 2.上海禾濱康復(fù)醫(yī)院，上海 201702；3.上海德濟(jì)醫(yī)院，上海 200331； 4.上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200232)

心理測(cè)驗(yàn)是當(dāng)代心理學(xué)各個(gè)領(lǐng)域?qū)嶋H應(yīng)用的重要手段，測(cè)量工具的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性直接影響測(cè)量的成敗。

畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(Clock Drawing Test, CDT)源于20 世紀(jì)50 年代，這種測(cè)驗(yàn)方法簡(jiǎn)便、快捷、實(shí)用性強(qiáng)，受文化背景、教育程度影響小。有研究表明，CDT能較好地評(píng)估患者認(rèn)知功能的一般狀況。CDT檢查的認(rèn)知功能較全面，不僅可檢查視空間功能，還包括聽(tīng)理解能力、計(jì)劃性、視覺(jué)記憶和圖形重建能力、動(dòng)作的計(jì)劃性和執(zhí)行功能、數(shù)字知識(shí)、抽象思維、抗干擾能力、注意力的集中與持久及對(duì)挫折的耐受能力[1]。

認(rèn)知功能是人類在覺(jué)醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識(shí)的精神活動(dòng)，包括從簡(jiǎn)單的對(duì)自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、計(jì)算、時(shí)空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行力、語(yǔ)言理解和表達(dá)及應(yīng)用等方面。認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment, CI)泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆[2]。認(rèn)知功能障礙患者是一組異質(zhì)性群體。

本研究通過(guò)CDT對(duì)上海某二級(jí)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院232例患者進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試和臨床調(diào)查，對(duì)測(cè)試得分及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，系統(tǒng)評(píng)估CDT在認(rèn)知功能障礙患者中的臨床觀察效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

對(duì)上海某精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院248例住院患者開(kāi)展CDT。收集參與測(cè)驗(yàn)患者的臨床信息并進(jìn)行核對(duì)后，對(duì)信息完整的232例患者進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)分析。對(duì)象資料包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、診斷、病程、用藥情況和軀體疾病等。其中，使用酒精引起的精神和行為障礙患者3例，精神分裂癥患者219例，躁狂患者6例，人格障礙患者1例，輕度精神發(fā)育遲滯3例。

1.2 測(cè)試方法

CDT的計(jì)分方法有許多種，包括3分、4分、5分、7分法、10分和30分評(píng)定法等。此次測(cè)量采用國(guó)際普遍使用的4分評(píng)分法(0-4Point method)，該評(píng)定法簡(jiǎn)單、敏感、易行。得分標(biāo)準(zhǔn)：畫(huà)出閉鎖的圓(表盤(pán))，1分；將數(shù)字安置在表盤(pán)上的正確位置，1分；表盤(pán)上12個(gè)數(shù)字正確，1分；將指針安置在正確的位置，1分。4分表明認(rèn)知水平正常，0～3分則表明認(rèn)知功能存在異常[3]。將得分4分的對(duì)象和0～3分的對(duì)象進(jìn)行分組，分別為A組(認(rèn)知水平正常組)和B組(認(rèn)知功能異常組)，進(jìn)行分組研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，并采用Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)(多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn))和Mann- Whitney U檢驗(yàn)(兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn))(顯著性水平α=0.05)，計(jì)算性別、婚姻狀況、學(xué)歷、就業(yè)情況、疾病診斷、用藥情況和伴隨有軀體疾病的P值(非正態(tài)分布)；采用多重比較對(duì)不同年齡段患者的得分進(jìn)行檢驗(yàn)；采用皮爾遜(Pearson)相關(guān)計(jì)算學(xué)歷、病程(等級(jí)變量)的P值，其值介于-1與1之間，小于0為負(fù)相關(guān)，大于0為正相關(guān)，0為無(wú)相關(guān)性；利用ROC曲線以疾病診斷為檢驗(yàn)變量計(jì)算獲得AUC數(shù)值及CDT中得分為0～4分的AUC數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組的一般資料

按CDT得分進(jìn)行分組后，A組為108人，占46.55%；B組為124人，占53.45%。兩組患者的性別組成：A組中男性78例、女性30例；B組中男性89例、女性35例。對(duì)婚姻狀況按照已婚、未婚、喪偶、離異進(jìn)行分類，其中65.5%的患者為未婚。對(duì)學(xué)歷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，89.7%患者為初中和高中(及中專)學(xué)歷。對(duì)應(yīng)退休和無(wú)業(yè)人員進(jìn)行就業(yè)情況分類，80.6%的患者為在職職工(意為有歸屬單位)。對(duì)疾病診斷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，94.4%的患者是精神分裂癥患者。

2.2 各變量與認(rèn)知功能水平之間的關(guān)系

患者的認(rèn)知功能水平通過(guò)CDT獲得相關(guān)得分。

2.2.1P值

使用Mann- Whitney U檢驗(yàn)計(jì)算，得到性別的P值為0.867。

使用Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)，分別計(jì)算出相關(guān)變量的P值，其中婚姻狀況的P值為0.990、就業(yè)情況的P值為0.016(P<0.05)、疾病診斷的P值為0.669、用藥情況的P值為0.131、伴隨軀體疾病的P值為0.259。

使用皮爾遜相關(guān)計(jì)算年齡、學(xué)歷和病程(等級(jí)變量)的P值分別為0.048(P<0.05)、0.279和0.281，表明患者的性別、婚姻狀況、疾病診斷、伴隨軀體疾病、用藥、病程和學(xué)歷，雖由皮爾遜相關(guān)檢驗(yàn)得出與CDT的結(jié)果有相關(guān)性，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義并沒(méi)有顯著差異；而年齡、就業(yè)情況與CDT在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著性差異。

對(duì)等級(jí)變量年齡、病程與CDT得分之間做回歸分析，以散點(diǎn)圖形式來(lái)表示變量之間的關(guān)系，見(jiàn)圖1。

圖1 年齡、病程與CDT得分的散點(diǎn)圖Fig.1 Scatter diagram of age, course of disease and CDT score

2.2.2 皮爾遜(Pearson)相關(guān)系數(shù)

將232例患者臨床資料中的等級(jí)變量(年齡、學(xué)歷和病程)與CDT的總得分進(jìn)行皮爾遜相關(guān)檢驗(yàn)，得到年齡、病程、學(xué)歷的皮爾遜系數(shù)分別為-0.130、-0.071和0.071，且P值分別為0.048、0.281、0.279。因此，本研究認(rèn)為年齡、病程與認(rèn)知功能水平之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，其中年齡呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，即年齡越大、病程越長(zhǎng)，認(rèn)知功能水平越差；學(xué)歷與認(rèn)知功能水平之間呈現(xiàn)極弱正相關(guān)，與之前的假設(shè)以及日常的臨床和生活經(jīng)驗(yàn)是一致的。學(xué)歷和病程的P值均>0.05，故學(xué)歷、病程與認(rèn)知功能水平之間無(wú)顯著相關(guān)性，見(jiàn)表1。

表1 各變量與認(rèn)知功能水平之間的皮爾遜(Pearson)系數(shù)Tab.1 Pearson coefficients of various variables and cognitive function level

2.3 患者以不同的疾病診斷為檢驗(yàn)變量的ROC曲線及其AUC值

2.3.1 對(duì)認(rèn)知功能正常、異常情況進(jìn)行ROC曲線分析

對(duì)232例患者以CDT得分進(jìn)行分組，按A組4分，B組0～3分進(jìn)行分組。

分析A組的ROC曲線，獲得其AUC值為0.489。見(jiàn)圖2。

圖2 A組的ROC曲線Fig.2 ROC curve of A group

2.3.2 對(duì)B組進(jìn)行ROC曲線分析

對(duì)CDT得分0～3分的情況做ROC曲線分析后獲得，0分組得出ROC曲線以及AUC值為0.559；1分組得出ROC曲線以及AUC值為0.483；2分組得出ROC曲線以及AUC值為0.511；3分組得出ROC曲線以及AUC值為0.507。

對(duì)比這一系列的AUC值可知，作為測(cè)驗(yàn)本身，CDT在鑒別患者是否有認(rèn)知功能障礙時(shí)，該測(cè)驗(yàn)的診斷價(jià)值并不高。

3 討論

3.1 無(wú)顯著差異的幾種比較

對(duì)患者的學(xué)歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷高低與CDT得分無(wú)顯著差異(P>0.05)，皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.071，在排除其他變量的情況下相關(guān)系數(shù)為0.041，屬于偏小型正相關(guān)。但由于相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值很小，且在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異不顯著，因此認(rèn)為學(xué)歷對(duì)CDT的結(jié)果基本無(wú)影響，這與CDT本身受到測(cè)驗(yàn)對(duì)象的文化程度、受教育程度影響很小的結(jié)論是一致的。

對(duì)167例男性患者、65例女性患者進(jìn)行Mann- Whitney U檢驗(yàn)計(jì)算，得到性別的P值為0.867(P>0.05)，可知性別對(duì)CDT的檢驗(yàn)計(jì)算結(jié)果無(wú)顯著差異。

對(duì)患者的婚姻狀況(已婚、未婚、離異和喪偶)使用Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況的P值為0.990(P>0.05)，亦無(wú)顯著差異。

研究對(duì)象伴隨軀體疾病如糖尿病、高血壓、冠心病或幾種疾病的并發(fā)癥等，對(duì)患者的軀體疾病使用Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，軀體疾病的P值為0.259(P>0.05)，得分無(wú)顯著差異。

患者所用精神類藥物不同，如氯氮平、利培酮、奧氮平、奮乃靜等藥物或合并使用，對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，患者用藥情況不同與CDT總分之間的P值為0.131(P>0.05)，即使使用不同藥物后，這一變量也不存在顯著差異。

對(duì)患者的病程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，皮爾遜相關(guān)系數(shù)為-0.071，成極弱負(fù)相關(guān)。P值為0.281(P>0.05)，病程長(zhǎng)短與CDT得分無(wú)顯著性差異。

從此次調(diào)查對(duì)象來(lái)看，不同精神疾病與CDT得分也無(wú)顯著差異，結(jié)果多與測(cè)驗(yàn)對(duì)象有關(guān)，因?yàn)榇舜螠y(cè)驗(yàn)對(duì)象中有94.4%的人是精神分裂癥患者。

3.2 有顯著差異的幾種比較

3.2.1 年齡

患者年齡在21～78歲，以10歲為一年齡段進(jìn)行劃分。對(duì)患者的年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)：A組的平均得分為(57.50±11.17)分；B組的平均得分為(60.19±8.52)分。

年齡大小與CDT總得分之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為-0.130，且P值為0.048(P<0.05)，存在顯著差異。在排除其他變量的情況下，相關(guān)系數(shù)為-0.043，屬于偏小型負(fù)相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡對(duì)CDT的結(jié)果存在顯著差異性和相關(guān)性，可見(jiàn)年齡越大，CDT的得分越低，認(rèn)知功能水平越差[4]。

3.2.2 就業(yè)情況

將患者的就業(yè)情況分為退休、無(wú)業(yè)和在職三種情況，其中退休187人，占80.6%；無(wú)業(yè)35人，占15.1%；就業(yè)10人，占4.3%。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，就業(yè)狀況的不同與CDT得分有顯著差異，P值為0.016(P<0.05)，因此就業(yè)狀況對(duì)CDT的結(jié)果差異顯著。

3.3 精神分裂癥患者的認(rèn)知功能水平

在本次調(diào)研中，精神分裂癥患者有219例， CDT得分為0分的有6例、得1分的28例、得2分的38例、得3分的45例、得4分的102例。得4分的患者占46.6%，4分以下的患者占53.4%，說(shuō)明有53.4%的精神分裂癥患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。

精神分裂癥患者的臨床癥狀主要有三大癥候群，除了陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀外, 還存在另一核心癥狀即認(rèn)知障礙。孫爭(zhēng)宇等[5]研究認(rèn)為，近70%～80%的精神分裂癥患者存在1～2個(gè)認(rèn)知方面的缺陷，而幾乎所有患者在疾病早期的認(rèn)知測(cè)試中都表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知能力下降。

此次調(diào)研鑒別出53.4%的精神分裂癥患者存在認(rèn)知功能障礙，該比例低于郭起浩的研究結(jié)果[6]，但與之后ROC曲線和AUC值的結(jié)論是一致的，即CDT雖然在臨床上易于操作且使用廣泛，但該測(cè)驗(yàn)本身在對(duì)于鑒別患者認(rèn)知功能障礙時(shí)的診斷價(jià)值并不高。

3.4 對(duì)兩組患者的ROC曲線和AUC值分析

對(duì)232例患者以CDT得分進(jìn)行分組，按A組4分，B組0～3分進(jìn)行分組。

A組的ROC曲線，獲得其AUC值為0.489。對(duì)0分、1分、2分和3分的患者進(jìn)行分析時(shí)，得出的AUC值分別是0.559、0.483、0.511、0.507。其中，0分的AUC值最大，雖然1分的AUC值最小，但總體呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。

對(duì)比各組的AUC值可知，CDT在鑒別患者是否有認(rèn)知功能障礙時(shí)，該測(cè)驗(yàn)診斷的價(jià)值并不高。

4 結(jié)論

通過(guò)此次調(diào)查研究，以下變量對(duì)CDT的結(jié)果無(wú)顯著影響，包括調(diào)查對(duì)象的學(xué)歷情況、性別差異、婚姻狀況均不存在顯著差異；在軀體疾病如糖尿病、高血壓等癥狀上不存在顯著差異；不同藥物的使用與CDT結(jié)果不存在顯著差異；232例患者出于不同的疾病診斷也對(duì)于CDT結(jié)果不存在顯著差異；病程的長(zhǎng)短也不存在顯著差異。

年齡和就業(yè)狀況對(duì)患者的認(rèn)知功能水平有顯著影響。由于此次調(diào)研對(duì)象年齡都在20歲以上，年齡越大，患者的認(rèn)知功能水平就會(huì)越差。對(duì)于調(diào)研對(duì)象來(lái)說(shuō)，就業(yè)狀況也是一個(gè)重要的影響因素。在本次調(diào)研中，就業(yè)狀況對(duì)患者的認(rèn)知功能水平存在顯著影響。

本次實(shí)驗(yàn)有53.4%的精神分裂癥患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，但測(cè)驗(yàn)結(jié)果低于前人的研究報(bào)告[7]。

在ROC曲線的分析中，AUC值雖有效但略小，可以得知CDT雖可有效測(cè)試出調(diào)查對(duì)象是否存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，但該測(cè)驗(yàn)本身在鑒別患者有無(wú)認(rèn)知功能障礙時(shí)的診斷價(jià)值并不高。在臨床上應(yīng)與其他認(rèn)知功能測(cè)試組合使用，來(lái)增加檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。如需更準(zhǔn)確和精確的測(cè)驗(yàn)結(jié)果，建議使用其他診斷價(jià)值更高的測(cè)試[8]。

本次調(diào)查對(duì)象均為上海某精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的精神疾病患者。施測(cè)中，患者們?cè)谝?guī)定的時(shí)間內(nèi)完成CDT(期間嚴(yán)格遵循CDT的規(guī)則)。此次調(diào)查有一定的嘗試性和探索性，雖有些調(diào)查內(nèi)容因數(shù)據(jù)資料限制無(wú)法得出結(jié)論，但最終還是獲得了一些有效且有價(jià)值的結(jié)果。