倒刺線在完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用效果

杜記濤，萬相斌，付 強(qiáng)，趙衛(wèi)杰，陳廣龍，趙智力，張輝亮，曹 建，李 智

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)普外科 鄭州 450008

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，目前治療仍以手術(shù)為主，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)外科理念的推廣，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為遠(yuǎn)端胃癌的常規(guī)治療手段，且適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展至進(jìn)展期胃癌[1]。在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)開展初期，清掃后的消化道重建采用小切口輔助完成吻合，但切口過小則暴露不全且操作困難，切口過大則失去微創(chuàng)優(yōu)勢。全腹腔鏡下消化道重建發(fā)展迅速，尤其是對于肥胖及腹部前后徑較大的患者，相對于小切口輔助手術(shù)，全腹腔鏡下吻合視野更好，手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、獲得的淋巴結(jié)多、經(jīng)口進(jìn)食早、住院時(shí)間短，而術(shù)后外科并發(fā)癥及吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無差異[2-5]，優(yōu)勢明顯。

腹腔鏡直線型切割吻合器可通過trocar自由進(jìn)出腹腔，不需要小切口輔助，其釘倉長度及角度可控性強(qiáng)，吻合口大小不受消化道管腔直徑限制，在全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用廣泛[6]，但使用直線型切割吻合器吻合會(huì)產(chǎn)生2～3 cm的共同開口且價(jià)格昂貴，腸管較細(xì)時(shí)有造成吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，消化道內(nèi)閉合線完成后難以觀察，有消化道內(nèi)出血的可能。倒刺線的出現(xiàn)大大降低了腹腔鏡下縫合的難度。本研究對比分析了全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建中使用倒刺線或直線型切割吻合器關(guān)閉共同開口的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料回顧分析2019年10月至2021年7月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢病理明確診斷為遠(yuǎn)端(胃體下段、胃角及胃竇處)胃癌；均行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；術(shù)后病理為R0切除，且滿足安全切緣要求；病歷資料完整。排除術(shù)中輸血、未完成全腹腔鏡下吻合、有上腹部手術(shù)史、術(shù)前CT排除T4b期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、經(jīng)多學(xué)科會(huì)診需行術(shù)前新輔助治療者。最終納入62例，其中男40例，女22例，年齡31～77歲。其中32例術(shù)中使用免打結(jié)可吸收倒刺線關(guān)閉共同開口，胃閉合線及胃腸吻合口使用倒刺線連續(xù)縫合加針(觀察組)；30例使用鏡下直線切割吻合器關(guān)閉共同開口，胃閉合線及胃腸吻合口不加針(對照組)。入組患者術(shù)前均通過多學(xué)科討論，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)及吻合方式均獲得患者及直系親屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者“大”字位。主刀站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。建立氣腹后，壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍上緣做觀察孔，置入鏡頭探查無轉(zhuǎn)移后，常規(guī)5孔法完成手術(shù)，主刀及助手左手置5 mm trocar，右手置12 mm trocar。常規(guī)懸吊肝臟，按日本胃癌處理規(guī)約完成淋巴結(jié)清掃，距腫瘤遠(yuǎn)端切緣大于2 cm處離斷十二指腸，距腫瘤近端大于5 cm處離斷胃，移除標(biāo)本。上腹部正中取長3～4 cm的小切口，置入切口保護(hù)器后取出標(biāo)本，再次檢查標(biāo)本切緣，必要時(shí)送冰凍病理檢查，確保切緣安全后，切口保護(hù)器套無菌手套后重建氣腹，腹腔鏡直視下完成吻合。

采用畢Ⅱ+Braun吻合方式。吻合時(shí)主刀與助手換位，上提距Treitz韌帶20～25 cm近端空腸，輸入袢對大彎，使用超聲刀在擬做吻合的空腸對系膜緣和胃大彎側(cè)分別開一個(gè)小口，使用60 mm直線切割閉合器將空腸對系膜緣于胃大彎側(cè)后壁處行側(cè)側(cè)吻合(圖1A)，通過共同開口檢查是否有吻合口活動(dòng)性出血。觀察組使用Quill#2-0、長20 cm的倒刺線全層縫合加漿肌層包埋關(guān)閉共同開口(圖1B)，胃切斷閉合線及胃空腸吻合口使用同型倒刺線全層連續(xù)縫合加針(圖1C、D)。距胃空腸吻合口10～15 cm輸入袢及輸出袢腹腔鏡直視下定位后，解除氣腹，經(jīng)小切口將輸入袢及輸出袢提出腹壁，使用60 mm直線切割閉合器行對系膜緣側(cè)側(cè)Braun吻合(圖1E)，使用同型倒刺線全層縫加漿肌層包埋關(guān)閉共同開口及吻合口連續(xù)縫合加針。根據(jù)十二指腸殘端長度行荷包縫合或連續(xù)縫合加針(圖1F)。對照組完成吻合后使用直線切割閉合器關(guān)閉胃空腸及空腸空腸吻合口共同開口，各吻合口及閉合線均不常規(guī)加針。

A:胃空腸吻合(胃大彎側(cè)后壁與空腸吻合)；B:倒刺線連續(xù)全層及漿肌層包埋關(guān)閉共同開口；C:胃閉合線倒刺線連續(xù)縫合加針，縫合2針收緊縫線；D:胃空腸吻合口連續(xù)縫合加針；E:空腸空腸體外Braun吻合；F:十二指腸殘端連續(xù)縫合加針，將線尾圈套在持針器上，縫合第一針時(shí)直接持線收緊即完成第一結(jié)

1.3 觀察指標(biāo)記錄消化道重建時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前與術(shù)后24 h血紅蛋白(Hb)含量，消化道重建時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、Hb含量、術(shù)中出血量、消化道重建時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組性別、術(shù)前分期及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 結(jié)果兩組患者年齡、性別、術(shù)前分期、術(shù)前Hb水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。觀察組在消化道重建過程中使用2個(gè)吻合器釘倉，對照組使用4個(gè)。兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較見表2：術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組消化道重建時(shí)間大于對照組，術(shù)前與術(shù)后24 h Hb差值小于對照組。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)

觀察組和對照組術(shù)后各有2例發(fā)生淋巴瘺，對癥治療后好轉(zhuǎn)出院；對照組2例吻合口出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血、輸血治療后好轉(zhuǎn)出院；觀察組和對照組各有1例吻合口瘺，為胃閉合線與小彎交界處胃瘺，留置胃管對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。觀察組和對照組近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為3/32和5/30，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.799，P=0.371)。

2 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前分期評估的進(jìn)步，目前腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低，術(shù)中出血量少，安全可控。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)中因腹腔鏡直線型切割吻合器可通過trocar自由進(jìn)出腹腔，應(yīng)用廣泛，但是使用直線切割閉合器吻合，會(huì)產(chǎn)生共同開口，對共同開口的關(guān)閉仍有爭議，尤其在順蠕動(dòng)畢Ⅱ式吻合、小腸較細(xì)時(shí)，使用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口有引起術(shù)后吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。另外鏡下直線切割閉合器價(jià)格昂貴。臨床上可采用鏡下縫合關(guān)閉共同開口，手工縫合存在節(jié)省費(fèi)用，吻合狹窄風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢。倒刺線是一種具有與縫合方向相反倒刺的單股縫線，在縫合過程中收緊后不會(huì)回縮，縫合時(shí)可免于頻繁打結(jié)、張力分布均勻、連續(xù)縫合快捷，逐漸廣泛應(yīng)用于腹腔鏡胃腸外科、婦科、泌尿外科手術(shù)[7-8]。在腹腔鏡消化道手術(shù)中，倒刺線廣泛應(yīng)用于食管空腸吻合、胃十二指腸吻合、胃空腸吻合、空腸空腸吻合應(yīng)用直線切割縫合器吻合后所產(chǎn)生的共同開口關(guān)閉，技術(shù)上可行且安全可靠[9-10]。

在胃手術(shù)中使用直線切割縫合器完成吻合后閉合線及吻合口是否需要加固縫合仍有爭議。Kwiatkowski等[11]研究提示，在腹腔鏡袖狀胃閉合時(shí)加固與不加固縫合對術(shù)后出血、吻合口瘺無影響，且加固縫合延長了手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，胃閉合線及胃腸吻合口使用倒刺線連續(xù)縫合加針(觀察組)對比使用鏡下直線切割吻合器關(guān)閉共同開口、胃閉合線及胃腸吻合不加針(對照組)，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于全腹腔鏡吻合使用直線切割吻合器，吻合口閉合線在腸腔內(nèi)部，觀察出血困難。本研究采用術(shù)前與術(shù)后24 h Hb差值作為吻合口滲血指標(biāo)。觀察組手術(shù)前后24 h Hb差值小于對照組，說明觀察組吻合口滲血程度小于對照組。觀察組消化道重建時(shí)間長于對照組，可能是因?yàn)槭褂玫勾叹€縫合和加針延長了手術(shù)時(shí)間，但由于倒刺線連續(xù)縫合并不增加手術(shù)難度，時(shí)間僅增加10～15 min，對患者的影響有限。兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組32例均不需要處理消化道內(nèi)出血，對照組30例中有2例需要內(nèi)鏡下止血，1例出現(xiàn)閉合線小彎側(cè)胃瘺，提示觀察組安全系數(shù)更高。另外從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，觀察組僅使用2個(gè)吻合器釘倉，對照組需要4個(gè)倉，觀察組器械費(fèi)用明顯更低。

我們總結(jié)了縫合技巧：在縫合進(jìn)針前可將線尾圈套在持針器上，縫合第一針時(shí)直接持線收緊即可完成第一結(jié)；在進(jìn)針時(shí)持針器持線時(shí)注意縫針垂直于持針器，這樣可避免進(jìn)腹腔后調(diào)針；在縫合時(shí)可以連續(xù)縫合2～3針后收線，且主刀縫合倒針，助手幫助收緊縫線；利用小切口完成Braun吻合，可大大縮短手術(shù)時(shí)間；可選擇Quill#2-0長20 cm縫線，2-0縫針尺寸及弧度適宜，縫合確切，特別是對于胃竇腫瘤幽門梗阻、胃壁水腫增厚的患者更有優(yōu)勢，1根20 cm縫線即可完成共同開口連續(xù)全層縫合及漿肌層包埋，避免了縫線過長、反復(fù)收線，同樣縮短了手術(shù)時(shí)間。隨著手術(shù)技巧及縫合熟練度的提升，消化道重時(shí)間會(huì)逐漸縮短并穩(wěn)定。

綜上所述，在完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建中使用倒刺線關(guān)閉共同開口及吻合口、閉合線加針，安全可行。但本研究為回顧性研究，樣本量小，且缺乏長期隨訪觀察，遠(yuǎn)期影響仍不確定，還需開展大樣本、隨機(jī)對照研究及更長隨訪時(shí)間的臨床研究。