基于循證醫(yī)學(xué)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”管理辦法》的構(gòu)建

左 瑋，劉容吉，牛子冉，都麗萍，常 青，彭 華，潘 慧，張 波

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1藥劑科 2疑難重癥及罕見病國家重點實驗室 3醫(yī)務(wù)處，北京100730

超藥品說明書用藥，又稱藥品未注冊用法、藥品說明書之外用法，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品拓展性臨床應(yīng)用等。目前業(yè)界公認(rèn)的定義是藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量等不在國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的說明書用法之內(nèi)[1]。由于新藥的研發(fā)進(jìn)程緩慢，臨床試驗耗時長，許多藥品說明書的更新滯后于臨床實踐，因此藥品說明書不能完全代表該藥品目前的最新治療信息，使其對臨床藥物治療的指導(dǎo)作用受到影響。

2021年8月20日，第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三十次會議表決通過《中華人民共和國醫(yī)師法》[2](下文簡稱“新版醫(yī)師法”)，首次將超藥品說明書用法寫入法條。其中明確規(guī)定在尚無有效或更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。一方面，超藥品說明書用法基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，區(qū)別于不合理用藥、違法用藥或試驗性用藥，因此具有一定的臨床價值；另一方面，部分藥品的超說明書使用未經(jīng)嚴(yán)格的臨床試驗驗證，顯著增加了臨床診療風(fēng)險，由此引發(fā)藥品安全性、有效性、醫(yī)療責(zé)任和倫理學(xué)等一系列問題[3]。因此，規(guī)范藥品超說明書使用具有重要意義。

為配合新版醫(yī)師法關(guān)于超藥品說明書用法的相關(guān)規(guī)定，北京協(xié)和醫(yī)院遂成立“超藥品說明書用法”管理辦法制訂工作組，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，組織院內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域多學(xué)科專家制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”管理辦法》，以期提高本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員對超藥品說明書用法的認(rèn)識，建立覆蓋全流程、可操作性強(qiáng)的超說明書用藥管理規(guī)范化流程，并促進(jìn)其合理使用。現(xiàn)將本管理辦法的制訂過程及相關(guān)內(nèi)容介紹如下，以期為新版醫(yī)師法實施后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用法管理提供參考。

1 “超藥品說明書用法”管理辦法的構(gòu)建

1.1 制訂工作組的組建

2021年1月，北京協(xié)和醫(yī)院成立“超藥品說明書用法”管理辦法制訂工作組，由藥劑科、醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院醫(yī)療委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(下文簡稱“藥事管理委員會”)、醫(yī)療倫理委員會及相關(guān)臨床科室共同組成。所有成員均不存在與本管理辦法相關(guān)的利益沖突。

1.2 證據(jù)的檢索與遴選

藥劑科成立“超藥品說明書用法”管理辦法制訂證據(jù)工作組，由8名中級及以上職稱，具有研究生學(xué)歷的藥師構(gòu)成。工作組主要負(fù)責(zé)證據(jù)的檢索和篩選。首先由經(jīng)過培訓(xùn)的2名工作人員分別以“超說明書用藥”“藥品未注冊用法”“藥品說明書外用法”“藥品拓展性臨床應(yīng)用”“off-label”“unlicensed medicine”和“unlabeled us”等為檢索詞，檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021年2月23日；同時，補(bǔ)充檢索醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織等相關(guān)平臺和官方網(wǎng)站，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。隨后由4人分為兩組，以雙人獨(dú)立的方式分別對文獻(xiàn)題目、摘要和全文進(jìn)行篩選，排除臨床研究、病例報道、動物研究等與研究目的不相關(guān)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步獲得與醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說明書用藥管理流程及各利益方責(zé)任和義務(wù)相關(guān)的文獻(xiàn)，并由第三人對結(jié)果進(jìn)行核對。最后由2人參考循證管理指南評價工具(evidence-based management，EBMgt)以及牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM)證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.3 管理辦法的確定與發(fā)布

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我院前期工作經(jīng)驗，由藥劑科初擬“超藥品說明書用法”管理辦法草案。在醫(yī)務(wù)處的部署下，組織醫(yī)院行政管理部門、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、臨床科室等相關(guān)專家對草案進(jìn)行多次討論和反復(fù)修訂，并進(jìn)行兩輪三大委員會函審，最終修訂稿提交院長辦公會審議通過，并由醫(yī)務(wù)處發(fā)布，在全院范圍內(nèi)實施。

2 “超藥品說明書用法”管理辦法內(nèi)容

2.1 總則

2.1.1 法律依據(jù)

2022年3月1日，新版醫(yī)師法正式實施，其中第二十九條明確規(guī)定：在尚無有效或更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實施治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。

2.1.2 “超藥品說明書用法”定義

本辦法所指“超藥品說明書用法”是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量等不在國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說明書之內(nèi)的用法。其具體含義包括適應(yīng)證、給藥劑量、使用人群、給藥途徑，甚至特殊情況下的禁忌證等與藥品說明書的規(guī)定用法不同。需特別強(qiáng)調(diào)的是，“超藥品說明書用法”目前均不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，臨床醫(yī)師需告知患者自行承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

2.1.3 組織管理

醫(yī)院成立“超藥品說明書用法”專項工作組，主管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)處處長、藥劑科主任擔(dān)任副組長，成員由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、門診部、護(hù)理部、信息中心、醫(yī)療保險管理處、西單院區(qū)事務(wù)管理處及相關(guān)臨床科室專家組成。同時，從醫(yī)院醫(yī)療委員會、藥事管理委員會、醫(yī)療倫理委員會中各抽取至少 7 名委員組成“超藥品說明書用法”審評機(jī)構(gòu)。

2.1.4 審評機(jī)構(gòu)

醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會負(fù)責(zé)審議臨床科室提交的“超藥品說明書用法”，超過 2/3(不包括 2/3)的專家同意則視為審批通過。

2.1.5 分級管理

基于GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluations)分級等[4- 5]國際權(quán)威證據(jù)質(zhì)量評價和推薦體系評價超藥品說明書用法有效性的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥物和疾病本身的特性等因素，對“超藥品說明書用法”實行分級管理，由申報科室根據(jù)臨床實際應(yīng)用情況、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度和醫(yī)療風(fēng)險，對擬備案的“超藥品說明書用法”分為A、B、C三級進(jìn)行申報：

(1)A級為臨床需求較廣、證據(jù)級別高的用法，經(jīng)醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審議批準(zhǔn)后，形成我院用藥專家共識，可全院范圍內(nèi)適用。

(2)B級為?？菩枨筝^廣、證據(jù)級別較高的用法，限申請科室主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師申請，經(jīng)醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審議批準(zhǔn)后，申請科室可按批準(zhǔn)方案使用，限申請科室住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師開具處方。其他相關(guān)科室如需使用，應(yīng)單獨(dú)申請備案。

(3)C級為?？菩枨筝^廣，證據(jù)級別較低的用法，限申請科室副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師申請，經(jīng)醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審議批準(zhǔn)后，申請科室可按批準(zhǔn)方案使用，限申請科室指定醫(yī)師(具體人員由申請科室指定)開具處方。其他相關(guān)科室如需使用，應(yīng)單獨(dú)申請備案。必要時請律師見證，防控糾紛風(fēng)險。

注釋：證據(jù)級別高的超藥品說明書用法是指已被國外(美國、歐盟等)藥品說明書批準(zhǔn)的用法；證據(jù)級別較高的超藥品說明書用法是指國際/國內(nèi)權(quán)威學(xué)會指南、系統(tǒng)評價和Meta分析、隨機(jī)對照試驗、隊列研究等推薦的用法；證據(jù)級別較低的超藥品說明書用法是指專家共識、病例對照、病例報告、病例系列等推薦的用法。

2.1.6 定期更新

經(jīng)醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審批通過的“超藥品說明書用法”目錄，分為A、B、C三個等級，醫(yī)務(wù)處和藥劑科分別進(jìn)行備案，藥劑科負(fù)責(zé)向全院公示A級、B級、C級“超藥品說明書用法”目錄，根據(jù)最新政策法規(guī)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及藥品安全性信息等，每年更新一次。目錄更新期間，若需使用未經(jīng)審批的超藥品說明書用法，臨床科室需及時發(fā)起備案申請流程。

2.1.7 退出機(jī)制

即“超藥品說明書用法”的退出機(jī)制。若某超藥品說明書用法已獲批進(jìn)入我國法定說明書，臨床科室應(yīng)及時發(fā)起退出申請；若某用法已被最新循證證據(jù)證實無效或弊大于利，臨床科室應(yīng)及時發(fā)起退出申請；若某用法在臨床使用期間監(jiān)測到發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床科室應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)處和藥劑科，并發(fā)起退出申請。符合上述三種退出機(jī)制的用法，經(jīng)審批專家評估，超過 2/3(不包括 2/3)的專家表示同意，即可退出“超藥品說明書用法”目錄。

2.2 適用條件

“超藥品說明書用法”應(yīng)滿足以下條件，方可實施：(1)因患者治療需要，在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品；(2)用藥目的不是試驗研究，權(quán)衡利弊保障患者利益最大化；(3)有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)，如有充分的文獻(xiàn)報道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、多年臨床實踐證明及申請擴(kuò)大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等；(4)經(jīng)醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審議；(5)保護(hù)患者的知情權(quán)并尊重其自主決定權(quán)，簽署“超藥品說明書用法”知情同意書；(6)定期監(jiān)測評估患者狀況，對超藥品說明書用法的不良反應(yīng)有風(fēng)險防控及應(yīng)急預(yù)案。

2.3 申請與審批流程

2.3.1 申請

由各臨床科室科主任負(fù)責(zé)組織科室核心組對本科室范圍內(nèi)的“超藥品說明書用法”進(jìn)行全面收集、整理和評價，填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”申報表》，注明申請級別(A級、B級、C級)，由科室核心組討論、科室主任簽字后將申請材料通過醫(yī)院OA系統(tǒng)上報醫(yī)務(wù)處和藥劑科。具體申請材料包括：(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”申報表》掃描件；(2)“超藥品說明書用法”依據(jù)材料(最新、最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù))：如國外藥品說明書已批準(zhǔn)而國內(nèi)藥品說明書尚未批準(zhǔn)的用法需提供國外藥品說明書、國際學(xué)會/機(jī)構(gòu)指南、國內(nèi)學(xué)會/機(jī)構(gòu)指南、系統(tǒng)評價或Meta分析、隨機(jī)對照試驗、隊列研究、專家共識、病例對照、病例系列、病例報告；(3)“超藥品說明書用法”用藥方案；(4)患者知情同意書模板；(5)不良反應(yīng)風(fēng)險防控及應(yīng)急預(yù)案。

2.3.2 審批流程

由藥劑科負(fù)責(zé)收集、整理臨床科室提交的申請材料，由醫(yī)務(wù)處提請醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會進(jìn)行聯(lián)合審議；對于審議通過的“超藥品說明書用法”，將分為A、B、C三級進(jìn)行管理。

原則上，臨床科室應(yīng)設(shè)專人定期梳理和上報本科室的超藥品說明書用法，申請信息發(fā)生變更應(yīng)及時申報更新，并通報藥劑科和醫(yī)務(wù)處。原則上，醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審議未通過的用法，臨床醫(yī)師不得超說明書用藥。危重、搶救等緊急特殊情況除外，事后臨床科室應(yīng)及時向藥劑科和醫(yī)務(wù)處進(jìn)行報備和申請，待醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會聯(lián)合審議后，明確管理級別。審批未通過的用法，原則上不得使用，若違反規(guī)定使用，將由醫(yī)師個人承擔(dān)可能出現(xiàn)的所有后果。

2.3.3 備案機(jī)構(gòu)

“超藥品說明書用法”經(jīng)聯(lián)合審議通過后，其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”申報表》原件及依據(jù)材料將統(tǒng)一在藥劑科進(jìn)行備案，藥劑科設(shè)置專人負(fù)責(zé)此項工作。

2.3.4 信息系統(tǒng)設(shè)置

藥劑科負(fù)責(zé)整理經(jīng)聯(lián)合審議通過的“超藥品說明書用法”重要信息，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)后，由醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)提示，并進(jìn)行定期更新。

2.3.5 定期評估，防控風(fēng)險

臨床科室核心組負(fù)責(zé)對本科室“超藥品說明書用法”的使用情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，對超常使用情況及時干預(yù)管控，充分發(fā)揮臨床科室的主體責(zé)任。“超藥品說明書用法”專項工作組定期對超藥品說明書用藥開展質(zhì)控和評價工作，對違規(guī)使用情況進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行院內(nèi)公示。

2.3.6 保障患者權(quán)益

超藥品說明書用法必須以保護(hù)患者的知情同意權(quán)、尊重患者的自主決定權(quán)為基礎(chǔ)。所有“超藥品說明書用法”均應(yīng)向患者或家屬、監(jiān)護(hù)人明確告知用藥原因、治療方案、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險、費(fèi)用支付情況(“超藥品說明書用法”不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi))，必須征得患者或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。對于某些高風(fēng)險藥物，申請科室應(yīng)制訂風(fēng)險防控及應(yīng)急預(yù)案，必要時應(yīng)請律師見證。具體申請與審批流程詳見圖1。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”申請與審批流程圖

2.4 主要部門管理職責(zé)

2.4.1 醫(yī)務(wù)處職責(zé)

(1)制訂、修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”管理辦法》；(2)成立更新“超藥品說明書用法”專項工作組；(3)組織醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會召開“超藥品說明書用法”專家評審會；(4)組織“超藥品說明書用法”臨床用藥情況的質(zhì)控、評價和臨床反饋。

2.4.2 藥劑科職責(zé)

(1)參與起草《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”管理辦法》初稿；(2)負(fù)責(zé)收集、整理和初審臨床科室上報的“超藥品說明書用法”申請材料；(3)為評審會提供擬備案的“超藥品說明書用法”目錄及相關(guān)材料；(4)整理、公示審議通過的“超藥品說明書用法”目錄；(5)牽頭“超藥品說明書用法”處方點評工作。

2.4.3 信息中心職責(zé)

負(fù)責(zé)“超藥品說明書用法”提示系統(tǒng)的開發(fā)和技術(shù)運(yùn)維。

2.4.4 臨床科室職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)對本科室范圍內(nèi)的“超藥品說明書用法”進(jìn)行全面收集、材料整理和申請報備；(2)各臨床科室須設(shè)置聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室“超藥品說明書用法”的管理工作；(3)負(fù)責(zé)對本科室“超藥品說明書用法”使用情況進(jìn)行監(jiān)管；(4)負(fù)責(zé)對“超藥品說明書用法”出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行評價和上報；(5)負(fù)責(zé)對“超藥品說明書用法”備案相關(guān)信息進(jìn)行更新。

2.5 罰則

擅自使用未經(jīng)審批的“超藥品說明書用法”的個人或科室，將自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

2.6 附則

本辦法由醫(yī)務(wù)處、藥事管理委員會負(fù)責(zé)解釋，本規(guī)定自2022年3月1日起正式施行，與新版醫(yī)師法同步。

3 討論

無論是從保障患者最佳治療權(quán)益、規(guī)范臨床用藥行為，還是從規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險來看，探索超藥品說明書用法的科學(xué)管理方法均具有緊迫性和必要性。2004年，北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科團(tuán)隊曾系統(tǒng)地介紹了當(dāng)時國際上關(guān)于超藥品說明書用法領(lǐng)域的相關(guān)政策[6]。2011年，全國政協(xié)委員李大魁教授提交了《盡快制定超說明書用藥相關(guān)法規(guī)》的政協(xié)提案，呼吁我國盡快制訂超藥品說明書用法相關(guān)法規(guī)[7]。2013年，北京協(xié)和醫(yī)院、廣東省藥學(xué)會和中國藥學(xué)會出版了國內(nèi)首部《超藥品說明書用藥參考》[8]，并于2019年再版。此外，我國其他機(jī)構(gòu)和學(xué)者在過去的十幾年中也先后發(fā)表了有關(guān)超藥品說明書用法的共識性文件[9- 11]。

雖然現(xiàn)有共識和法規(guī)對于指導(dǎo)我國超藥品說明書用法管理，特別是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的確定及其在分級管理中的應(yīng)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同部門在超藥品說明書用法管理中的責(zé)任和義務(wù)等方面尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，但國內(nèi)外相關(guān)研究均推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂超藥品說明書用法管理流程和制度。如美國、西班牙和意大利的超藥品說明書用法操作流程及我國廣東省有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥學(xué)會的研究和實踐經(jīng)驗均建議藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和(或)倫理委員會負(fù)責(zé)審批超藥品說明書用法[12- 15]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立超藥品說明書用法審批體系有助于規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，保障超藥品說明書用法的合理性和安全性，減少和避免由于不當(dāng)?shù)某幤氛f明書用法引起的糾紛。英國《優(yōu)良處方和醫(yī)藥器械管理準(zhǔn)則》規(guī)定，醫(yī)生使用未注冊用藥處方時，必須掌握足夠的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明藥物的安全性和有效性，準(zhǔn)確、清晰記錄超藥品說明書用法的原因及用藥情況，如出現(xiàn)藥品不良事件應(yīng)及時向英國藥品和健康產(chǎn)品管理局報告[16]。因此，臨床科室提出超藥品說明書用法時，應(yīng)同時提供超藥品說明書用法理由、證據(jù)以及應(yīng)急預(yù)案等信息。2003年，匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)建了超藥品說明書用法的評估方法和處方申請流程[14]：藥學(xué)部門和臨床科室申請者應(yīng)共同對超藥品說明書用法現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行匯總，并對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，最終確定其推薦強(qiáng)度和效益風(fēng)險比值等。研究顯示，在醫(yī)院實行超藥品說明書用法審批程序并對審批通過的藥物形成超說明書藥物清單，可使前列地爾注射液的超劑量使用比例下降32.0%[17]。

結(jié)合國內(nèi)外研究和我院前期超藥品說明書用法相關(guān)經(jīng)驗，北京協(xié)和醫(yī)院制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超藥品說明書用法”管理辦法》。在充分尊重患者知情同意權(quán)和自主決定權(quán)的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出以下優(yōu)勢：(1)進(jìn)一步明確了超藥品說明書用法管理組織架構(gòu)，主要包括醫(yī)院管理部門、相關(guān)臨床科室、藥學(xué)部門以及醫(yī)療委員會、藥事管理委員會和醫(yī)療倫理委員會在內(nèi)的超藥品說明書用法審批機(jī)構(gòu)，規(guī)范了超藥品說明書用法申請和審批流程；(2)進(jìn)一步明確了超藥品說明書用法管理流程中相關(guān)角色的責(zé)、權(quán)、利，從申請、審批、臨床應(yīng)用、風(fēng)險防控、監(jiān)測、評估和動態(tài)調(diào)整等方面發(fā)揮各方主體責(zé)任，全流程保障超藥品說明書用法的規(guī)范性；(3)結(jié)合我國臨床醫(yī)師超負(fù)荷工作的醫(yī)療現(xiàn)狀，建立基于循證的超藥品說明書用法分級管理策略，有助于保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，同時盡可能減少臨床醫(yī)師超藥品說明書用法相關(guān)工作負(fù)擔(dān)；(4)基于循證醫(yī)學(xué)的分級管理辦法，在臨床實踐工作中具有較強(qiáng)的可操作性。

作者貢獻(xiàn)：左瑋、劉容吉、牛子冉和都麗萍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)匯總；左瑋和劉容吉負(fù)責(zé)初稿撰寫；張波指導(dǎo)研究設(shè)計；常青、彭華、潘慧和張波負(fù)責(zé)文章審閱和修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突