休克復(fù)蘇：血流至上，氧流至優(yōu)

杜 微，王小亭，劉大為

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

人類(lèi)對(duì)重癥認(rèn)知的重要里程碑是從對(duì)休克的血流動(dòng)力學(xué)精細(xì)化理解開(kāi)始。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)治療理念更加完善，監(jiān)測(cè)指標(biāo)層出不窮且日新月異，使得目標(biāo)導(dǎo)向的休克復(fù)蘇策略的臨床實(shí)施更加可控、更加精準(zhǔn)。休克的治療既有依托于指南的群體化治療，又有具體到床旁每一位患者的個(gè)體化策略，更有深入于血流動(dòng)力學(xué)失衡后再穩(wěn)態(tài)、失調(diào)節(jié)后重建自調(diào)節(jié)的器官化治療策略的層層推進(jìn)。

休克，是指有效循環(huán)內(nèi)血容量急劇減少，組織灌注不能滿(mǎn)足代謝需要。目前，已經(jīng)明確流量改變是休克形成的本質(zhì)，并貫穿休克病理生理學(xué)改變的始終，即流量攜帶著氧形成氧輸送但未能滿(mǎn)足組織氧需求，或者氧未能輸送至最需要氧的組織，使得細(xì)胞仍處于缺氧狀態(tài)。而血流，特別是血流中的氧流缺乏，始終與休克捆綁在一起。因此，有必要進(jìn)一步探討血流及血流中的氧流，以期在器官化血流動(dòng)力學(xué)治療理念之下開(kāi)啟更精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)治療時(shí)代。

1 血流至上——血流的龍頭效應(yīng)

1.1 心輸出量的監(jiān)測(cè)與優(yōu)化

心輸出量是復(fù)蘇中最有價(jià)值的監(jiān)測(cè)大循環(huán)流量的指標(biāo)，因其是影響氧輸送至全身組織的最關(guān)鍵變量。心輸出量可通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、PiCCO等有創(chuàng)性方法 (如熱稀釋或Fick法)以及重癥超聲心動(dòng)圖等無(wú)創(chuàng)性方法，實(shí)現(xiàn)心排血量的定性和定量測(cè)量。心排血量對(duì)組織灌注很重要，但所謂足夠的心排血量的需求可能是隨時(shí)變化的。膿毒癥早期的心輸出量自身代償性增加，以彌補(bǔ)全身血管張力的減低并維持血壓，但這并非最佳化復(fù)蘇，全身需要的最佳心輸出量依然需要滴定化尋找。因此，僅憑“心輸出量數(shù)值高”并無(wú)法證實(shí)復(fù)蘇充分。

1.2 最佳灌注壓力

常見(jiàn)的大循環(huán)壓力灌注的主要指標(biāo)——平均動(dòng)脈壓，可能有助于指導(dǎo)初始復(fù)蘇。很明顯，如果缺乏基本的系統(tǒng)流量和器官灌注壓力，微血管灌注就無(wú)法維持，因此器官灌注壓力可驅(qū)動(dòng)器官血流灌注。在生理學(xué)中，微血管血流取決于每個(gè)器官的灌注，而灌注又取決于心輸出量、灌注壓(不僅取決于上游動(dòng)脈壓，還取決于靜脈壓和間質(zhì)壓)以及局部血流分布。強(qiáng)調(diào)“CVP越低越好”即是為了保障器官靜脈回流，此外間質(zhì)壓在體腔中(如顱內(nèi)、腹內(nèi))對(duì)灌注壓力的影響也十分重要。在器官水平，微血管灌注依賴(lài)于基于生物反饋系統(tǒng)的局部調(diào)節(jié)，需讓灌注與代謝需求精細(xì)匹配。而在膿毒癥患者中，這些調(diào)節(jié)組織灌注的復(fù)雜機(jī)制則受到多因素的影響。最近一項(xiàng)研究中，Lamontagne等[1]探究減少血管活性藥物暴露對(duì)老年膿毒癥休克患者90 d死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)低血壓組的90 d死亡率與血壓正常組并無(wú)差異，提示過(guò)高的灌注壓力及大劑量血管活性藥物暴露可能是有害的。

1.3 微血流的評(píng)估

微循環(huán)由小血管(小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈)組成，氧在其中彌散，以維持組織灌注和氧合。膿毒癥會(huì)引起微循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致血流的異質(zhì)性異常。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，一些毛細(xì)血管灌注不足，而另一些毛細(xì)血管的血流量則不成比例地增加。這種不平衡將導(dǎo)致重癥單元缺氧，氧攝取不足和組織灌注不良。此外，由于微血管血栓形成，膿毒癥可引起廣泛的彌散性血管內(nèi)凝血。在大循環(huán)復(fù)蘇后，皮膚花斑評(píng)分、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(capillary refill time，CRT)、外周灌注指數(shù)可指導(dǎo)膿毒癥微血流復(fù)蘇治療。

CRT是通過(guò)載玻片對(duì)示指遠(yuǎn)端施加壓力而獲得的測(cè)量數(shù)值，即甲床發(fā)白后保持壓力10 s后釋放并計(jì)算返色時(shí)間，正常值≤3 s。ANDROMEDA-SHOCK是第一個(gè)比較CRT和乳酸引導(dǎo)復(fù)蘇的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察數(shù)據(jù)顯示，CRT時(shí)間延長(zhǎng)與死亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)[2]。

手持顯微鏡于20世紀(jì)90年代引入我國(guó)，其可直接顯示微循環(huán)，目前已被用于臨床研究以觀察舌下微循環(huán)?？梢暬嘞挛⒀h(huán)對(duì)紅細(xì)胞流經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)的速度和密度進(jìn)行評(píng)估，稱(chēng)為功能性毛細(xì)血管密度。Massey等[3]開(kāi)發(fā)了“微循環(huán)質(zhì)量評(píng)分”，其可幫助減少偽像，并使這些圖像的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。通常用舌下微循環(huán)分析4個(gè)參數(shù):微血管流動(dòng)指數(shù)、小血管灌注比、灌注小血管密度和異質(zhì)性指數(shù)，暗視野顯微鏡等新技術(shù)可直接可視化和測(cè)量小血管灌注。De Backer等[4]評(píng)估了嚴(yán)重膿毒癥患者舌下微循環(huán)與死亡率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，死亡患者與存活患者的平均動(dòng)脈壓相似。然而，與死亡患者相比，存活患者中灌注血管的比例明顯更高，此外，灌注毛細(xì)血管比例是ICU預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)因子。

休克花斑是指休克時(shí)皮膚斑駁狀變色，可反映血流量減少和皮膚灌注的異質(zhì)性。Ait-Oufella等[5]曾用激光多普勒成像分析膿毒癥患者的皮膚灌注，結(jié)果顯示，皮膚灌注與斑點(diǎn)擴(kuò)大呈負(fù)相關(guān)，斑點(diǎn)擴(kuò)大與皮膚灌注及皮膚微循環(huán)損傷相關(guān)。在臨床中，視覺(jué)評(píng)估的最常見(jiàn)部位為膝蓋周?chē)?，斑駁評(píng)分(0～5分)可基于腿部的斑駁皮膚面積提供半定量評(píng)價(jià)結(jié)果。該評(píng)分已得到外部驗(yàn)證，具有很強(qiáng)的評(píng)估者間信度。

簡(jiǎn)便易行的床旁微血流監(jiān)測(cè)指標(biāo)不多，主要包括膝蓋周?chē)陌唏g評(píng)分、CRT、中心外周體溫差等，這些臨床癥狀體征有助于指導(dǎo)治療。最近的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證明CRT可指導(dǎo)早期復(fù)蘇[2]。

1.4 基于微血流優(yōu)化的復(fù)蘇策略

在休克血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇中，液體復(fù)蘇最為重要。低血容量、前負(fù)荷依賴(lài)與微循環(huán)改變相關(guān)。液體可改善微血管灌注，但效果并不確定，可能取決于補(bǔ)液時(shí)機(jī)：確診膿毒癥后，液體復(fù)蘇可在12～24 h內(nèi)改善微血管灌注，而后期再?gòu)?fù)蘇對(duì)微循環(huán)灌注改善作用有限甚至有害[6]。微血管灌注的改善并不依賴(lài)于輸液量多少而取決于輸液時(shí)機(jī)，似乎在初始階段給予有限的液體即可改善微循環(huán)，而后期給予液體，即便增加了心輸出量，效果也可能微乎其微。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)微循環(huán)改善時(shí)，器官功能也隨之改善，但需注意的是，不同器官的反應(yīng)可能不同。在腹腔膿毒癥患者中，補(bǔ)液可改善舌下微循環(huán)，而未必可改善腸道微循環(huán)。因此必須找到導(dǎo)致這些差異的原因并盡可能去除，如控制腹腔內(nèi)局部炎癥和升高的腹內(nèi)壓[7]。此外，液體管理對(duì)微循環(huán)的影響因復(fù)蘇階段不同而不同，在容量降階梯階段，液體管理也可能影響微循環(huán)，需避免過(guò)快的液體排出速度導(dǎo)致的微血管灌注惡化。

同時(shí)，液體類(lèi)型也可能發(fā)揮一定作用。在實(shí)驗(yàn)環(huán)境中，膠體(尤其是白蛋白)可比晶體更好地維護(hù)糖萼，改善微循環(huán)[8]。但在臨床中，這些差異還有待于進(jìn)一步證實(shí)。高滲乳酸鈉在實(shí)驗(yàn)性膿毒癥中顯示出很好的效果，但仍缺乏臨床數(shù)據(jù)支撐。

縮血管藥物對(duì)微循環(huán)的影響也存在差異，這種差異可能取決于目標(biāo)血壓以及藥物本身的劑量和類(lèi)型。例如，雖然糾正嚴(yán)重低血壓與微血管灌注改善有關(guān)，但當(dāng)平均動(dòng)脈壓升至65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上時(shí)，血壓則與微血管灌注的基礎(chǔ)改變成反比；在接受大劑量去甲腎上腺素治療的膿毒癥休克患者中，血管加壓素與去甲腎上腺素的結(jié)合改善了微血管灌注，而在小劑量去甲腎上腺素治療的患者中，微血管灌注并未改善[9]。

休克時(shí)組織灌注受損可能與大循環(huán)血管舒張，而微循環(huán)部分前毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮或塌陷導(dǎo)致微循環(huán)灌流障礙有關(guān)。因此，通過(guò)使用血管活性物藥增加動(dòng)脈灌注壓并不一定能克服前毛血細(xì)管的臨界閉合壓，但通過(guò)使用β受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑等靶向血流動(dòng)力學(xué)治療，可改善部分患者的微循環(huán)血流灌注[10]。

2 氧流優(yōu)化——復(fù)蘇的目的與目標(biāo)

2.1 氧流的定義

血流具有龍頭效應(yīng)，是“第一性”目的性指標(biāo)，而氧流是血流的重要組成成分，接近目的性指標(biāo)。氧流的惡化，是血流動(dòng)力學(xué)惡化之始。重癥患者血流所有組成成分中氧流最重要，其無(wú)處不在，從循環(huán)內(nèi)到組織間、細(xì)胞內(nèi)及線粒體，氧流在機(jī)體內(nèi)供細(xì)胞即時(shí)性使用，且不可長(zhǎng)期儲(chǔ)備。

氧流指氧在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)，氧氣分子以結(jié)合或溶解態(tài)隨血流流動(dòng)，并以對(duì)流或彌散的形式從循環(huán)內(nèi)到達(dá)組織細(xì)胞內(nèi)，參與機(jī)體氧代謝化學(xué)反應(yīng)以及能量代謝，對(duì)維持生命至關(guān)重要。

機(jī)體通過(guò)肺通氣與肺換氣，使得氧氣從大氣進(jìn)入肺循環(huán)，開(kāi)啟了氧氣分子在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)之旅。氧流在機(jī)體的流動(dòng)為氧氣分子在體循環(huán)內(nèi)運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程，包括從血管進(jìn)入組織細(xì)胞的多個(gè)步驟，涵蓋體循環(huán)與肺循環(huán)系統(tǒng)，大循環(huán)與微循環(huán)系統(tǒng)以及循環(huán)內(nèi)攜氧紅細(xì)胞、血漿、間質(zhì)組織、組織細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)線粒體等多個(gè)位點(diǎn)，并受到微血流、毛細(xì)血管密度、血紅蛋白濃度、氧氣對(duì)血紅蛋白的親和力等多種生理及病理因素的影響。

2.2 氧流影響血流、血流決定氧流

復(fù)蘇的臨床思維是通過(guò)調(diào)節(jié)血流以改變氧流。然而機(jī)體可通過(guò)組織氧代謝及組織氧需求的自我調(diào)節(jié)過(guò)程改變血管張力，即氧流有調(diào)節(jié)血流的作用。

血管內(nèi)皮通過(guò)自我調(diào)節(jié)以適應(yīng)氧需求，而從大動(dòng)脈到靜脈，內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)處不在，其具有調(diào)節(jié)血管張力、炎癥、凝血以及控制滲透性等多種作用。在微血管水平，內(nèi)皮層是通過(guò)激活局部擴(kuò)張或收縮控制局部灌注的關(guān)鍵因素。此外，內(nèi)皮細(xì)胞也參與了從外周到近端血管的信息傳遞，從而使灌注與代謝需求精確匹配。

有研究顯示，高氧會(huì)誘導(dǎo)血管收縮導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，其潛在機(jī)制可能與持續(xù)的氧化應(yīng)激導(dǎo)致的NO生物利用度降低有關(guān)[11]。另有研究顯示，高氧可改變微循環(huán)毛細(xì)血管灌注比例，提高微循環(huán)的臨界閉合壓[12]。

腦組織局部電活動(dòng)增加會(huì)導(dǎo)致組織和血漿氧張力下降，而血漿氧張力下降可改變紅細(xì)胞的力學(xué)性能，導(dǎo)致紅細(xì)胞流速增加。氧張力的短暫下降能夠驅(qū)動(dòng)毛細(xì)血管快速充血，而局部組織氧分壓下降又可持續(xù)驅(qū)動(dòng)毛細(xì)血管充血及小動(dòng)脈血管擴(kuò)張[13]。因此可以說(shuō)，人體內(nèi)氧流調(diào)節(jié)血流無(wú)處不在，氧流影響血流、血流決定氧流。

2.3 從血流到氧流的系列功能障礙

心血管功能障礙：休克時(shí)，當(dāng)大循環(huán)血流帶來(lái)的全身氧輸送不能滿(mǎn)足組織灌注氧需求時(shí)，被稱(chēng)為心血管功能障礙。

微循環(huán)功能障礙：休克時(shí)，由小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈等小血管(<100 mmol/L)組成的微循環(huán)血流異質(zhì)性影響到微血流的氧輸送時(shí)，被稱(chēng)為微循環(huán)功能障礙。

內(nèi)皮功能障礙：微循環(huán)血管內(nèi)皮由一種被稱(chēng)為內(nèi)皮糖萼的分子網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，其豐富的碳水化合物層排列在血管內(nèi)皮的管腔表面。由于攜帶負(fù)電荷，血管內(nèi)皮糖萼可阻止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)進(jìn)入血管外，并作為白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞的屏障，是血管通透性的重要決定因素。膿毒癥狀態(tài)下，金屬蛋白酶、肝素酶和透明質(zhì)酸酶等各種酶被白細(xì)胞介素- 1β、腫瘤壞死因子-α、活性氧等細(xì)胞因子激活，破壞了內(nèi)皮細(xì)胞糖萼結(jié)構(gòu)。休克時(shí)，隨著內(nèi)皮糖萼結(jié)構(gòu)破壞及功能喪失，血管通透性增加，微循環(huán)易受局部血流變化的影響，介導(dǎo)微血管舒張的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶也呈異質(zhì)性表達(dá)，可導(dǎo)致病理動(dòng)靜脈分流的形成以及內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生。通過(guò)認(rèn)識(shí)血管內(nèi)皮糖萼、監(jiān)測(cè)血管內(nèi)皮糖萼的降解產(chǎn)物可更好地識(shí)別血管內(nèi)皮損傷。在休克患者中，血管內(nèi)皮功能障礙會(huì)導(dǎo)致局部血流灌注分布的改變，膿毒癥時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的激活導(dǎo)致促凝血和促炎狀態(tài)，以及粘附分子的分泌，這有利于微血栓的形成和循環(huán)細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮的粘附[14]。

線粒體功能障礙：除紅細(xì)胞外，線粒體存在于人體的所有細(xì)胞中。來(lái)自較高能量需求的肝臟和肌肉組織通常比其他組織細(xì)胞含有更多的線粒體。線粒體的主要功能是產(chǎn)生三磷酸腺苷(adenosine triphosphatase，ATP)，這是大多數(shù)細(xì)胞活動(dòng)(如細(xì)胞分裂、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和肌肉收縮等)所必需的主要能量載體。ATP產(chǎn)生過(guò)程涉及電子從三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)膜上的一系列酶復(fù)合物(復(fù)合體Ⅰ～Ⅳ)組成的電子傳遞鏈。隨著電子沿電子傳遞鏈向下游移動(dòng)形成質(zhì)子梯度，該梯度為ATP酶復(fù)合物(復(fù)合體V)提供能量以將二磷酸腺苷磷酸化為ATP，該過(guò)程的氧消耗占全身氧消耗的90%以上。除產(chǎn)生能量外，細(xì)胞中線粒體的其他作用還包括產(chǎn)熱、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，使線粒體成為維持正常細(xì)胞功能的重要細(xì)胞器。休克患者中觀察到的組織氧張力增加，可通過(guò)細(xì)胞病理性缺氧或線粒體功能障礙來(lái)解釋?zhuān)幢M管細(xì)胞內(nèi)有正常或超常的氧可用性，但ATP的產(chǎn)生和氧消耗仍可能減少，導(dǎo)致線粒體發(fā)生功能障礙。已有研究證明，線粒體功能障礙與膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸有關(guān)[15]。

眾所周知，膿毒癥是由宿主對(duì)感染的免疫應(yīng)答失調(diào)引起的，其特征在于早期免疫激活炎癥反應(yīng)階段和隨后的免疫抑制階段，且氧化應(yīng)激已被證明是導(dǎo)致線粒體功能障礙的重要因素之一。因此，通過(guò)恢復(fù)線粒體內(nèi)氧化劑和抗氧化劑之間的平衡，甚至通過(guò)增強(qiáng)其生物合成以恢復(fù)線粒體功能，可能是膿毒癥患者管理的關(guān)鍵。當(dāng)血流與氧流不能滿(mǎn)足組織氧需求，最終將導(dǎo)致線粒體功能障礙及能量障礙。

2.4 系統(tǒng)氧流的監(jiān)測(cè)與導(dǎo)向復(fù)蘇

氧流是血流的天然標(biāo)記物，可指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)滴定化治療。同時(shí)，通過(guò)調(diào)整血流的合理化目標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)化組織灌注氧代謝的目的。

動(dòng)脈血氧飽和度、氧分壓及血紅蛋白是系統(tǒng)氧流的重要指標(biāo)，上腔靜脈氧飽和度作為全身氧供/氧耗平衡后的結(jié)果指標(biāo)已經(jīng)是休克復(fù)蘇的重要目標(biāo)性指標(biāo)。

乳酸水平的升高通常是由于相對(duì)氧供應(yīng)和組織需求之間不匹配所導(dǎo)致。然而，乳酸代謝是復(fù)雜的，乳酸產(chǎn)生可能對(duì)糖酵解和糖異生都是必需的，特別是在休克狀態(tài)下。乳酸的升高也可繼發(fā)于普通藥物，如腎上腺素、β-受體激動(dòng)劑和二甲雙胍。此外，由于乳酸被肝臟(60%～70%)和腎臟(30%)清除，在有器官功能障礙的患者中，乳酸清除受阻，可能難以解釋。因此，在解釋乳酸水平升高時(shí)，臨床醫(yī)生必須考慮A型(供氧不足)和B型(無(wú)供氧不足跡象)乳酸酸中毒。乳酸清除率和乳酸正?；悄摱景Y患者生存率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。6 h時(shí)的乳酸清除率可作為復(fù)蘇成功的標(biāo)志。然而，需特別注意肝和/或腎功能不全的患者，此類(lèi)患者在已有研究中的代表性不足。若乳酸清除率是唯一使用的指標(biāo)，此類(lèi)患者就有靜脈輸液過(guò)度復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)，因此需進(jìn)一步的研究以評(píng)價(jià)乳酸清除率在該類(lèi)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

2.5 微氧流的監(jiān)測(cè)與優(yōu)化

理論上講，基于氧流的復(fù)蘇，紅細(xì)胞輸注可能是很有前景的，但研究結(jié)果令人失望。在膿毒癥患者中，Scheuzger等[16]報(bào)道了紅細(xì)胞輸注對(duì)舌下微循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)改變較大的患者，輸血后微血管灌注改善；而微循環(huán)改變較小的患者，輸血后微血管灌注惡化。分析相關(guān)原因，游離血紅蛋白含量和/或輸注紅細(xì)胞的質(zhì)量可能起到一定作用，因?yàn)槲⒀h(huán)的變化被證明與游離血紅蛋白的變化呈負(fù)相關(guān)。有趣的是，基線水平的血紅蛋白值并不影響對(duì)輸血的反應(yīng)。因此，輸血應(yīng)僅限于微血管灌注嚴(yán)重改變的患者，而不應(yīng)僅基于血紅蛋白閾值。

灌注毛細(xì)血管密度降低的直接后果是毛細(xì)血管間距增加，進(jìn)而導(dǎo)致氧氣擴(kuò)散距離增加。大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)毒素給藥后，氧擴(kuò)散距離增加了50%[17]。腹膜炎實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，微血管血流異質(zhì)性與腸系膜氧攝取率密切相關(guān)，表明在膿毒癥休克的發(fā)展和復(fù)蘇過(guò)程中微血管血流分布對(duì)氧攝取具有關(guān)鍵作用[18]。此外，在微血管灌注不良區(qū)域，氧化還原電位增加，提示組織缺氧。人類(lèi)局部組織缺氧的演化更加復(fù)雜，目前只有間接證據(jù)表明微血管距離的改變導(dǎo)致局部組織缺氧。

器官局部組織氧分壓如腦組織氧分壓(tissue oxygen partial pressure，PtiO2)越來(lái)越被當(dāng)作一個(gè)動(dòng)態(tài)變量，代表了腦氧輸送與局部氧需求之間的相互作用以及組織氧擴(kuò)散梯度。腦和全身因素均可影響PtiO2值，而PtiO2被認(rèn)為是腦細(xì)胞功能的生物標(biāo)志物，這使得其成為合適的治療目標(biāo)[19]。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)皮膚線粒體氧張力來(lái)指導(dǎo)失血性休克的輸血復(fù)蘇，而皮膚線粒體氧張力變化先于全身耗氧量和乳酸水平顯著改變，這提示線粒體氧張力導(dǎo)向性復(fù)蘇的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)[20]。

3 基于血流與氧流對(duì)休克臨床分型的思考

50年前，Weil醫(yī)生將休克分為低血容量休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。從血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)入手，上述分型推進(jìn)了對(duì)休克機(jī)制的理解，改變了休克的臨床診療思路。隨著血流動(dòng)力學(xué)治療的器官化，血流和氧流已步入細(xì)節(jié)化、滴定化治療時(shí)代，因此，基于血流動(dòng)力學(xué)治療重點(diǎn)的休克分型極為重要。

依據(jù)大血流是否充足，微血流異質(zhì)性是否存在，系統(tǒng)氧流包括攜氧物質(zhì)能否支撐機(jī)體氧需求、微氧流能否充分跨越氧彌散距離而進(jìn)入組織細(xì)胞及線粒體等，我們將休克分成4個(gè)新的亞型(圖1)。該4個(gè)亞型最終復(fù)蘇目的是保證線粒體有充足的氧供及避免線粒體損傷，并分別導(dǎo)向不同的血流動(dòng)力學(xué)治療重點(diǎn)。分型Ⅰ以大血流受累為主，比如低血容量狀態(tài)、心功能障礙等，復(fù)蘇重點(diǎn)在于充分的系統(tǒng)血流復(fù)蘇，包括靜脈回流與心功能的合理化調(diào)整，心室-動(dòng)脈耦合的調(diào)節(jié)等。分型Ⅱ以膿毒癥微循環(huán)異質(zhì)性為典型代表，微血流復(fù)蘇的重點(diǎn)在于如何盡快評(píng)估及改善微血流分布的異質(zhì)性，應(yīng)第一時(shí)間啟動(dòng)病因?qū)W治療，同時(shí)選擇合適的復(fù)蘇液體、活性藥物等。分型Ⅲ以系統(tǒng)氧流受累為主，以低氧血癥、貧血為典型代表，復(fù)蘇重點(diǎn)在于肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)保護(hù)、優(yōu)化輸血治療等。分型Ⅳ以微氧流受累為主，復(fù)蘇重點(diǎn)在于減少氧彌散距離、血管內(nèi)皮損傷保護(hù)、減少毛細(xì)血管滲漏、精準(zhǔn)化液體治療等。同一位患者可能在休克的不同時(shí)間有不同的休克分型，希望該基于血流與氧流的休克分型能給臨床帶來(lái)更多治療獲益。

圖1 血流-氧流導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療的休克分型

4 小結(jié)

本文在血流動(dòng)力學(xué)“血流至上”的原則下，進(jìn)一步提出了“氧流至優(yōu)”的理念。基于此理念，我們認(rèn)為，不論患者是否存在器官功能障礙，只要無(wú)明確血流及氧流受累紊亂，均不應(yīng)納入重癥患者之列。相信在“血流聯(lián)合氧流”這一目標(biāo)導(dǎo)向下，未來(lái)血流動(dòng)力學(xué)的分型及治療之路將走向更加精準(zhǔn)化！

作者貢獻(xiàn)：杜微負(fù)責(zé)選題設(shè)計(jì)并撰寫(xiě)論文初稿；王小亭負(fù)責(zé)論文修訂；劉大為終審定稿。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突