肌筋膜松解手法對(duì)乳腺癌患者術(shù)后Ⅲ期淋巴水腫的影響

宋 健，彭 理，鄧 明，劉淑芬，劉 穎

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2乳腺外科，北京 100730 3中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院癌癥診治質(zhì)控辦公室，北京 100124

乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高、致死率居第2位的癌癥[1]，外科手術(shù)、放化療是其最常用的治療方式[2]。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌治療過程中常見并發(fā)癥之一，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，其報(bào)道的發(fā)病率為6%～50%[3- 4]。淋巴水腫可發(fā)生于術(shù)后即刻，也可于術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)，由此導(dǎo)致的肢體腫脹、反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能誘發(fā)焦慮、抑郁等諸多心理障礙[5]。目前，BCRL保守治療的金標(biāo)準(zhǔn)是徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage，MLD)與繃帶加壓及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合的綜合消腫治療[6]，其療效已獲得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但在綜合消腫治療階段需保持每日1～2次的治療頻率，相當(dāng)數(shù)量的門診患者難以堅(jiān)持，依從性差；此外，雖然這些常規(guī)治療對(duì)淋巴水腫具有消腫作用，但對(duì)于嚴(yán)重水腫纖維化消除、肢體疼痛與功能改善的療效不理想。肌筋膜松解手法是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的治療手段，可有效減輕慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛程度，促進(jìn)肢體淋巴回流[7]。文獻(xiàn)顯示，肌筋膜松解手法對(duì)乳腺癌術(shù)后患者肢體疼痛與功能障礙均具有改善作用[8]，但其對(duì)BCRL的療效尚未見報(bào)道。本研究回顧性總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受肌筋膜松解手法治療乳腺癌患者的臨床資料，探究該方法對(duì)乳腺癌患者患肢體積、疼痛、關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

本研究為回顧性分析，研究對(duì)象為2016年1月至2021年12月至北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的BRCL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行手術(shù)治療(手術(shù)方式為乳房全切或保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃)，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌，術(shù)后均予以放化療；(2)按照國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)[9]，淋巴水腫分期為Ⅲ期；(3)基線及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診前3個(gè)月內(nèi)或就診期間接受其他方式淋巴水腫康復(fù)治療的患者。根據(jù)治療方式，將患者分為手法治療組和常規(guī)治療組。

本研究已經(jīng)通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：I- 22PJ037)，并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

康復(fù)治療于化療結(jié)束后進(jìn)行，所有治療均由同一康復(fù)治療師完成。常規(guī)治療組予以常規(guī)繃帶加壓聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療，每周2～3次，共治療25～30次，方法如下：(1)肩胛骨回旋、上抬訓(xùn)練：患者取站立位，采用低彈力繃帶由遠(yuǎn)端至近端對(duì)上肢進(jìn)行梯度加壓包扎，然后進(jìn)行肩胛骨回旋訓(xùn)練10～15次，重復(fù)3組；保持肘關(guān)節(jié)伸直，手握彈力帶在肩胛骨平面將上肢上抬至最大活動(dòng)范圍(10～15次，重復(fù)3組)，注意整個(gè)過程保持對(duì)肩胛骨具有良好的控制并避免肩胛骨代償性上移。(2)上肢抗阻訓(xùn)練：患者取站立位，屈肘90°，保持肘關(guān)節(jié)在身體側(cè)方，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋訓(xùn)練各10～15次，重復(fù)3組。(3)牽伸訓(xùn)練：主要包括背闊肌、斜方肌、肱二頭肌以及肱三頭肌的靜態(tài)牽伸，每組肌群牽伸20～30 s，重復(fù)3次。

1.2.2 手法治療

手法治療組在繃帶加壓、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前予以肌筋膜松解手法治療，每周2～3次，共治療25～30次。肌筋膜松解手法[10]如下：患者取仰臥位，沿切口方向松解胸前切口區(qū)域的皮下組織，隨后沿肌纖維走向從肌肉起點(diǎn)至止點(diǎn)分別對(duì)背闊肌、大圓肌、斜方肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、前臂伸肌、前臂屈肌等主要肌群進(jìn)行肌筋膜松解。其中對(duì)背闊肌、大圓肌以及肱三頭肌松解時(shí)采取仰臥位，余肌群松解時(shí)采取俯臥位。對(duì)于筋膜滑動(dòng)嚴(yán)重受限部位，首先在肌纖維垂直方向上松解3～5 次，然后沿肌纖維方向水平松解，每處筋膜牽拉90～120 s，直至感受到皮下組織的牽拉力解除，每個(gè)肌肉群重復(fù)3～5次。治療過程中需根據(jù)患者的疼痛程度，調(diào)整松解力度和時(shí)間，一般保持視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)在2分左右[11]。

1.2.3 居家鍛煉

治療結(jié)束后，兩組均在康復(fù)治療師指導(dǎo)下每日進(jìn)行相同強(qiáng)度的牽伸及抗阻鍛煉，3個(gè)月后門診隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、手術(shù)方式等基線資料，分別于治療前、治療結(jié)束、治療結(jié)束后3個(gè)月評(píng)估兩組患者的患肢體積、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)以及肢體功能。患肢體積為最主要的結(jié)局指標(biāo)，其測(cè)量方法：自腕部橈骨莖突至腋窩褶皺平齊高度，每隔4 cm測(cè)量上肢周徑，根據(jù)公式計(jì)算患肢體積[12]。疼痛的評(píng)估采用VAS評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越重[11]。采用量角器測(cè)定患肢前屈與外展ROM。采用上肢功能障礙評(píng)定量表(disability arm shoulder hand, DASH)評(píng)估患肢功能，該量表包括11個(gè)條目，從社會(huì)功能、身體活動(dòng)能力及上肢癥狀3個(gè)方面評(píng)估肢體日常生活相關(guān)功能，其在乳腺癌患者中的應(yīng)用具有良好的信度和效度[13]。DASH評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高表示患肢功能障礙越重。

1.4 檢驗(yàn)效能估算

本研究預(yù)期納入手法治療組40例、常規(guī)治療組39例，并以主要結(jié)局指標(biāo)患肢體積為依據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)效能估算。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，常規(guī)治療組治療結(jié)束時(shí)患肢體積均值為(2936±459)cm3，手法治療組為(2676±301)cm3，合并標(biāo)準(zhǔn)差為384 cm3，按照α為0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，經(jīng)計(jì)算檢驗(yàn)效能為0.904，提示滿足研究需求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；贾w積為計(jì)量資料且符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，整體比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；VAS評(píng)分、ROM、DASH評(píng)分不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，整體比較采用Scheirer-Ray-Hare檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。手術(shù)方式為計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù)表示)表示。以治療結(jié)束、治療結(jié)束后3個(gè)月與治療前患肢體積、VAS評(píng)分、前屈與外展ROM、DASH評(píng)分差值的均值為因變量，年齡、BMI、手術(shù)方式、治療方式為自變量，采用線性回歸模型分析不同治療方式對(duì)乳腺癌術(shù)后Ⅲ期淋巴水腫的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共入選79例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的BRCL患者，其中常規(guī)治療組39例、手法治療組40例。常規(guī)治療組年齡為(55.64±9.58)歲，BMI為(24.67±2.40)kg/m2，手術(shù)方式為雙側(cè)乳房全切術(shù)1例(2.56%)、單側(cè)乳房全切術(shù)37例(94.87%)、單側(cè)保乳術(shù)1例(2.56%)；手法治療組年齡為(59.38±10.90)歲，BMI為(25.74±2.36)kg/m2，手術(shù)方式為雙側(cè)乳房全切術(shù)4例(10.00%)、單側(cè)乳房全切術(shù)35例(87.50%)、單側(cè)保乳術(shù)1例(2.50%)。

2.2 肌筋膜松解手法治療對(duì)BCRL患者患肢體積的影響

如表1所示，兩組治療前患肢體積無顯著差異(P均>0.05)，手法治療組治療結(jié)束、治療結(jié)束后3個(gè)月患肢體積均小于常規(guī)治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)方式、年齡、BMI是影響B(tài)CRL發(fā)生的重要因素[14]，故本研究選取此3項(xiàng)指標(biāo)作為混雜因素，進(jìn)行了線性回歸分析，結(jié)果顯示，手法治療組治療后患肢體積相對(duì)于治療前的平均減小量比常規(guī)治療組多156.260 cm3(95% CI：124.264～188.255，P<0.001)，見表2。

表1 兩組治療前后患肢體積比較

表2 治療前后患肢體積變化量影響因素的線性回歸分析結(jié)果

2.3 肌筋膜松解手法治療對(duì)BCRL患者患肢前屈與外展ROM的影響

兩組治療前、治療結(jié)束時(shí)患肢前屈與外展ROM均無顯著差異(P均>0.05)，手法治療組治療結(jié)束后3個(gè)月前屈與外展ROM均較常規(guī)治療組增大(P均<0.05)，見表3。線性回歸分析結(jié)果顯示，手法治療組治療后患肢前屈ROM相對(duì)于治療前的平均增加度數(shù)比常規(guī)治療組多7.390(95% CI：2.016～12.763，P=0.007)，外展ROM平均增加度數(shù)比常規(guī)治療組多12.737(95% CI：6.320～19.153，P<0.001)。

表3 兩組治療前后患肢前屈與外展ROM比較[M(P25, P75), °]

2.4 肌筋膜松解手法治療對(duì)BCRL患者VAS、DASH評(píng)分的影響

如表4所示，兩組治療前VAS、DASH評(píng)分無顯著差異(P均>0.05)，手法治療組治療結(jié)束、治療結(jié)束后3個(gè)月VAS、DASH評(píng)分均低于常規(guī)治療組(P<0.05)。線性回歸分析結(jié)果顯示，手法治療組治療后VAS評(píng)分相對(duì)于治療前的平均減小值比常規(guī)治療組多0.557(95% CI：0.163～0.951，P=0.006)，DASH評(píng)分平均減小值比常規(guī)治療組多16.590(95% CI：12.270～20.911，P<0.001)。

表4 兩組治療前后VAS、DASH評(píng)分比較[M(P25, P75), 分]

3 討論

本研究從疼痛、患肢體積、ROM及功能方面，評(píng)價(jià)了肌筋膜松解手法在乳腺癌術(shù)后Ⅲ期淋巴水腫患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)治療組，手法治療組治療結(jié)束、治療結(jié)束后3個(gè)月患肢體積更小，VAS、DASH評(píng)分更低，治療結(jié)束后3個(gè)月患肢前屈與外展ROM更大，提示肌筋膜松解手法聯(lián)合常規(guī)治療在減輕乳腺癌術(shù)后Ⅲ期淋巴水腫患者疼痛與水腫，改患肢體功能方面更具優(yōu)勢(shì)。

BCRL發(fā)生原因與癌癥治療相關(guān)，腋窩淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放療均會(huì)破壞局部淋巴組織，導(dǎo)致淋巴回流受阻[4]。此外，乳腺癌術(shù)后患者在手術(shù)部位、腋下至上臂內(nèi)側(cè)、胸壁側(cè)面及后側(cè)大圓肌區(qū)域內(nèi)軟組織移動(dòng)性明顯受限，此種區(qū)域性筋膜移動(dòng)受限不僅可導(dǎo)致疼痛，且可引起肌力減弱，表現(xiàn)為ROM降低、關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致淋巴回流進(jìn)一步受阻?？噹Ъ訅号浜线\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療淋巴水腫的常用方法，通過改變局部微循環(huán)達(dá)到促進(jìn)淋巴回流的目的。詹麗倩等[15]、梁欣等[16]分別研究證實(shí)，繃帶加壓、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)BCRL有效，可減少患肢周徑/體積，改善肢體功能，但筋膜移動(dòng)受限的問題未得到良好解決。

針對(duì)目前繃帶加壓及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等常規(guī)治療手段在BRCL治療中的局限性，本研究嘗試引入一種新的康復(fù)手法，即肌筋膜松解手法，其已廣泛應(yīng)用于急慢性骨骼肌肉疼痛的治療[7]，該手法可慢速、持續(xù)向肌筋膜層施加壓力，并保持筋膜牽拉狀態(tài)直至筋膜松解，以改善淺筋膜與深筋膜之間軟組織的移動(dòng)性、恢復(fù)受損結(jié)締組織的長(zhǎng)度、促進(jìn)軟組織中膠原纖維重新排列，從而起到促進(jìn)淋巴回流、減輕疼痛、改善肢體功能的作用。多項(xiàng)研究證實(shí)，肌筋膜松解手法能有效改善慢性肩痛患者上肢ROM[17- 18]，緩解慢性頸痛、腰痛患者疼痛[19]。研究發(fā)現(xiàn)水腫纖維化深層脂肪組織表現(xiàn)為蜂窩狀，肌筋膜增厚，出現(xiàn)與皮膚平行/垂直的線狀結(jié)構(gòu)，以致皮膚硬化、皮下纖維化組織中含水量降低，淺層肌筋膜與深層肌筋膜間的移動(dòng)性降低，大量液體聚集于組織間隙，以致常規(guī)治療難以達(dá)到良好療效[4,20- 21]。Zullo等[22]研究證實(shí)，在老年人群中，肌筋膜手法能刺激透明質(zhì)酸生成，增加筋膜內(nèi)與皮下組織含水量，促使纖維化組織逐漸軟化，進(jìn)而恢復(fù)筋膜之間的移動(dòng)能力，為聚集在纖維化組織的液體重新流動(dòng)提供了空間，最終促進(jìn)水腫纖維化區(qū)域中的淋巴回流。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組比較，手法治療組治療結(jié)束時(shí)患肢體積更小，VAS、DASH評(píng)分更低，提示肌筋膜松解手法與常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高減輕疼痛、消腫、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的療效，可能與該療法能增加筋膜間的移動(dòng)性，進(jìn)一步增強(qiáng)淋巴回流有關(guān)。相對(duì)于治療結(jié)束，本研究治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)，各指標(biāo)的改善程度更顯著，提示肌筋膜松解手法的療效穩(wěn)定，可能與該手法提高了筋膜間移動(dòng)性，導(dǎo)致淋巴可持續(xù)回流有關(guān)。此外，文獻(xiàn)報(bào)道，隨年齡增加淋巴水腫程度加重[23]。本研究手法治療組患者平均年齡比常規(guī)治療組增高約4歲，其仍取得較好的療效，進(jìn)一步證明了肌筋膜松解手法良好的治療效果。

本研究為肌筋膜松解手法治療BCRL的首次嘗試，初步證實(shí)了該方法的應(yīng)用價(jià)值，但本研究亦存在局限性：(1)未以金標(biāo)準(zhǔn)治療患者(MLD+繃帶加壓+運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)為對(duì)照，是由于MLD治療依從性差，難以收集完整數(shù)據(jù)；(2)對(duì)相關(guān)作用機(jī)制尚缺乏深入探討；(3)VAS、DASH評(píng)分存在主觀性，缺乏影像學(xué)指標(biāo)提供客觀依據(jù)，未測(cè)定治療前后水腫纖維化區(qū)域結(jié)構(gòu)變化情況等；(4)為回顧性研究，可能存在信息偏倚等其他混雜因素。

綜上所述，肌筋膜松解手法可減輕乳腺癌患者Ⅲ期淋巴水腫，緩解疼痛，恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)功能，具有較好的應(yīng)用前景。由于本研究存在的諸多局限性，未來還需高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)肌筋膜松解手法的療效以及其與MLD的療效差異。

作者貢獻(xiàn)：宋健負(fù)責(zé)論文撰寫；彭理負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)；鄧明負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；劉淑芬負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；劉穎負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)及審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突