宮腔粘連多學(xué)科聯(lián)合診療管理平臺(tái)的構(gòu)建與臨床應(yīng)用
——全國(guó)名中醫(yī)尤昭玲學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)研究（三）

唐 詩(shī)，邢藝璇*，莫 蕙，劉未艾，尤昭玲*，游 卉

（1.澳門(mén)科技大學(xué)，澳門(mén) 999078；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）常繼發(fā)于宮腔操作后，由于機(jī)械性損傷、感染等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致組織表面異常附著形成粘連，是目前臨床常見(jiàn)而棘手的生殖系統(tǒng)疾病[1]，也是導(dǎo)致不孕癥的重要原因。近年來(lái)，由于無(wú)痛人工流產(chǎn)以及宮腔鏡的推廣普及，宮腔操作頻率增加，IUA 的發(fā)病率逐年遞增[2]，其衍生的生育力問(wèn)題亟待解決。

尤昭玲教授是第二屆全國(guó)名中醫(yī)，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院終身教授，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擔(dān)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)婦科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、生殖醫(yī)學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)名譽(yù)主任委員等職務(wù)。尤昭玲教授本科學(xué)習(xí)西醫(yī)，后研修中醫(yī)婦科，學(xué)貫中西，臨證婦科、生殖科近50 年，在中西醫(yī)結(jié)合診治生殖系統(tǒng)疾病方面擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并提出多學(xué)科聯(lián)合診療管理（comprehensive treatment management, CTM）平臺(tái)理念，臨床屢獲效驗(yàn)。

1 CTM 平臺(tái)構(gòu)建的背景與意義

1.1 IUA 的生育難點(diǎn)與CTM 平臺(tái)的背景

IUA 目前主要的治療手段是宮腔鏡下粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion, TCRA），手術(shù)只能盡可能去除纖維化、瘢痕組織，恢復(fù)宮腔形態(tài)，但無(wú)法修復(fù)內(nèi)膜功能， 且對(duì)術(shù)者技術(shù)、 儀器要求甚高。而且，術(shù)后復(fù)粘率高，研究發(fā)現(xiàn)，重度粘連患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)48.0%～62.5%[3]，反復(fù)多次的宮腔手術(shù)直接影響其預(yù)后與生育能力[4-5]。 IUA 患者妊娠率普遍較低，且妊娠后流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤(pán)植入等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[6]。 在國(guó)家實(shí)施三孩生育政策以及我國(guó)生育率持續(xù)走低的大背景下，尋求高效、精準(zhǔn)地解決IUA患者生育問(wèn)題的臨床管理路徑已迫在眉睫。

尤昭玲教授接診數(shù)千例IUA 求子患者，將其就診經(jīng)歷及各項(xiàng)檢查資料完整記錄，反復(fù)回顧思考，總結(jié)IUA 求子失敗原因，發(fā)現(xiàn)IUA 的癥結(jié)與本質(zhì)在于子宮內(nèi)膜容受性低下與其他生殖相關(guān)疾病的矛盾，并發(fā)現(xiàn)IUA 求子患者所接受的診療中，缺乏學(xué)科間的共識(shí)以及貫通的診療方案。例如，術(shù)前評(píng)估妊娠方式、手術(shù)難度，尤其是需要輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology, ART）介入時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與方案的銜接至關(guān)重要，缺乏精準(zhǔn)路徑直接導(dǎo)致無(wú)法對(duì)IUA 進(jìn)行有效管理。 立足上述思考，尤昭玲教授繼往開(kāi)來(lái)，提出CTM 平臺(tái)理念，可行且獲效。

1.2 CTM 平臺(tái)的意義

提高IUA 預(yù)后及生育率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于做好術(shù)前各項(xiàng)生殖評(píng)估，確保術(shù)后無(wú)障礙進(jìn)入備孕階段，并在妊娠后、圍產(chǎn)期、產(chǎn)后進(jìn)行有效精準(zhǔn)管理，此過(guò)程需要多學(xué)科、多領(lǐng)域?qū)＜业墓餐瑓⑴c，系統(tǒng)管理。

受啟發(fā)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多學(xué)科協(xié)助診療模式（multiple disciplinary team, MDT）[7]，一種對(duì)特殊病種多學(xué)科同時(shí)“一站式”會(huì)診處理辦法，創(chuàng)新性提出CTM平臺(tái)的構(gòu)建。 CTM 平臺(tái)是為確保在各診療環(huán)節(jié)中，患者能按需在各學(xué)科的頂尖團(tuán)隊(duì)處獲得連貫、精準(zhǔn)、便捷的隨時(shí)流轉(zhuǎn)診療，其中包括術(shù)前期、圍手術(shù)期、備孕期、妊娠期、圍產(chǎn)期及產(chǎn)后六大環(huán)節(jié)。 這需要學(xué)科間及學(xué)科內(nèi)擁有對(duì)疾病的統(tǒng)一認(rèn)知與診療共識(shí)，以達(dá)到對(duì)IUA 求子患者精準(zhǔn)、規(guī)范、全程的“一站式”評(píng)估-診斷-治療管理。 使患者通過(guò)便捷、經(jīng)濟(jì)的治療過(guò)程，得到較高的治療效率及理想的妊娠結(jié)局。

2 CTM 平臺(tái)的構(gòu)建與框架

2.1 CTM 平臺(tái)的組成

IUA 求子CTM 平臺(tái)由九大科室團(tuán)隊(duì)組成，其中，中醫(yī)生殖科、婦科、產(chǎn)科、男科、輔助生殖科、遺傳科成立各自診療中心，檢驗(yàn)科、超聲科、影像科聯(lián)合組成輔助檢查中心。七大中心在CTM 平臺(tái)上達(dá)成對(duì)IUA 求子患者診療架構(gòu)及目標(biāo)的共識(shí)，在各自專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域展現(xiàn)學(xué)科風(fēng)采，共同完成對(duì)IUA 患者的精準(zhǔn)管理。

2.2 CTM 平臺(tái)的學(xué)科分工

各學(xué)科分工明確，對(duì)IUA 求子患者有統(tǒng)一診療目標(biāo)：以最少的成本，達(dá)到最佳的治療效果，并盡快完成妊娠目標(biāo)，維護(hù)患者生育能力。 各學(xué)科分工如下。

2.2.1 輔助檢查中心 由超聲科、影像科、檢驗(yàn)科組成，尋求簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、精確、經(jīng)濟(jì)的輔助檢查/檢驗(yàn)技術(shù)，提供各項(xiàng)生殖指標(biāo)作為各大臨床科室最核心的診斷及評(píng)估依據(jù)。 檢查主要內(nèi)容包括：（1）取代IUA“金標(biāo)準(zhǔn)”的宮腔鏡檢查手段，經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS)對(duì)輕中度IUA 具有較高敏感性，且對(duì)重度IUA 有特異性[8-9]，據(jù)超聲下子宮、附件的各項(xiàng)參數(shù)，輔助對(duì)IUA 的臨床診斷、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后管理及妊娠難度評(píng)估，對(duì)于IUA 求子患者診療管理更具重要臨床意義；（2）子宮-輸卵管碘油造影或經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影，診斷輸卵管疾病、評(píng)估輸卵管功能；（3）血清化驗(yàn)抗米勒管激素、性激素，結(jié)合3D-TVS評(píng)估卵巢功能；（4）其他，如促甲狀腺素等與生殖密切相關(guān)、影響優(yōu)生優(yōu)孕的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2.2.2 男科中心 對(duì)于反復(fù)多次流產(chǎn)患者，除女方因素外，還應(yīng)考慮男方精液質(zhì)量的問(wèn)題。 因此，男科中心應(yīng)對(duì)可能引起胚胎質(zhì)量問(wèn)題所致流產(chǎn)、不孕的男性疾病進(jìn)行篩查[10]，根據(jù)男方精液量、精子活力、正常率、碎片率、液化時(shí)間等檢查，發(fā)現(xiàn)并解決男方少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥、精液不液化癥等病癥。

2.2.3 遺傳生殖中心 對(duì)有多次不良妊娠史、雙/單方明確基因異常或家族性遺傳病史等可疑患者，通過(guò)染色體檢測(cè)、孕婦外周血胎兒游離DNA 產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷等，給予遺傳診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提供優(yōu)生遺傳咨詢、指引，提高優(yōu)生優(yōu)育率，減少不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.4 中醫(yī)生殖中心 尤昭玲教授帶領(lǐng)的中醫(yī)婦科團(tuán)隊(duì)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，從中醫(yī)角度探索IUA的本質(zhì)與癥結(jié)，構(gòu)建IUA 臨床中醫(yī)辨證論治思路與完整中醫(yī)備孕方案。 以中藥內(nèi)服為主，配合食療、針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療，并貫穿診療全過(guò)程。

2.2.5 婦科中心 在術(shù)前至備孕期，負(fù)責(zé)婦科疾病及其合并癥、并發(fā)癥的診斷與預(yù)判，決策治療與手術(shù)的順序、時(shí)機(jī)、方案、方法等路徑，掌握前沿的技術(shù)與器械，如宮腔鏡下冷刀“犁田法”分離技術(shù)[11]、新型宮內(nèi)支架[12]、創(chuàng)新性宮腔鏡儀器[13]等。 盡量避免不必要、重復(fù)的手術(shù)，完善圍術(shù)期與術(shù)后備孕的對(duì)接。

2.2.6 生殖中心 在備孕期為IUA 必須行ART 治療的患者選擇合適的方案， 重視在TCRA 術(shù)前需胚胎培養(yǎng)、篩選、儲(chǔ)備過(guò)程，確保手術(shù)后與胚胎移植無(wú)縫銜接。 對(duì)于術(shù)后無(wú)前期準(zhǔn)備，既無(wú)胚胎儲(chǔ)備又無(wú)法自然受孕者，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)、快捷的方案盡快進(jìn)入取卵-移植周期，避免耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致復(fù)粘。

2.2.7 產(chǎn)科中心 對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)的妊娠期保胎、圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)與管理，以及產(chǎn)時(shí)處理等。 盡早介入中西醫(yī)結(jié)合保胎，密切關(guān)注妊娠早期、晚期狀態(tài)，減少I(mǎi)UA 患者流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后胎盤(pán)殘留等風(fēng)險(xiǎn)。盡可能減少妊娠及產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，提高活產(chǎn)率，保證產(chǎn)后再次生育能力。

3 CTM 平臺(tái)管理實(shí)施流程

IUA 求子患者無(wú)論何時(shí)進(jìn)入CTM 平臺(tái)管理，均遵照6 項(xiàng)管理流程：術(shù)前診斷與評(píng)估—圍手術(shù)期管理—備孕期管理—妊娠期管理—圍產(chǎn)期管理—產(chǎn)后管理。

3.1 術(shù)前診斷與評(píng)估

由于IUA 術(shù)后3～6 個(gè)月后復(fù)粘率較高，應(yīng)確保術(shù)后立即備孕。 因此，對(duì)于必須進(jìn)行手術(shù)的患者，TCRA 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇很重要，術(shù)前評(píng)估診斷則是必不可少的環(huán)節(jié)。

3.1.1 診斷、評(píng)估依據(jù) 多項(xiàng)研究證明，3D-TVS 是對(duì)IUA 敏感性較高的無(wú)創(chuàng)檢查[14-16]，相較二維彩超更能獲取動(dòng)態(tài)、清晰的成像，能更清晰地呈現(xiàn)宮腔、內(nèi)膜形態(tài)及子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶；增進(jìn)了彩色能量血流立體圖像，不受血流的流速、血流方向和探測(cè)角度等影響，能較精確地獲取血流信號(hào)等，更精準(zhǔn)地提供子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估指標(biāo)[17]。3D-TVS 是CTM 平臺(tái)中各學(xué)科管理的診斷、評(píng)估基礎(chǔ)手段，是CTM 平臺(tái)中的“生殖之超”。 在月經(jīng)周期第11～14天，可觀察卵泡、內(nèi)膜發(fā)育情況，了解內(nèi)膜與卵泡同步性，并發(fā)現(xiàn)其他子宮附件疾病，以助生殖功能的整體評(píng)估；在月經(jīng)周期第18～22 天，即黃體中期，內(nèi)膜轉(zhuǎn)型后更能了解內(nèi)膜功能、容受性。 3D-TVS 評(píng)估參數(shù)包括：（1）宮腔冠狀切面橫縱各徑線（以雙側(cè)宮角間距、宮頸內(nèi)口至宮底距離兩條徑線為主），了解宮腔大致形態(tài)、容積；（2）宮腔內(nèi)有無(wú)粘連帶形成；（3）雙側(cè)輸卵管內(nèi)口位置、清晰度；（4）內(nèi)膜厚度、形態(tài)、清晰度、連續(xù)完整性，以及有無(wú)異常回聲；（5）子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶表現(xiàn)[18-19]；（6）內(nèi)膜血灌，包括血流分布、血管支數(shù)、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)；（7）內(nèi)膜蠕動(dòng)。 患者月經(jīng)量為重要參考指標(biāo)，以上參數(shù)作為評(píng)估依據(jù)，綜合診斷、評(píng)估IUA 部位、范圍及嚴(yán)重程度，評(píng)估生殖能力與妊娠難度，以上指標(biāo)亦作為后續(xù)評(píng)價(jià)手術(shù)、療效、恢復(fù)情況的對(duì)比參數(shù)。

3.1.2 評(píng)估思路 TCRA 術(shù)前評(píng)估三大要點(diǎn)：（1）手術(shù)的必要性；（2）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的難度；（3）術(shù)后妊娠的難度。 完成3 項(xiàng)評(píng)估，才能掌握患者的生殖難度、難點(diǎn)。

依據(jù)術(shù)前3D-TVS 的各項(xiàng)相關(guān)超聲參數(shù)，輕度IUA 往往在超聲下表現(xiàn)出宮腔、內(nèi)膜形態(tài)基本正常，內(nèi)膜中上段厚度正常，無(wú)粘連帶或?qū)m腔積液形成，內(nèi)膜血灌、蠕動(dòng)尚可?；颊咴陆?jīng)量大致正常。IUA 程度較輕，不絕對(duì)影響妊娠，手術(shù)后妊娠與帶粘妊娠結(jié)局相近，可先保守試孕。 以下情況為中度以上粘連，子宮內(nèi)膜功能受損嚴(yán)重，手術(shù)難度高，術(shù)后恢復(fù)差：（1）內(nèi)膜菲?。ǎ? mm），并伴有連續(xù)性中斷、大片內(nèi)膜缺失。（2）宮腔形態(tài)改變。 宮角間距縮窄、筒狀，粘連帶形成，雙側(cè)宮角顯示不清。（3）內(nèi)膜血流灌注差（內(nèi)膜血流≤1級(jí)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻力明顯增高或雙側(cè)子宮動(dòng)脈缺失）。 （4）內(nèi)膜機(jī)化嚴(yán)重：宮腔內(nèi)粘連帶形成，內(nèi)膜或結(jié)合帶瘢痕、鈣化。 當(dāng)宮角間距＜18 mm，或內(nèi)膜厚度＜3 mm，或子宮動(dòng)脈血流0 級(jí)，或子宮動(dòng)脈舒張期缺失，則提示內(nèi)膜修復(fù)能力差，術(shù)后恢復(fù)效果不佳、 孕育難度大， 術(shù)前/取出宮內(nèi)置器前應(yīng)再予調(diào)理，待血流好轉(zhuǎn)、瘢痕軟化后再行TCRA，并取出宮內(nèi)置器。

此外，還需評(píng)估患者有無(wú)其他影響術(shù)后備孕效果的因素，例如甲狀腺功能、宮頸功能、有無(wú)妊娠禁忌的疾病/藥物/治療/檢查史、男方精子情況等。

3.1.3 妊娠方式選擇 此步驟需要輔助檢查中心、男科中心、 遺傳生殖中心以及中醫(yī)生殖中心共同參與。通過(guò)對(duì)IUA 程度、部位的評(píng)估，結(jié)合其他生殖指標(biāo)，在帶粘妊娠、術(shù)后妊娠、試管助孕3 種妊娠方式中選擇最合適的妊娠方式。 3 種妊娠方式均可有中醫(yī)藥全程參與治療。

對(duì)于試管助孕患者，生殖中心應(yīng)與中醫(yī)婦科、西醫(yī)婦科的診療方案設(shè)定保持緊密銜接：首先，在生殖中心取卵、完成足夠移植3 次以上的胚胎儲(chǔ)備。 然后，婦科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)，并擇期完成手術(shù)。 當(dāng)存在輸卵管積水、大子宮肌瘤等合并癥需要手術(shù)時(shí)，應(yīng)合理安排兩次手術(shù)時(shí)間，盡量以較少的手術(shù)次數(shù)，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

3.2 TCRA 圍手術(shù)期管理

此階段主要以婦科中心與生殖中心為主導(dǎo)管理手術(shù)，中醫(yī)生殖科輔助治療，患者在TCRA 術(shù)后進(jìn)入圍手術(shù)期管理流程。

3.2.1 術(shù)中注意事項(xiàng) TCRA 手術(shù)難度較高，對(duì)施術(shù)者技術(shù)要求高，要求施術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中始終遵守最大限度保護(hù)患者生育力的原則。 如有合并子宮肌瘤或腺肌瘤緊貼內(nèi)膜等特殊情況，術(shù)中、術(shù)后易致異常出血，影響術(shù)后恢復(fù)，可能加重炎癥及纖維化進(jìn)展。

3.2.2 術(shù)后管理 術(shù)后的有效管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵步驟。 婦科、中醫(yī)生殖科等相關(guān)科室構(gòu)建完善的IUA 術(shù)后評(píng)估管理體系：TCRA 術(shù)后，中醫(yī)生殖科接診，予以中藥、針灸等辨證治療，同時(shí)縱向評(píng)估手術(shù)效果、內(nèi)膜恢復(fù)情況。 主要通過(guò)3D-TVS 檢測(cè)，從術(shù)后第1 次月經(jīng)起，于每次月經(jīng)周期第20 天行3DTVS 檢查，比較前后兩次超聲各項(xiàng)參數(shù)，評(píng)價(jià)內(nèi)膜恢復(fù)情況，決策取出宮內(nèi)置器時(shí)間，預(yù)測(cè)術(shù)后妊娠難度?；颊邔m腔形態(tài)基本正常，內(nèi)膜血流恢復(fù)達(dá)到可孕育水平，月經(jīng)量恢復(fù)術(shù)前2/3 以上，即可預(yù)約下次月經(jīng)后宮腔鏡手術(shù)取出宮內(nèi)支架，次月進(jìn)入備孕流程。試管助孕患者，應(yīng)在評(píng)估內(nèi)膜恢復(fù)達(dá)標(biāo)后，立即與生殖中心對(duì)接，確定移植方案，如需預(yù)處理或降調(diào)，應(yīng)提前介入用藥，保證置器取出后次月進(jìn)行胚胎移植。

3.3 備孕期管理

此階段涉及婦科、中醫(yī)生殖科、生殖科，取出宮內(nèi)置器，末次手術(shù)次月盡快切入備孕流程，按原有的妊娠方式選擇，合理安排備孕方案，中藥全程伴調(diào)。

3.4 孕產(chǎn)期管理

此流程包括妊娠早期、圍產(chǎn)期及產(chǎn)后的管理。IUA 患者順利妊娠是求子的第一步，維持健康妊娠以及安全分娩也是CTM 平臺(tái)中后期重點(diǎn)。子宮內(nèi)膜功能受損導(dǎo)致IUA 孕產(chǎn)婦母胎結(jié)合穩(wěn)固性差，妊娠過(guò)程中較正常妊娠需承受更多風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠早中期流產(chǎn)、妊娠晚期胎膜早破，以及胎盤(pán)植入、胎盤(pán)殘留等并發(fā)癥。CTM 平臺(tái)對(duì)IUA 患者孕產(chǎn)期管理是保證患者安全妊娠、保持再生能力的重要環(huán)節(jié)。

IUA 求子患者一旦確定妊娠后，建議盡快切入保胎，臨床密切觀察。 中醫(yī)生殖科對(duì)癥予以保胎處理；婦科、產(chǎn)科中心分別在妊娠早期及妊娠中晚期負(fù)責(zé)安排相關(guān)必要的檢查，并對(duì)癥治療；預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等并發(fā)癥。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)IUA 患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等產(chǎn)科兇險(xiǎn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)在保證孕婦安全的情況下，盡可能保胎至7 個(gè)月以上，最大限度保護(hù)孕產(chǎn)婦與胎兒的健康與安全。

4 中醫(yī)藥在IUA 求子CTM 平臺(tái)中的應(yīng)用

4.1 中醫(yī)對(duì)IUA 的認(rèn)識(shí)

IUA 是具有時(shí)代背景的疾病，由發(fā)病因素可知，該病標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)宮腔手術(shù)的普及。 IUA 歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過(guò)少”“不孕”“婦人腹痛”等疾病范疇，療效往往不能盡如人意。IUA 病因，非傳統(tǒng)外感六淫或七情內(nèi)傷致病，大部分IUA 起于金刃損傷，內(nèi)在因素為正氣不足，手術(shù)麻醉使肌肉松弛，腠理開(kāi)泄，空調(diào)房?jī)?nèi)使用冰冷器械，氣血本不足以固表，加之腠理開(kāi)，邪氣必中腠理，或直中于里，此乃“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，胞宮為奇恒之腑，藏而不瀉，邪隨素稟或寒、或熱、或痰濕凝結(jié)于下焦。 沖、任、督三脈同起于胞中，《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門(mén)》中陳良甫認(rèn)為：“沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下?！鼻摇端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，《素問(wèn)·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎”，故金刃離斷胞之絡(luò)脈，邪氣直中沖任，任不能主，心失其屬，腎無(wú)以系。病位在胞宮，涉及心、腎及沖、任、督三脈。胞宮脈絡(luò)傷斷，五臟六腑之精氣無(wú)以滲灌至胞膜，瘀與邪結(jié)，滯于胞內(nèi)，發(fā)為粘連。 氣血瘀滯，故月經(jīng)量少、經(jīng)行不暢，不通、不榮致少腹疼痛，腰為腎之府，亦為胞宮之外候，故患者常發(fā)腰骶酸痛。尤昭玲教授認(rèn)為本病病機(jī)為胞宮受損，絡(luò)斷脈傷。 中醫(yī)學(xué)對(duì)IUA 的辨治之法為益氣理血、續(xù)傷撫絡(luò)。 因證施治，熱者涼之，寒者溫之，虛者補(bǔ)之，實(shí)者泄之。

4.2 中醫(yī)藥在IUA 求子患者中的應(yīng)用

在CTM 平臺(tái)中，在不同的診療階段，中醫(yī)藥有不同的診療方案[20-22]。 （1）在術(shù)前期，中醫(yī)藥臨床目標(biāo)是輔助消炎、減少術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，軟化瘢痕組織，減少手術(shù)難度；術(shù)后盡快修復(fù)內(nèi)膜，改善內(nèi)膜血流灌注，消炎，預(yù)防復(fù)粘。 （2）術(shù)后促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防炎癥、纖維化。 （3）備孕期根據(jù)妊娠方式制訂方案，對(duì)于自然受孕患者，尤昭玲教授自創(chuàng)特色中醫(yī)四期調(diào)孕法、中西醫(yī)結(jié)合促孕法；如為體外受精-胚胎移植術(shù)助孕，擬定極具中醫(yī)特色“四期四法”隨期伴調(diào)，尤其是在胚胎移植/冷凍胚胎移植階段，以子午流注理論指導(dǎo)“安胎二步法”精準(zhǔn)切入，促進(jìn)胚胎著床。 （4）妊娠早期，對(duì)癥理絡(luò)安胎，并根據(jù)緩急，采用止血、和胃等對(duì)癥治療[23]。

不同醫(yī)者中醫(yī)處方各異，把握醫(yī)療重點(diǎn)，隨證治之，不必拘泥。

5 CTM 平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用

CTM 平臺(tái)內(nèi)不同學(xué)科領(lǐng)域?qū)膊〉脑\療目的及路徑有統(tǒng)一共識(shí)，落實(shí)到科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，需掌握前沿的觀念與技術(shù)，制訂有效的臨床診療-評(píng)估-管理路徑。 實(shí)現(xiàn)特殊病種患者能在多學(xué)科、多個(gè)流程中的無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)高效、精準(zhǔn)、規(guī)范的全程管理，讓患者花較少的時(shí)間、金錢(qián)成本，實(shí)現(xiàn)IUA 求子患者“懷得上，保得住，長(zhǎng)得好，生得順，能再生”的臨床目標(biāo)。 CTM 中心自創(chuàng)建試行至今已1 年，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已診治3000 余名IUA 患者，配合全病程管理的求子患者成功率大于60%，后期將繼續(xù)隨訪已妊娠患者妊娠期、圍產(chǎn)期情況。

CTM 平臺(tái)的設(shè)立背景是基于對(duì)IUA 求子患者的臨床需求，但在臨床應(yīng)用時(shí)并不拘泥于IUA 單一病種。 該平臺(tái)由九大科室在各學(xué)科以領(lǐng)先的路徑與策略，圍繞疾病的特點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)、便捷、全程化管理，實(shí)現(xiàn)臨床診療目標(biāo)，最大限度節(jié)約患者的診療時(shí)間與經(jīng)費(fèi)，做到一站式求子助孕閉環(huán)管理，保護(hù)女性生育與再孕能力。 因此，該平臺(tái)模式的應(yīng)用可擴(kuò)充、推廣至子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變、輸卵管病變等多種復(fù)雜的生殖相關(guān)疾病的臨床診療中。