新型冠狀病毒肺炎確診患者首發(fā)臨床癥狀分析

程 誠,陳帥印,晉樂飛,段廣才

鄭州大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室 鄭州 450001

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)在全球大流行。與SARS病毒和MERS病毒一樣，SARS-CoV-2病毒引起的新冠肺炎以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主[1]。我國新冠肺炎疫情進入新形勢，防控重點由本土病例轉向境外輸入病例。受境外輸入疫情影響，國內疫情呈多發(fā)、散發(fā)的特征，防控工作難度極大。如何遏止本土疫情復燃和擴散是當前防控工作的重點，核酸檢測和癥狀監(jiān)測是疫情監(jiān)測的主要方法。

先前的研究[2]發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者中發(fā)熱、咳嗽和乏力等癥狀常見，但都僅探索了單個癥狀的分布情況。而且，新冠肺炎監(jiān)測往往納入了可能出現(xiàn)的所有癥狀，這無疑大大增加了工作量，造成不必要的資源浪費。首發(fā)臨床癥狀目前尚無嚴格定義，一些研究將其定義為疾病最早的臨床表現(xiàn)，也有一些研究將其定義為疾病早期的臨床癥狀。自2020年1月23日起，國內采取嚴防嚴控措施，對SARS-CoV-2病毒感染者和高暴露風險人員按照甲類傳染病的防控要求進行了嚴格的隔離，并在很短的時間內完成了流行病學調查。大部分人剛發(fā)病就被隔離或被隔離后才發(fā)病。研究[3]表明，患者從發(fā)病到首次治療時間約為2.5 d。因此，以衛(wèi)健委報告的新冠肺炎臨床癥狀為首發(fā)臨床癥狀具有合理性。

本文通過分析新冠肺炎首發(fā)臨床癥狀，探索適用于新冠肺炎疫情的臨床癥狀監(jiān)測方案，從而為疫情防控提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究收集了2020年1月9日0：00至2020年9月21日24：00全國各級衛(wèi)健委官方網(wǎng)站公布的確診病例信息，不包含港澳臺、湖北省及境外輸入病例[4-5]。最終共有4 672例確診病例報告了臨床體征，納入本研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集提取確診病例的信息，包括年齡、性別、居住地、確診時間和臨床癥狀。依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[6]，本研究統(tǒng)計了常見臨床癥狀的比例，包括發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽部不適、頭暈頭痛、肌肉酸痛/關節(jié)痛、鼻塞/流涕、腹部不適、氣促/胸悶和惡心/嘔吐等共計10類。

1.3 統(tǒng)計學處理使用Excel 2013對數(shù)據(jù)進行整理和錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SAS 9.1進行分析，并使用Graphpad 8.3.0繪制相關統(tǒng)計圖。不同年齡組間、男女間各癥狀比例的比較采用χ2檢驗或Fisher精確估計。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病例概況4 672例中，男2 547例(54.5%)，女2 125例(45.5%)；18歲以下、18～、31～、41～、51～、61～及71歲及以上病例分別為135例(2.9%)、695例(14.9%)、977例(20.9%)、1 045例(22.4%)、907例(19.4%)、546例(11.7%)和259例(5.5%)，年齡不詳者108例(2.3%)。

2.2 首發(fā)臨床癥狀順位分析見圖1。首發(fā)臨床癥狀順位前三依次是發(fā)熱、咳嗽和乏力。發(fā)熱患者最多，共有3 629例(77.7%)；其次為咳嗽(1 582例，33.9%)和乏力(446例，9.5%)。與男性相比，女性發(fā)熱和乏力的比例更低(發(fā)熱80.2%vs.75.0%，P<0.001；乏力10.3%vs.8.6%，P=0.038)，咽部不適和鼻塞/流涕的比例更高(咽部不適6.7%vs.5.5%，P=0.005；鼻塞/流涕2.9%vs.4.0%，P=0.037)。

2.3 不同年齡組首發(fā)臨床癥狀的順位見表1。18～30歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲和71歲以上年齡組前三位臨床癥狀相同，均為發(fā)熱、咳嗽和乏力；但是18歲以下年齡組前三位臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽和頭暈頭痛，而31～40歲年齡組前三位臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽和咽部不適。老年人(≥71歲)氣促/胸悶和惡心/嘔吐比例更高(P<0.001)，而乏力、氣促/胸悶和惡心/嘔吐在未成年人(<18歲)中比例更低(P<0.05)。

圖1 新冠肺炎首發(fā)臨床癥狀順位情況

表1 不同年齡組新冠肺炎病例首發(fā)臨床癥狀順位情況

2.4 監(jiān)測癥狀分析以前五順位的臨床癥狀中任意兩種或三種作為監(jiān)測癥狀。至少有兩種癥狀中的一種時，發(fā)熱或咳嗽的比例最高，占91.7%(4 282例)，其次是發(fā)熱或咽部不適(3 813例，81.6%)和發(fā)熱或乏力(3 800例，81.3%)。至少有三種癥狀中的一種時，發(fā)熱或咳嗽或咽部不適的病例最多，占94.0%(4 392例)，其次是發(fā)熱或咳嗽或乏力(4 388例，93.9%)和發(fā)熱或咳嗽或頭暈頭痛(4 362例，93.4%)。見表2。

表2 新冠肺炎首發(fā)臨床癥狀不同組合的順位

3 討論

流行病學資料[7]顯示，新冠肺炎病例在早期呈指數(shù)增長趨勢，越早發(fā)現(xiàn)并采取相關措施，越易控制疫情。2020年2月15日，國務院就提出在新冠肺炎疫情防控工作中應該落實“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的防控措施。如何做到早發(fā)現(xiàn)是疫情防控的關鍵之一。自主健康監(jiān)測可作為主動監(jiān)測的前沿哨點。通過全民自主健康監(jiān)測，促使患者在出現(xiàn)臨床癥狀的初期主動進行核酸檢測，可以將新冠肺炎感染者識別時間提前，為疫情防控爭取時間。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，與SARS-CoV和MERS-CoV感染一樣，新冠肺炎患者最常見的臨床癥狀是發(fā)熱[1,8-9]。這主要是因為SARS-CoV-2侵入機體后，引起體內急性炎癥反應，刺激TNF-α、IL-6和IL-10等炎癥因子產(chǎn)生[10]。炎癥因子是常見的內源性致熱原，進而引起發(fā)熱。第二順位是咳嗽。SARS-CoV-2早期侵犯的臟器是肺，肺部炎癥導致咳嗽，這與新冠患者早期以干咳為主相符。此外，乏力、咽部不適、鼻塞/流涕、肌肉酸痛/關節(jié)痛和氣促/胸悶等呼吸道感染癥狀也常見，與文獻[11-13]報道一致。本研究還觀察到，一些患者除呼吸道感染癥狀外，出現(xiàn)了腹痛、腹瀉等癥狀，提示新冠病毒可能累及消化道器官[14-15]。本研究未發(fā)現(xiàn)有嗅覺或味覺障礙?？偟膩碚f，新冠肺炎與其他呼吸道感染性疾病一樣，臨床癥狀主要為發(fā)熱和咳嗽，可伴有乏力等呼吸道感染癥狀或腹瀉等胃腸道癥狀。

新冠肺炎的首發(fā)臨床癥狀存在個體差異。本研究顯示，男性發(fā)熱和乏力的比例更高，說明男性早期臨床癥狀較女性更嚴重。既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，男性新冠肺炎重癥率高于女性，可能與男性體內ACE2表達水平更高有關[17]。此外，老年人群氣促/胸悶和惡心/嘔吐更常見，說明老年人重癥風險更高[18]。這可能與老年人身體抵抗力低、常伴有慢性病有關。因此，對于感染的老年人應該格外關注，及時給予治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對于發(fā)熱，發(fā)熱和咳嗽癥狀并聯(lián)可以提高識別靈敏度(91.7%)，較單純監(jiān)測發(fā)熱癥狀提高了14%。本研究還分析了三種癥狀聯(lián)合監(jiān)測結果，靈敏度最高的是發(fā)熱或咳嗽或咽部不適(94.0%)，然而較發(fā)熱和咳嗽癥狀提高不大(2.3%)。綜合考量，發(fā)熱或咳嗽更適用于臨床癥狀監(jiān)測。

本研究存在一定的局限性。首先，僅部分病例而不是全部病例報告了臨床癥狀，存在信息缺失，對主要臨床癥狀的分析可能存在偏倚。其次，部分病例臨床癥狀描述不全，本文對未提及的臨床癥狀做缺失處理，可能會低估某些癥狀的比例和癥狀聯(lián)合監(jiān)測的效率。此外，發(fā)熱和咳嗽是多種疾病的常見臨床癥狀，作為新冠肺炎監(jiān)測指標，特異度低。

綜上所述，發(fā)熱或咳嗽可作為新冠肺炎的自主健康監(jiān)測指標。盡管發(fā)熱和咳嗽不是新冠肺炎的特異性癥狀，但是擴大監(jiān)測指標可能無法明顯提高監(jiān)測效率，反而大大增加工作量。因此，主動監(jiān)測發(fā)熱或咳嗽癥狀，并促進患者積極進行核酸檢測，將有助于早發(fā)現(xiàn)新冠疫情，在新的疫情防控形勢下，具有一定的指導價值。