亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血清TSH水平與心外膜脂肪厚度的關(guān)系

謝 楊，石 波，劉家開(kāi)，周春美

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 成都 610057

甲狀腺功能減退癥(甲減)是甲狀腺激素減少或作用減弱而導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，分為臨床甲減和亞臨床甲減。亞臨床甲減缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，其診斷主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。研究[1]表明，我國(guó)亞臨床甲減患病率約為12.93%，明顯高于臨床甲減(患病率約為1.02%)。甲減影響心臟功能[2]。有研究[3]認(rèn)為亞臨床甲減通過(guò)脂質(zhì)代謝障礙與血流動(dòng)力學(xué)改變，參與冠心病的發(fā)生。亞臨床甲減是早期動(dòng)脈粥樣硬化和 10 a心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此早期評(píng)估亞臨床甲減患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，早期臨床干預(yù)，對(duì)降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率意義重大。心外膜脂肪主要指分布于心臟表面較為特殊的內(nèi)臟脂肪，能夠改變代謝情況與炎性環(huán)境，影響冠脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展。與被心肌包圍節(jié)段相比，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變出現(xiàn)于被心外膜脂肪包圍節(jié)段的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。心外膜脂肪厚度(visceral adipose thickness，EAT)為臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化病變的主要指標(biāo)[6]。本文對(duì)亞臨床甲減患者EAT與血清促甲狀腺激素(TSH)水平的相關(guān)性進(jìn)行分析，探討血清TSH在亞臨床甲減患者心臟疾病預(yù)測(cè)中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020年3月至2021年4月于本院受檢的臨床甲減患者(臨床甲減組)、亞臨床甲減患者(亞臨床甲減組)和體檢正常者(正常對(duì)照組)各60例。根據(jù)文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)診斷，亞臨床甲減：2～3個(gè)月內(nèi)重復(fù)測(cè)定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高(>4.2 mIU/L)且TT4水平和FT4水平正常；臨床甲減：血清TSH>4.2 mIU/L且FT4<9 pmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診患者。②具有正常精神意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，糖尿病或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。②中樞性甲減。③惡性腫瘤、妊娠或者哺乳期患者。④接受過(guò)可能影響血脂以及甲狀腺功能的藥物治療。

1.2 方法使用自擬調(diào)查表收集受試者的性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等。抽取受試者早上空腹靜脈血樣本5 mL，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的測(cè)定。EAT檢測(cè)：使用彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子Acuson Oxana2彩超診斷系統(tǒng))，選擇心臟探頭(4V1c探頭)，指導(dǎo)受試者左側(cè)臥位，首先進(jìn)行常規(guī)二維以及M型超聲檢查，在標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量EAT，收縮末期垂直測(cè)量右室游離壁脂肪厚度，主要為右室前壁心包臟層與心肌間所示低或無(wú)回聲區(qū)域，連續(xù)記錄3個(gè)心動(dòng)周期，取均值。所有檢查操作與數(shù)據(jù)測(cè)量均安排同一超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較見(jiàn)表1。3組性別構(gòu)成、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組血清TSH、TC、TG、LDL-C水平和EAT比較見(jiàn)表2。臨床甲減組和亞臨床甲減組血清TSH、TC、LDL-C水平和EAT高于正常對(duì)照組，臨床甲減組高于亞臨床甲減組；臨床甲減組與亞臨床甲減組血清TG水平高于正常對(duì)照組。

表2 3組血清TSH、TC、TG、LDL-C水平和EAT比較

2.3 相關(guān)性分析60例亞臨床甲減患者血清TSH與TC和LDL-C水平呈正相關(guān)(r=0.669和0.877，P<0.001)；EAT與血清TSH、TC和LDL-C呈正相關(guān)(r=0.463、0.715和0.342，P<0.001)。

3 討論

作為一種隱匿性疾病，亞臨床甲減大多數(shù)無(wú)臨床癥狀，但它卻可以對(duì)心血管系統(tǒng)造成諸多不利影響，包括影響左心室功能、加速動(dòng)脈粥樣硬化及增加冠心病病死率等。以往的研究[8-9]表明，大部分亞臨床甲減患者血脂處于正常范圍，但仍有一些TC、LDL-C與TG表達(dá)偏高。本研究結(jié)果表明血清TC、TG及LDL-C水平：臨床甲減組>亞臨床甲減組>正常對(duì)照組，且亞臨床甲減患者血清TSH水平與TC、LDL-C呈正相關(guān)，提示隨著甲減的發(fā)展，血清TC、LDL-C水平也呈升高趨勢(shì)，甲減嚴(yán)重程度與血脂代謝密切相關(guān)。有研究[10]認(rèn)為臨床甲減引起脂代謝異常的機(jī)制主要與甲狀腺激素下降有關(guān)，而亞臨床甲減者發(fā)生血脂異常的機(jī)制不能全用甲狀腺激素的變化來(lái)解釋，說(shuō)明TSH也可能通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)及信號(hào)通路直接參與血脂異常的發(fā)生。以往大量研究[11]指出，亞臨床甲減可使患者甲狀腺功能產(chǎn)生持續(xù)性異常改變，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

EAT的生理功能可能包括保護(hù)心肌抗低溫和對(duì)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的機(jī)械保護(hù)作用。在病理生理方面，人們普遍認(rèn)為EAT是炎癥介質(zhì)的來(lái)源，可能直接影響心肌和冠狀動(dòng)脈。有報(bào)道[12-13]稱EAT和心臟血管粥樣硬化病變存在緊密聯(lián)系，屬于冠心病風(fēng)險(xiǎn)的主要評(píng)估指標(biāo)。超聲評(píng)估EAT具有簡(jiǎn)單、方便、廉價(jià)、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明EAT與甲減的病程發(fā)展有關(guān)。這與Aydogdu等[14]的研究結(jié)果一致。即便是亞臨床甲減患兒，其EAT較同齡正常兒童更高，超聲心動(dòng)圖測(cè)量亞臨床甲減患兒的EAT可能有助于識(shí)別亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群[15]。

本研究結(jié)果顯示亞臨床甲減患者EAT與血清TSH、TC、LDL-C水平呈正相關(guān)。血清TC、LDL-C水平升高使得心肌細(xì)胞明顯減少，并導(dǎo)致心肌細(xì)胞溶解，從而產(chǎn)生循環(huán)障礙，特別是在甲狀腺功能持續(xù)受抑制狀態(tài)下，能夠直接對(duì)心肌細(xì)胞、紅細(xì)胞以及壁內(nèi)血管損傷起到誘導(dǎo)作用[16]。同時(shí)，甲狀腺激素主要靶器官之一是心臟，其能夠通過(guò)酶反應(yīng)提高心臟肌球蛋白ATP酶活性，促進(jìn)心肌ATP轉(zhuǎn)化，提高心肌收縮功能與靜息心率，同時(shí)增加心輸出量，減小外周血管阻力，但亞臨床甲減的發(fā)生會(huì)對(duì)該過(guò)程產(chǎn)生影響，使得心功能受損[15,17]。

綜上，隨著甲減的病情發(fā)展，血清TC、LDL-C水平呈升高趨勢(shì)，且患者EAT與血清TSH水平密切相關(guān)，EAT越大，TSH水平越高。但本研究納入樣本量較少，且屬于單中心研究，具有一定局限性，有待更大樣本及多中心研究進(jìn)一步完善與論證。