終末期腎病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征及高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者行Micra微型無線起搏器植入一例

劉志煜，張揚(yáng)輝，張 輝，張文靜，上官佳紅，劉剛瓊，鄭穎穎，張金盈

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052 3)河南省心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 鄭州 450052 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院物理診斷科 鄭州 450052

經(jīng)靜脈置入心臟永久起搏器是目前治療慢性心律失常，尤其是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的重要手段[1]。傳統(tǒng)起搏器需要在皮膚下制作人工囊袋容納脈沖發(fā)生器，并將電極導(dǎo)線連接至心腔內(nèi)部，因此可出現(xiàn)囊袋感染、皮膚破潰、循環(huán)系統(tǒng)血栓、電極脫位、導(dǎo)線斷裂和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率12.4%～21.6%[2]。對(duì)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征同時(shí)伴有高齡、嚴(yán)重腎功能不全、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)等多種傳統(tǒng)起搏器并發(fā)癥高危因素的患者，新型Micra微型無線起搏器則為治療提供了可能[3]。本研究中，一例終末期腎病合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征及高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者接受了Micra微型無線起搏器植入，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女性，75歲，以“糖尿病腎病規(guī)律血液透析5 a，發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管堵塞1 d”為主訴入院。半月前心電圖發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，未治療。1 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行透析時(shí)發(fā)現(xiàn)中心靜脈管長期堵塞，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來我院。既往史：血壓升高20余年，膽囊切除術(shù)后30 a。入院查體：體溫36.6 ℃，脈搏38 min-1，呼吸20 min-1，入院靜息血壓172/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心脈率一致，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。

1.2 輔助檢查患者入院N端腦鈉肽前體18 584.5 ng/g(參考值范圍0.0～526.0 ng/g)，腎小球?yàn)V過率8.3 mL/(min/1.73 m2)[(參考值范圍90.0～120.0 mL/(min·1.73 m2)],肌酐423.0 μmol/L(參考值范圍140.0～360.0 μmol/L)。于右側(cè)股靜脈穿刺透析導(dǎo)管置管術(shù)后進(jìn)行透析，并給予硝普鈉微量泵入控制血壓后，N端腦鈉肽前體降至1 168.0 ng/g，肌酐改善為370.0 μmol/L。入院血糖9.0 mmol/L(參考值范圍3.6～6.1 mmol/L)，糖化血紅蛋白8.8%(參考值范圍4.0%～6.5%)，給予阿卡波糖(50 mg，3次/d)和甘精胰島素睡前皮下注射。凝血功能檢測(cè)提示纖維蛋白原為4.3 g/L(參考值范圍2.0～4.0 g/L)，D-二聚體1.2 mg/L(參考值范圍0.0～0.6 mg/L)，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。血栓風(fēng)險(xiǎn)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen-activator inhibitor 1，PAI-1)異常，呈4G/5G表型，屬于高危類凝血栓塞風(fēng)險(xiǎn)人群。

1.3 心臟檢查入院體表常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖示顯著竇性心動(dòng)過緩，心率32 min-1。給予患者異丙腎上腺素2 mL/h持續(xù)泵入后心率增加至70 min-1。食管電生理檢查(圖1)示：①竇房結(jié)功能異常(最長竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間長達(dá)2 808 ms，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間長達(dá)2 056 ms，竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長達(dá)172 ms)，提示病態(tài)竇房結(jié)綜合征。②房室交界傳導(dǎo)功能正常。

圖1 患者術(shù)前心電圖

患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)評(píng)分為“高危人群”。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：①冠脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型。②左主干內(nèi)膜光滑，前降支中段狹窄約50%，第二對(duì)角支近端狹窄約20%，回旋支主干及其分支、右冠主干及其分支未見明顯狹窄，三支前向血流均完全灌注。③術(shù)中診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備考慮患者具有永久性起搏器植入Ⅰ類適應(yīng)證[1]，行傳統(tǒng)起搏器植入前左鎖骨下靜脈經(jīng)皮穿刺，沿穿刺針?biāo)蛯?dǎo)絲至上腔靜脈反復(fù)嘗試但無法到達(dá)，上腔靜脈造影示100%閉塞，沿鞘管在5FMPA2造影導(dǎo)管輔助下嘗試送超滑導(dǎo)絲仍無法通過上腔靜脈閉塞段(圖2A)。由于傳統(tǒng)起搏器入路上腔靜脈完全閉塞，加之異物植入后有高血凝風(fēng)險(xiǎn)，考慮植入Micra微型無線起搏器，術(shù)前患者及其家屬簽署知情同意書。

1.5 Micra微型無線起搏器的植入患者取仰臥位，經(jīng)右側(cè)股靜脈透析管途徑手術(shù)。消毒后更換手套鋪巾，用止血鉗夾閉透析管后去除固定，拔出4 cm、剪掉末端，再次消毒，更換手套鋪巾，進(jìn)入長加硬導(dǎo)絲，10 g/L利多卡因局麻，更換23F內(nèi)鞘擴(kuò)張，植入27F外鞘，移除內(nèi)鞘，內(nèi)芯送達(dá)右心室，導(dǎo)絲引導(dǎo)定位。造影確認(rèn)內(nèi)芯前端位于室間隔稍高位后釋放前端，回撤鞘管完全釋放(圖2B、C、D)，右前斜位30°和左前斜位45°造影確認(rèn)Micra輸送系統(tǒng)(Medtronic公司，型號(hào)MC1VR01)與心肌貼靠良好。牽拉實(shí)驗(yàn)穩(wěn)固，測(cè)定Micra微型無線起搏器閾值0.5 V，阻抗780 Ω，感知9 mV，參數(shù)滿意。去除剪線，拔除鞘管，加壓包扎，穿刺處縫合，繃帶固定。手術(shù)順利，含麻醉共29 min，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖3)示起搏器起搏及感知功能良好。患者術(shù)后超敏肌鈣蛋白T一過性升高至0.635 μg/L，考慮為起搏器錨定時(shí)心肌內(nèi)膜的短暫損傷，給予沙庫巴曲纈沙坦(100 mg，2次/d)改善心室重構(gòu)，營養(yǎng)心肌治療和控制血壓。轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科行“上腔靜脈球囊擴(kuò)張成形和透析置管術(shù)”，規(guī)律透析后出院。術(shù)后8個(gè)月來院復(fù)查，起搏器閾值0.38 V，阻抗640 Ω，感知2 mV，參數(shù)正常。

A:造影示上腔靜脈閉塞；B、C：分別為Micra微型無線起搏器經(jīng)股靜脈送入右心、定位于右心室間隔；D：起搏器釋放后造影

圖3 Micra微型無線起搏器植入后心電圖

2 討論

Micra微型無線起搏器是目前世界上最小的起搏器，長度為2.59 cm，僅1.75 g；由于其將供能電池、傳導(dǎo)環(huán)路和起搏電極集成為膠囊大小，因此又得名“膠囊起搏器”；體積僅有傳統(tǒng)起搏器的10%，且電池續(xù)航能力可達(dá)10 a以上[4]。

研究[2]表明，傳統(tǒng)起搏器術(shù)后并發(fā)癥前兩位分別為導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥(5.54%)和囊袋相關(guān)并發(fā)癥(4.75%)，包括導(dǎo)線斷裂、脫位、絕緣、導(dǎo)線心內(nèi)膜炎、刺激閾值異常，以及囊袋血腫、感染、出血、皮膚破損等，需行二次手術(shù)處理。相對(duì)于傳統(tǒng)起搏器，Micra微型無線起搏器通過股靜脈植入，沒有電極導(dǎo)線和人工囊袋，避免了發(fā)生上述并發(fā)癥的可能。Duray等[3]以死亡、再住院和起搏器故障為主要終點(diǎn)事件對(duì)Micra微型無線起搏器植入效果進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)起搏器相比，Micra微型無線起搏器植入降低了終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.52，95%CI：0.35 ～ 0.77)。

血栓形成是慢性腎病長期血液透析最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為多發(fā)靜脈血管高凝狀態(tài)[5-6]。PAI-1基因啟動(dòng)子區(qū)4G/5G單核苷酸插入/缺失多態(tài)性與PAI-1基因活性有密切關(guān)系；PAI-1 4G/4G型攜帶者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)為正常纖溶者(5G/5G型)的4.85倍[7]。Haghjoo等[8]調(diào)查顯示，在擬行設(shè)備更換之前，26%靜脈入路的首次應(yīng)用傳統(tǒng)起搏器者會(huì)出現(xiàn)入路靜脈梗阻，其中9%為完全梗阻，17%為部分梗阻，多導(dǎo)線植入是靜脈并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素(OR=2.22，95%CI：1.03 ～ 4.76)。相對(duì)于傳統(tǒng)起搏器，無導(dǎo)線植入直接固定于右心室間隔，亦降低了后期導(dǎo)線入路的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。近期Piccini等[9]的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，Micra微型無線起搏器和傳統(tǒng)導(dǎo)線型單腔右心室起搏器植入術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至在6個(gè)月的隨訪期間，前者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。本研究中患者年齡高，為慢性腎衰竭晚期規(guī)律透析狀態(tài)，PAI-1基因呈4G/5G表型，全身血液呈高凝狀態(tài)且伴發(fā)全身多靜脈血栓，植入傳統(tǒng)起搏器易引發(fā)血栓，且有囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)，故采用Micra微型無線起搏器進(jìn)行右心室間隔部無導(dǎo)線植入并獲成功，為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高危人群行起搏器植入提供了新的治療思路。

雖然Micra微型無線起搏器具有以上優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)用仍局限于符合右心室起搏需求的患者，且價(jià)格較傳統(tǒng)起搏器高。Micra微型無線起搏器植入手術(shù)在國內(nèi)開展尚少，目前僅有數(shù)個(gè)單中心報(bào)道[10-11]，并且Micra微型無線起搏器用于復(fù)雜疾病介入治療術(shù)式的有效性、長期安全性目前仍處于探索階段。技術(shù)的發(fā)展以及更多隊(duì)列研究的開展將能提供更多的經(jīng)驗(yàn)和更優(yōu)的選擇，從而進(jìn)一步提高具有傳統(tǒng)起搏器植入高危因素患者的生存率。