2021年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎治療指南解讀

鐘林慶，宋紅梅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科， 北京 100730

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是兒童常見的慢性風(fēng)濕性疾病，在未經(jīng)治療或治療效果不佳的情況下，患兒可遺留關(guān)節(jié)殘疾，生長(zhǎng)發(fā)育受限，合并葡萄膜炎，嚴(yán)重者可致盲，甚至并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndr-ome，MAS)進(jìn)而危及生命，極大影響了患兒的生活質(zhì)量及社會(huì)功能。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)根據(jù)國(guó)際治療進(jìn)展，定期更新JIA治療指南，并于2022年3月發(fā)布了最新版治療指南[1- 2]，其內(nèi)容包括藥物治療和非藥物治療兩部分，其中藥物治療部分主要涉及少關(guān)節(jié)型JIA、顳頜關(guān)節(jié)炎(temporomandibular joint arthritis，TMJ)以及全身型JIA(systemic JIA，sJIA)。值得說明的是，該指南是在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上由業(yè)內(nèi)專家投票表決形成，若專家組確信干預(yù)措施的利大于弊(或反之亦然)，則被歸類為強(qiáng)推薦(或強(qiáng)反對(duì))；有條件地推薦表示在利弊平衡方面存在不確定性，如證據(jù)質(zhì)量較低、患者個(gè)人偏好或治療成本明顯影響治療決策。本文將對(duì)指南的具體內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期推動(dòng)指南的傳播和應(yīng)用。

1 藥物治療

1.1 少關(guān)節(jié)型JIA

少關(guān)節(jié)型JIA是指累及4個(gè)及以下關(guān)節(jié)、且無全身表現(xiàn)的JIA亞型。針對(duì)多關(guān)節(jié)型JIA、骶髂關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎及JIA相關(guān)葡萄膜炎患兒的治療可參考2019年發(fā)表的相關(guān)指南[3- 4]。未經(jīng)治療的少關(guān)節(jié)型JIA治療流程見圖1。

圖1 少關(guān)節(jié)型JIA治療流程[1]

(1)有條件地推薦非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)作為活動(dòng)期少關(guān)節(jié)型JIA的初始治療之一(證據(jù)級(jí)別：非常低)。由于潛在的不良反應(yīng)和有限療效(除非達(dá)到非活性狀態(tài))，初始NSAIDs的應(yīng)用時(shí)間宜短。至于升級(jí)治療前NSAIDs的應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)，專家組成員意見未達(dá)成一致，部分專家組成員傾向于避免使用NSAIDs。

(2)強(qiáng)烈推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素作為活動(dòng)期少關(guān)節(jié)型JIA的初始治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)，其中優(yōu)選己曲安奈德(證據(jù)級(jí)別：低)。盡管證據(jù)質(zhì)量不高，但由于不良反應(yīng)較少且效果良好，強(qiáng)烈建議采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大型觀察性研究表明，己曲安奈德比曲安奈德具有更持久的臨床效果[5- 7]，但己曲安奈德尚未在我國(guó)內(nèi)地上市。

(3)一般不建議口服糖皮質(zhì)激素作為活動(dòng)期少關(guān)節(jié)型JIA的初始治療之一(證據(jù)級(jí)別：非常低)。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不可得或不可行的情況下，或在改善病情的抗風(fēng)濕藥物(disease-modifyingantirheumatic drugs，DMARDs)起效前，可口服糖皮質(zhì)激素快速緩解嚴(yán)重癥狀，盡可能以最小有效劑量維持最短時(shí)間。

(4)強(qiáng)烈推薦傳統(tǒng)DMARDs用于經(jīng)NSAIDs和/或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療后未達(dá)到完全緩解的活動(dòng)期少關(guān)節(jié)型JIA，首選甲氨蝶呤(證據(jù)級(jí)別：低)，其他宜選用藥物依次為：來氟米特、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(5)強(qiáng)烈推薦生物制劑類DMARDs用于經(jīng)NSAIDs和/或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、至少1種傳統(tǒng)DMARDs治療后未達(dá)到完全緩解或不耐受上述治療的活動(dòng)期少關(guān)節(jié)型JIA(證據(jù)級(jí)別：非常低)。生物制劑類DMARDs優(yōu)于多種傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)用或傳統(tǒng)DMARDs之間替換。雖然成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可聯(lián)用多種傳統(tǒng)DMARDs，但對(duì)于兒童JIA而言，聯(lián)用傳統(tǒng)DMARDs效果改善不明顯，且副作用增加。生物制劑類DMARDs可更快速、更持久地達(dá)到疾病緩解。雖然無優(yōu)選的生物制劑，但一般不選擇白細(xì)胞介素(interleukin，IL)- 1抑制劑，其推薦用于sJIA。

(6)可考慮采用某些危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)不良結(jié)局，以指導(dǎo)治療決策(證據(jù)級(jí)別：非常低)，如踝、腕、髖和/或顳下頜關(guān)節(jié)受累，存在侵蝕性病變或附著點(diǎn)炎，診斷延誤，炎癥指標(biāo)升高及對(duì)稱性病變等。

(7)建議采用經(jīng)驗(yàn)證的疾病活動(dòng)度評(píng)估方法指導(dǎo)治療決策，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。目前已經(jīng)驗(yàn)證的兒童關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度評(píng)估方法包括Wallace臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)、ACR非活動(dòng)疾病標(biāo)準(zhǔn)、幼年型關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分(juvenile arthritis disease activity score，JADAS)和臨床JADAS評(píng)分等[8- 12]。

1.2 TMJ

本指南對(duì)TMJ進(jìn)行了單獨(dú)討論，活動(dòng)期TMJ的治療流程見圖2。

圖2 活動(dòng)期TMJ治療流程[1]

(1)有條件地推薦NSAIDs作為活動(dòng)期TMJ的初始治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。因部分專家更傾向于避免使用NSAIDs，升級(jí)治療前的NSAIDs使用時(shí)長(zhǎng)未達(dá)成一致。

(2)有條件地推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素作為活動(dòng)期TMJ初始治療，尚無優(yōu)選藥物(證據(jù)級(jí)別：非常低)。建議應(yīng)用于有癥狀者，最好為骨骼發(fā)育成熟者。

(3)一般不建議口服糖皮質(zhì)激素作為活動(dòng)期TMJ初始治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。然而，對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，口服糖皮質(zhì)激素可在NSAIDs起效前快速緩解癥狀，應(yīng)盡可能采用最小有效劑量維持最短時(shí)間。

(4)強(qiáng)烈推薦傳統(tǒng)DMARDs用于對(duì)NSAIDs和/或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不耐受或未完全緩解者(證據(jù)級(jí)別：非常低)，首選甲氨喋呤，其次為來氟米特。

(5)有條件地推薦生物制劑類DMARDs用于對(duì)NSAIDs和/或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，以及至少1種傳統(tǒng)DMARDs不耐受或未完全緩解者(證據(jù)級(jí)別：非常低)，尚無首選藥物。其中腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor，TNF)抑制劑應(yīng)用最廣泛，IL- 1抑制劑通常應(yīng)用于sJIA。

(6)某些危險(xiǎn)因素，如踝、腕、髖和/或顳下頜關(guān)節(jié)受累，存在侵蝕性病變或附著點(diǎn)炎，診斷延誤，炎癥指標(biāo)升高及對(duì)稱性病變等，提示不良結(jié)局，需要更積極的治療。

1.3 sJIA

sJIA主要分為合并/未合并MAS的sJIA和非活動(dòng)期sJIA，治療流程見圖3。

圖3 sJIA治療流程[1]

1.3.1 未合并MAS的sJIA

(1)初始治療：①有條件地推薦生物制劑類DMARDs(包括IL- 1和IL- 6抑制劑)作為此類患兒的初始單藥治療，二者無優(yōu)先順序(證據(jù)級(jí)別：非常低)；如效果不佳或不耐受，二者可互換。②有條件地推薦NSAIDs作為此類患兒的初始單藥治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。小部分此類患兒?jiǎn)斡肗SAIDs可緩解病情。如臨床緩解不充分或不及時(shí)，應(yīng)盡快升級(jí)治療。升級(jí)治療前的NSAIDs使用時(shí)長(zhǎng)尚未達(dá)成一致，因部分專家更傾向于避免使用NSAIDs。③一般不建議口服糖皮質(zhì)激素作為此類患兒的初始單藥治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。若生物制劑類DMARDs不能及時(shí)獲取或應(yīng)用，口服糖皮質(zhì)激素可用于控制全身及關(guān)節(jié)癥狀，盡可能以最小有效劑量維持最短時(shí)間。④強(qiáng)烈反對(duì)傳統(tǒng)DMARDs作為此類患兒的初始單藥治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。對(duì)于關(guān)節(jié)炎癥狀突出者，可在生物制劑類DMARDs基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs。

(2)后續(xù)治療：①不耐受NSAIDs和/或糖皮質(zhì)激素治療或治療后未達(dá)到完全緩解者，強(qiáng)烈推薦IL- 1和IL- 6抑制劑，其優(yōu)于傳統(tǒng)DMARDs單藥或多藥聯(lián)合治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。②對(duì)余留的關(guān)節(jié)炎，以及對(duì)IL- 1和/或IL- 6抑制劑治療后未完全緩解者，強(qiáng)烈推薦其他生物制劑類DMARDs或傳統(tǒng)DMARDs，而非長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。目前，尚無優(yōu)選藥物，生物制劑可選擇阿巴西普或TNF抑制劑，傳統(tǒng)DMARDs可選甲氨喋呤等。

1.3.2 合并MAS的sJIA

(1)初始治療：①為實(shí)現(xiàn)疾病無活動(dòng)或改善MAS，有條件地推薦IL- 1或IL- 6抑制劑優(yōu)于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑單藥治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。某些嚴(yán)重病例，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。②有條件地推薦糖皮質(zhì)激素作為該類患兒初始治療的一部分(證據(jù)級(jí)別：非常低)。對(duì)于嚴(yán)重者，應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素可快速起效，但盡可能以最小有效劑量維持最短時(shí)間。

(2)后續(xù)治療：對(duì)于余留的關(guān)節(jié)炎以及對(duì)IL- 1和/或IL- 6抑制劑治療后未完全緩解者，強(qiáng)烈推薦其他生物制劑類DMARDs或傳統(tǒng)DMARDs，而非長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

1.3.3 非活動(dòng)期sJIA

(1)當(dāng)疾病達(dá)到無活動(dòng)狀態(tài)，強(qiáng)烈推薦減停糖皮質(zhì)激素(證據(jù)級(jí)別：非常低)。當(dāng)患兒正接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合生物制劑類或傳統(tǒng)DMARDs時(shí)，優(yōu)先減停糖皮質(zhì)激素，但總應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)、減量速度目前尚無定論。

(2)當(dāng)疾病達(dá)到無活動(dòng)狀態(tài)，有條件地推薦減停生物制劑類DMARDs(證據(jù)級(jí)別：非常低)，具體減量時(shí)機(jī)和速度尚無定論。

2 非藥物治療

指南主要涉及的非藥物類治療相關(guān)內(nèi)容包括物理治療(physical therapy，PT)、職業(yè)治療(occupational therapy，OT)、飲食調(diào)節(jié)、藥物監(jiān)測(cè)、感染監(jiān)測(cè)、疫苗接種及影像學(xué)檢查等。

2.1 PT和OT

無論采取何種藥物治療，有條件地建議應(yīng)用PT和OT(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

2.2 飲食調(diào)節(jié)(證據(jù)級(jí)別：非常低)

(1)強(qiáng)烈建議討論健康的、適宜各年齡段的飲食。

(2)強(qiáng)烈反對(duì)采用某種特定的飲食治療JIA。目前尚無證據(jù)表明僅采用飲食調(diào)節(jié)即可治療JIA。

(3)有條件地反對(duì)使用補(bǔ)品或中醫(yī)藥治療JIA。目前尚缺乏相應(yīng)的研究證據(jù)證實(shí)補(bǔ)品和草藥治療的安全性及有效性。

2.3 藥物監(jiān)測(cè)

藥物監(jiān)測(cè)可了解藥物毒性，臨床醫(yī)師決策前，應(yīng)權(quán)衡藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、臨床獲知藥物安全信息的必要性，以及監(jiān)測(cè)檢查造成的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、便捷性等多種因素。當(dāng)患兒使用1種以上藥物治療時(shí)，藥物監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)適當(dāng)增加。

(1)有條件地建議所有患者藥物治療前作基線實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查；應(yīng)用甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、NSAIDs者還需檢測(cè)腎功能；應(yīng)用托珠單抗、托法替布者還需檢測(cè)血脂。

(2)有條件地建議應(yīng)用NSAIDs期間每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能(證據(jù)級(jí)別：非常低)。此外，臨床醫(yī)師還應(yīng)關(guān)注消化道癥狀，警惕消化道出血等副作用。

(3)強(qiáng)烈建議應(yīng)用甲氨喋呤期間，最初1～2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能，此后每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次(證據(jù)級(jí)別：非常低)。如發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)的中性粒細(xì)胞或血小板減低，或肝功能異常，可減量或停用甲氨喋呤(證據(jù)級(jí)別：非常低)，對(duì)于指標(biāo)的具體異常程度專家意見未達(dá)成統(tǒng)一。甲氨喋呤用藥2 d內(nèi)肝功能可暫時(shí)升高，因此不建議在此時(shí)間窗內(nèi)監(jiān)測(cè)肝功能。強(qiáng)烈推薦葉酸與甲氨喋呤聯(lián)用(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(4)有條件地建議使用柳氮磺胺吡啶期間，最初1～2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能，此后每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次(證據(jù)級(jí)別：非常低)。如發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)的中性粒細(xì)胞或血小板減低，或肝功能異常，可減量或停用柳氮磺胺吡啶(證據(jù)級(jí)別：非常低)。應(yīng)警惕某些嚴(yán)重不良反應(yīng)，如Stevens-Johnson綜合征、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)(drug reaction with eosinophilia and systemic symp toms，DRESS)。

(5)有條件地建議使用來氟米特期間，最初1～2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能，此后每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次(證據(jù)級(jí)別：非常低)。如發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的肝功能異常，可減量或停用來氟米特；如谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍正常值上限，應(yīng)暫停使用來氟米特(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(6)有條件地建議使用羥氯喹期間，每年監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能(證據(jù)級(jí)別：非常低)。有條件地建議治療前及此后每年檢查眼底(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(7)有條件地建議使用TNF抑制劑者每年監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(8)一般使用阿巴西普者無需常規(guī)監(jiān)測(cè)(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(9)有條件地建議使用托珠單抗期間，最初1～2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能，此后每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血脂水平(證據(jù)級(jí)別：非常低)。當(dāng)肝功能異常、中性粒細(xì)胞減少[(0.5～1)×109/L]、血小板減少[(50～100)×109/L]，建議調(diào)整托珠單抗治療(證據(jù)級(jí)別：非常低)。如肝酶水平升高1～3倍，減少藥物劑量或延長(zhǎng)使用時(shí)間間隔；如超過3倍正常值上限，中斷托珠單抗治療；如超過5倍正常值上限，終止托珠單抗治療。肝酶升高超過1.5倍正常值上限時(shí)，不推薦開始托珠單抗治療。

(10)有條件地建議應(yīng)用阿那白滯素、卡那單抗期間，最初1～2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能，此后每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(11)有條件地建議應(yīng)用托法替布期間，最初1～2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能，此后每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次(證據(jù)級(jí)別：非常低)。開始治療1～2個(gè)月后，監(jiān)測(cè)血脂水平。若血紅蛋白低于80 g/L或下降20 g/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109/L，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109/L，應(yīng)終止托法替布治療。

2.4 感染監(jiān)測(cè)

因JIA治療涉及的傳統(tǒng)DMARDs和生物制劑類DMARDs均為免疫抑制劑，尤其是TNF抑制劑，可能發(fā)生感染副作用，感染監(jiān)測(cè)亦十分必要。

(1)有條件地建議在生物制劑類DMARDs治療開始前及治療后，如可疑結(jié)核分枝桿菌暴露，應(yīng)完善結(jié)核分枝桿菌篩查(證據(jù)級(jí)別：非常低)。某些危急情況下，如合并MAS的活動(dòng)期sJIA，無結(jié)核病篩查結(jié)果即可開始治療。具體篩查方法目前尚無定論。

(2)病毒監(jiān)測(cè)尚無定論(證據(jù)級(jí)別：非常低)。多數(shù)專家反對(duì)開展某些病毒抗體滴度的檢測(cè)，因可能延誤治療、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且獲益不明顯。

2.5 疫苗接種

只要條件允許即應(yīng)接種疫苗，多個(gè)隊(duì)列研究顯示，JIA患兒接種疫苗后可產(chǎn)生保護(hù)性作用，且未發(fā)生疾病活動(dòng)[13- 16]。

(1)強(qiáng)烈建議所有JIA患兒每年接種滅活流感疫苗(證據(jù)級(jí)別：低)。

(2)強(qiáng)烈建議未接受免疫抑制治療的JIA患兒接種疫苗，包括滅活及減毒活疫苗(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

(3)強(qiáng)烈建議正在接受免疫抑制治療的JIA患兒接種滅活疫苗(證據(jù)級(jí)別：非常低)，尤其建議接種23價(jià)肺炎疫苗。

(4)有條件地反對(duì)正接受免疫抑制劑治療的JIA患兒接種減毒活疫苗(證據(jù)級(jí)別：低)。減毒的病毒類活疫苗延期至免疫抑制劑停用后1～6個(gè)月，每種疫苗的具體接種時(shí)間不確定。研究表明，對(duì)于某些免疫抑制劑治療的患兒而言，減毒活疫苗加強(qiáng)針是安全的[16- 17]。

(5)有條件地建議未接種麻風(fēng)腮和水痘疫苗的非全身型活動(dòng)期JIA患兒在開始免疫抑制劑治療前接種上述疫苗(證據(jù)級(jí)別：非常低)。減毒活疫苗應(yīng)至少在免疫抑制劑治療前4周接種，滅活疫苗最好在免疫抑制劑治療2周前接種。

(6)強(qiáng)烈建議與正在接受免疫抑制劑治療的JIA患兒有接觸的家庭成員進(jìn)行疫苗接種(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

2.6 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查在JIA診斷和治療指導(dǎo)中至關(guān)重要。(1)強(qiáng)烈反對(duì)應(yīng)用X線篩查有無活動(dòng)性滑膜炎或附著點(diǎn)炎(證據(jù)級(jí)別：非常低)。(2)對(duì)于難以操作的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或特定的炎癥定位，有條件地推薦應(yīng)用影像學(xué)引導(dǎo)(證據(jù)級(jí)別：非常低)。

3 小結(jié)與展望

該指南根據(jù)近年JIA治療領(lǐng)域的研究和進(jìn)展，更新了少關(guān)節(jié)型JIA、TMJ及sJIA的藥物治療流程，并針對(duì)JIA的藥物監(jiān)測(cè)、飲食調(diào)節(jié)、疫苗接種、感染監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查等方面提出了指導(dǎo)建議，有利于臨床醫(yī)師對(duì)JIA患兒實(shí)現(xiàn)較全面的健康管理與指導(dǎo)。

但該指南亦存在一定的局限性。首先，指南基于的研究證據(jù)質(zhì)量較低，缺乏高質(zhì)量的科學(xué)研究，有賴于今后進(jìn)一步開展深入研究。其次，指南未涵蓋治療的某些關(guān)鍵問題，如未給出具體的治療目標(biāo)(包括初始治療后評(píng)估治療效果和決定治療升級(jí)的時(shí)機(jī)等)、疾病達(dá)到無活動(dòng)狀態(tài)后是否可停藥及停藥方案等；對(duì)于合并MAS的難治性sJIA病例，是否給予噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥的化療方案等。此外，指南的某些內(nèi)容在我國(guó)應(yīng)用受限，包括生物制劑昂貴，一些家庭無法承擔(dān)，仍以NSAIDs、糖皮質(zhì)激素和/或傳統(tǒng)DMARDs類藥物治療為主；IL- 1抑制劑在我國(guó)內(nèi)地尚未上市，因此對(duì)IL- 6抑制劑不耐受的sJIA患兒，如出現(xiàn)藥物過敏、藥物相關(guān)的疼痛或嚴(yán)重肝功能損傷等，無適宜可替代的生物制劑；可供關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的己曲安奈德尚未在我國(guó)內(nèi)地上市?？傊R床醫(yī)師應(yīng)在指南的指導(dǎo)下，結(jié)合我國(guó)臨床診治現(xiàn)狀和每例患兒及其家庭具體情況，給予個(gè)體化的治療，以期達(dá)到效果最大化和副作用最小化。

作者貢獻(xiàn)：鐘林慶負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)資料及撰寫論文；宋紅梅負(fù)責(zé)指導(dǎo)及修訂論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突