胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中紅細(xì)胞輸注需求預(yù)測的列線圖

張根豪，朱 迪，楊乾坤，呂先萍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科 鄭州 450052

胎盤植入(placenta accrete spectrum,PAS)是指胎盤在子宮壁的異常附著，其發(fā)病率在國內(nèi)逐年增加[1-2]。PAS可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)時嚴(yán)重的、甚至危及患者生命的出血[3]。PAS按照植入深度的不同分為胎盤粘連(placenta accreta)、胎盤植入(placenta increta)和穿透性胎盤植入(placenta percreta)。胎盤植入程度越深，患者出血風(fēng)險越高，術(shù)中輸血需求越大。術(shù)前識別有懸浮紅細(xì)胞輸注需要的患者對于協(xié)調(diào)寶貴的血液資源至關(guān)重要。作者對剖宮產(chǎn)術(shù)后是否輸注紅細(xì)胞的PAS患者的年齡、孕周、規(guī)律圍產(chǎn)期保健(圍保)和妊娠高血壓情況、PAS類型、血常規(guī)、凝血功能、估計失血量進(jìn)行比較，然后通過LASSO回歸篩選預(yù)測變量并構(gòu)建預(yù)測模型，以期建立了一個可準(zhǔn)確預(yù)測PAS患者剖宮產(chǎn)術(shù)中紅細(xì)胞輸注的列線圖。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月1日至2021年7月30日于本院產(chǎn)科就診的臨床診斷為PAS的孕婦納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎齡小于28周、多胎妊娠、患遺傳性高血壓和妊娠期糖尿病者、有胎盤早剝、緊急剖宮產(chǎn)、術(shù)前輸血和病歷不完整者。

1.2 臨床資料收集患者的臨床特征,包括年齡、孕周、規(guī)律圍保、妊娠高血壓、PAS類型等；術(shù)前實驗室數(shù)據(jù)，包括白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間、纖維蛋白原和D-二聚體濃度等；術(shù)中估計失血量。

1.3 預(yù)測模型的構(gòu)建和驗證按4∶6的比例將428例隨機分為訓(xùn)練隊列(n=171)和測試隊列(n=257)。對血常規(guī)和凝血參數(shù)進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用LASSO回歸策略，在血常規(guī)和凝血參數(shù)中選擇術(shù)中紅細(xì)胞輸注的相關(guān)因素，并在訓(xùn)練隊列中根據(jù)以下公式構(gòu)建模型：風(fēng)險評分=∑參數(shù)i的回歸系數(shù)×參數(shù)i。隨后對輸血組和非輸血組PAS患者的風(fēng)險評分進(jìn)行分析，并通過ROC曲線評估該模型在訓(xùn)練隊列中的診斷性能。最后，使用同樣的公式計算測試隊列和整個隊列中PAS患者的風(fēng)險評分，對該模型進(jìn)行驗證。

1.4 列線圖構(gòu)建結(jié)合臨床特征和上述模型建立預(yù)測列線圖，隨后用校準(zhǔn)曲線檢驗該列線圖預(yù)測的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0分析。分類數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗，連續(xù)變量的比較采用兩獨立樣本t檢驗。應(yīng)用R 4.0.3軟件進(jìn)行ROC曲線分析，以評估預(yù)測性能。使用Logistic回歸分析風(fēng)險評分模型和術(shù)中紅細(xì)胞輸注之間的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料428例PAS患者中92例術(shù)中接受了紅細(xì)胞輸注，輸注率為21.49%。92名患者的紅細(xì)胞輸注量分別為:2 U占19.6%(18/92)、3 U占10.9%(10/92)、4 U占33.7%(31/92)、5 U占9.8%(9/92)、6 U占17.4%(16/92)、8 U占7.6%(7/92)、9 U占1.1%(1/92)。與非輸血組相比，輸血組患者規(guī)律圍保的比例較低，而胎盤植入和穿透性胎盤植入的發(fā)生比例較高;與非輸血組患者相比，輸血組患者的紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、HCT和纖維蛋白原濃度較低，RDW、APTT、凝血酶時間、D-二聚體濃度和估計失血量較高(表1)。

2.2 術(shù)中紅細(xì)胞輸注的預(yù)測模型根據(jù)LASSO回歸分析結(jié)果，篩選出RDW、白細(xì)胞計數(shù)、HCT、PT、APTT和D-二聚體濃度6個參數(shù)，建立預(yù)測模型，風(fēng)險評分=6.791 224 0×RDW-2.108 985 8×白細(xì)胞計數(shù)-7.814 265 3×HCT-5.370 868 5×PT+15.129 294 4×APTT+0.981 722 4×D-二聚體濃度，用公式計算每位PAS患者的風(fēng)險評分。與非輸血組相比，輸血組PAS患者風(fēng)險評分更高(圖1上)。ROC曲線顯示，該模型具有良好的預(yù)測性能，在訓(xùn)練隊列中AUC為0.841(圖1下)。不同臨床特征PAS患者風(fēng)險評分比較見圖2，不同PAS類型患者風(fēng)險評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單變量Logistic回歸分析顯示，該模型與術(shù)中紅細(xì)胞輸注有關(guān)(RR=4.415，95%CI為3.748～5.341，P<0.001)；多變量Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整了其他臨床特征后，該模型可作為術(shù)中紅細(xì)胞輸注的獨立預(yù)測因素(RR=4.500，95%CI為3.797～5.484，P<0.001)。

表1 兩組PAS患者一般資料

圖1 非輸血組和輸血組PAS患者風(fēng)險評分比較(上)和ROC曲線(下)

A：年齡；B：妊娠高血壓；C：規(guī)律圍保；D：孕周；E：EBO使用；F：PAS類型

2.3 模型的驗證為了驗證該模型，測試隊列和整個隊列被作為驗證隊列，使用2.2中的公式計算風(fēng)險評分，結(jié)果見圖3。與非輸血組相比，測試隊列和整個隊列輸血組患者都有較高的風(fēng)險評分，ROC曲線顯示該模型具有良好的預(yù)測性能，測試隊列和整個隊列的AUC分別為0.767和0.795。單變量Logistic回歸分析顯示，患者風(fēng)險評分與術(shù)中紅細(xì)胞輸注需求有關(guān)(測試隊列：RR=3.992，95%CI為3.550～4.545，P<0.001；整個隊列：RR=4.141，95%CI為3.760～4.601，P<0.001)，多變量Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整其他臨床特征后，該模型可作為術(shù)中紅細(xì)胞輸注的獨立預(yù)測因素(測試隊列：RR=4.055，95%CI為3.581～4.654，P<0.001；整個隊列：RR=4.189，95%CI為3.792～4.668，P<0.001)。

A：測試隊列中非輸血組和輸血組之間患者風(fēng)險評分比較；B：測試隊列風(fēng)險評分的ROC曲線；C：整個隊列中非輸血組和輸血組之間患者風(fēng)險評分比較；D：整個隊列風(fēng)險評分的ROC曲線

2.4 列線圖構(gòu)建結(jié)合臨床特征和上述預(yù)測模型建立了列線圖(圖4A)。該列線圖的一致性指數(shù)為0.791，校準(zhǔn)曲線中預(yù)測輸血率和實際輸血率的重合表明了良好的一致性(圖4B)。

圖4 術(shù)中紅細(xì)胞輸注率預(yù)測的列線圖(A)與校準(zhǔn)曲線(B)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中PAS患者的出血臨床上很常見[4-5]，紅細(xì)胞輸注作為常規(guī)治療手段，可以有效改善術(shù)中失血引起的氧飽和能力下降和組織灌注不足，在關(guān)鍵時刻挽救患者的生命[5-6]。但是，大量輸注紅細(xì)胞與患者不良臨床預(yù)后密切相關(guān)[7-8]。因此，術(shù)前可對需要輸血的PAS患者進(jìn)行識別。本研究通過LASSO回歸模型構(gòu)建了基于血常規(guī)和凝血功能參數(shù)的預(yù)測模型，并最終建立了可準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)中紅細(xì)胞輸注的列線圖，該列線圖能夠準(zhǔn)確預(yù)測分娩時的紅細(xì)胞輸注風(fēng)險。

術(shù)前血常規(guī)和凝血指標(biāo)是影響PAS患者術(shù)中紅細(xì)胞輸注的關(guān)鍵因素，如血紅蛋白濃度和HCT水平是預(yù)測紅細(xì)胞輸注的極佳指標(biāo)，可用于分娩時的輸血管理[9]。有研究[10]確定了血紅蛋白和HCT的具體閾值，可用于指導(dǎo)懸浮紅細(xì)胞的輸注。RDW是心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期輸血風(fēng)險的一個重要相關(guān)變量[11]。在澳大利亞和新西蘭，血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和纖維蛋白原濃度被納入指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室紅細(xì)胞輸注的指標(biāo)[12]。在現(xiàn)代體外膜氧合治療的敗血癥患者中，APTT的水平與治療時的輸血需求呈正相關(guān)[13]。本研究結(jié)合血常規(guī)、凝血指標(biāo)和患者的臨床特征，建立了一個可以對PAS患者剖宮產(chǎn)術(shù)中紅細(xì)胞輸注風(fēng)險進(jìn)行分層的列線圖。作者在一個大型隊列的回顧性數(shù)據(jù)中確定并驗證了PAS患者剖宮產(chǎn)術(shù)中紅細(xì)胞輸注的預(yù)測模型，這在以前的研究中是沒有的。

EBO已經(jīng)成為一種應(yīng)用越來越廣泛的手術(shù)輔助方式，它可以快速有效地止血，減少PAS患者分娩時的出血，并對保留子宮有利[14-15]。然而，EBO應(yīng)用有可能會發(fā)生動脈血栓和急性腎功能損害，也會給胎兒帶來一定劑量的X射線輻射[16-17]。Zhu等[15]發(fā)現(xiàn)用超聲代替數(shù)字減影血管造影(DSA)來指導(dǎo)動脈內(nèi)球囊的安裝,可以減少對胎兒的X射線輻射。因此，EBO的合理應(yīng)用可以在很大程度上減少術(shù)中出血量和球囊導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中的列線圖顯示術(shù)中應(yīng)用EBO的患者所需的紅細(xì)胞數(shù)量減少，與以往的研究[14]一致。本研究結(jié)果亦顯示PAS胎盤植入程度越深，患者出血風(fēng)險越大，術(shù)中紅細(xì)胞輸注風(fēng)險越高。

總之，本研究構(gòu)建的列線圖可以幫助臨床醫(yī)生對PAS患者分娩時紅細(xì)胞輸注的風(fēng)險進(jìn)行術(shù)前分層，有助于輸血管理和血液資源協(xié)調(diào)。本研究存在一些局限性。首先，該模型只能預(yù)測PAS患者剖宮產(chǎn)術(shù)中紅細(xì)胞輸注的概率，而對紅細(xì)胞的具體輸注量預(yù)測能力較差，后期需要對該模型進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。其次，該研究受限于其回顧性設(shè)計，可能存在選擇偏差。再次，不同產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)時間、患者術(shù)中失血量和術(shù)中止血方法的選擇也是影響剖宮產(chǎn)患者紅細(xì)胞輸注的重要因素。最后，本研究是一個單中心的隊列，未來需要收集多個中心和大量患者的病例數(shù)據(jù)，對本研究結(jié)果的有效性進(jìn)行進(jìn)一步的評估和驗證。