宮腔粘連手術中醫(yī)管理體系構建與臨證實踐
——全國名中醫(yī)尤昭玲學術思想與臨床經驗研究（二）

邢藝璇，唐 詩，尤昭玲*，游 卉，劉未艾，莫 蕙，張愛倩

（1.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙410005；2.澳門科技大學，澳門999078；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院；湖南 長沙410007；4.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙410013）

2015 年中華醫(yī)學會婦產科學分會制定的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[1]明確指出，宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）分離手術是IUA 有生育要求患者的首選治療手段，尤其對于中重度IUA患者，其宮腔形態(tài)已嚴重失常，需行手術分離粘連，恢復解剖形態(tài)。 但由于對手術時機以及術后缺乏有效的管理，IUA 分離術后妊娠率仍不高。尤昭玲教授經過多年臨證探索，聯合中醫(yī)藥治療構建了完整的IUA 手術管理體系，最大限度減輕患者身心負擔，有效提高臨床妊娠率，現將具體內容闡述如下。

1 術前評估

1.1 妊娠方式決策

尤昭玲教授運用經陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS)診斷評估IUA，首次提出并非所有IUA 患者必須進行手術治療。 卵巢以及輸卵管功能正常的情況下，依據《IUA評分表》[2]進行評級，評分13～28 分為中度粘連，評分29～38 分為重度粘連。 評分為中度粘連及以上者，IUA 程度較重，宮腔形態(tài)失常，或伴有粘連帶形成，子宮內膜容受性差，不具備妊娠的功能，則需要宮腔鏡手術分離粘連，恢復正常宮腔解剖形態(tài)方可妊娠[3]。

IUA 手術患者同時合并輸卵管功能障礙或卵巢功能下降，自然受孕困難，考慮到IUA 的高復發(fā)性，朱一萍等[4]研究發(fā)現，術后二次探查重度粘連復發(fā)率高達57.1%。為預防復粘，分離術后3 個月內應盡快妊娠，故輸卵管功能障礙或合并卵巢功能下降患者手術前，應先進入試管移植周期進行試管移植取卵[5]，適應IUA 復發(fā)的時長，應配成最少移植3 個周期的胚胎，然后再進行宮腔鏡分離手術，術后即刻連續(xù)進行3個周期的胚胎移植，為此類患者最佳妊娠方式。

1.2 手術時機

對于中度粘連患者，宮腔形態(tài)尚未完全失常，內膜血流及血流阻力尚可，術后內膜自我修復功能尚存，故可直接手術恢復宮腔形態(tài)后調理妊娠[6]。

重度粘連患者，宮腔形態(tài)已完全失常，內膜極薄、有明顯粘連帶或大片內膜缺失[7]，內膜血流為0級，血液阻力高、血供差，經評估為“內膜低反應”者，手術時機則應推遲?！皟饶さ头磻盵8]是尤昭玲教授經過分析大量臨證資料后提出的概念，具體指患者子宮內膜極薄或內膜受損傷程度大，且內膜血流、血供極差，即使予以大劑量激素治療，內膜仍然無反應或呈低反應。 3D-TVS 檢測聲像主要表現為以下情況：（1）內膜厚度＜3 mm；（2）子宮內膜-肌層結合帶厚度＞4.5 mm，術后血流無法穿越“黃河”般宮內膜修復；（3）內膜0 級血流；（4）雙側子宮動脈阻力指數(resistance index, RI)＞0.9；（5）子宮內膜僵硬，無蠕動。“內膜低反應”提示子宮內膜嚴重損傷，血灌、血供極差，手術難度大，術后內膜功能難以恢復，預后差。 故重度IUA 患者，應考慮暫緩宮腔鏡手術，先予以中藥調治內膜，待內膜血流改善后，再行手術分離粘連。

1.3 其他術前注意事項

主要包括IUA 手術患者合并其他妊娠影響因素，如甲狀腺疾病影響胎兒健康，應在宮腔鏡分離術前進行?？普{治；人工流產術后、接種相關疫苗后有避孕要求等情況，均應推遲手術。 綜上所述，確定手術前應考慮影響妊娠的所有因素，一旦實施手術，應保證手術后能盡快妊娠。

2 術中注意事項

2.1 手術目的

恢復宮腔正常解剖形態(tài)，促進內膜再生修復，恢復生育能力[9-10]。 宮腔鏡手術對術者要求較高，術者在手術過程中一定要秉承保護患者生育力的目標，提高手術質量，減少對內膜的二次損害，降低復粘率，降低再次手術率[11]。

2.2 合并其他疾病

IUA 患者合并子宮肌瘤、子宮腺肌瘤時，如果子宮肌瘤或腺肌瘤較大（直徑＞30 mm），且瘤體緊貼內膜（距內膜＜3 mm）時，手術中施術者應注意避開瘤體，否則容易導致術中大出血，或是術后因瘤體損傷長期出血不止，不利于宮腔內膜的恢復。術后出血時間長，則易導致宮腔感染，炎癥可引起內膜纖維化，加速粘連再次復發(fā)。

3 術后管理

術后管理的主要目的為評估手術效果、術后恢復情況以及妊娠的難度[5，12]。 IUA 首選治療方法為宮腔鏡手術，但由于此種治療具有內膜修復時間長、粘連高復發(fā)的臨床特點[13-14]，術后管理成為提高妊娠率的關鍵環(huán)節(jié)，但目前術后管理并沒有統(tǒng)一的規(guī)范標準[15]。

為有效提高IUA 患者術后妊娠率，尤昭玲教授運用3D-TVS 代替宮腔鏡作為術后探查的主要技術[16-18]，建立了規(guī)范的術后管理框架。 3D-TVS 檢查時間為月經周期黃體期，評估內膜恢復情況及妊娠的可能性，指導下一步妊娠計劃及可妊娠時間，指標同術前診斷指標，均為子宮內膜容受性的相關超聲參數[19-21]，主要內容包括宮腔形態(tài)、內膜結構、內膜蠕動、內膜血灌、內膜病變等內容，評估次數根據內膜恢復情況為2～5 次，具體管理框架詳述如下。

3.1 術后管理指標

術后評估指標同術前診斷指標，包括宮腔形態(tài)、宮腔容積、內膜厚度、內膜結構、內膜清晰度、內膜均勻性、內膜蠕動、內膜-肌層結合帶、內膜血供以及月經量。

3.2 術后評估

3.2.1 術后第1 次評估 術后出血干凈后，經陰道普通彩超檢查，目的是判斷宮內支架位置。 此次檢查應避開術后出血期及月經期，宮內聲像更加清晰，另外可防止逆行感染、內膜植入所導致的子宮內膜異位癥發(fā)生。

3.2.2 術后多次評估 術后第1 個月經周期黃體期（月經周期第20 天）開始，放置支架期間每個月經周期黃體期分別行3D-TVS 進行多次評估，評估結果與術前、前次三維超聲比較，詳盡地從內膜形態(tài)、厚度、清晰度、連續(xù)性、缺失情況以及結合帶表現、血流、內膜蠕動、血流阻力九大超聲聲像變化，結合月經量情況，評估內膜修復以及內膜容受性改善情況。具體術后評估次數根據內膜恢復情況，是否達到妊娠條件而定，如子宮內膜容受性尚可，達到妊娠條件，則可取出支架備孕。

在當前社會經濟不斷快速發(fā)展的背景下，各個行業(yè)都在積極發(fā)展，雖然對我國國民經濟增長而言，具有一定的影響和作用。但是生態(tài)環(huán)境問題卻一直被忽視，甚至有很多領域在發(fā)展時，對環(huán)境造成嚴重的污染影響。甚至有很多企業(yè)在發(fā)展過程中，將犧牲環(huán)境作為自己發(fā)展的代價。由此可以看出，在當前我國現代城市化進程不斷推進和發(fā)展的背景下，雖然經濟取得了一定的發(fā)展，但是對環(huán)境的破壞也越來越嚴重。

4 中醫(yī)治療框架

在建立術后管理體系的基礎上，予以中醫(yī)藥介入修復內膜功能，助患者盡快妊娠。 中醫(yī)治療框架根據術前評估以及手術時機分為術后速孕、調理后手術妊娠以及試管移植妊娠。

4.1 術后速孕

4.1.1 圍手術期 根據圍手術期預防出血以及IUA的特點，自擬宮粘1 號方（人參花10 g，三七花5 g，金銀花5 g，玳玳花5 g）于手術后第1 天開始服用，連服7 d，這一階段的治療重點為消炎活血、軟化瘢痕、修復內膜。

宮粘1 號方中人參花帥血中之氣，為君藥；三七花化血中之瘀，金銀花清熱調膜養(yǎng)膜，共為臣藥；玳玳花解血中之郁，為佐藥。 本方針對胞宮脈絡多為孫脈、纏脈的特點，四花合用，張揚向上、輕浮飄落，起到了消炎活血通絡，軟化纖維化瘢痕并修復內膜的功能。

4.1.2 術后探查期 術后最主要的目標是預防出血、感染與再粘。 本階段的治療重點為控制炎癥、緩解纖維化、恢復內膜蠕動、改善內膜血流。

方選宮粘2 號方（人參花10 g，黃芪15 g，三七花5 g，兩面針10 g，山藥10 g，蓮子10 g，白芍10 g，板藍根10 g，續(xù)斷10 g，甘草5 g）為基礎方。 方中人參花為君，既能補氣，又能推動絡脈血行，改善瘀滯。三七花為臣藥，溫經化瘀，助人參花宣散絡瘀。黃芪、山藥健脾益氣；白芍滋陰養(yǎng)營，養(yǎng)血調經；續(xù)斷、蓮子補腎健脾，澀精長膜，治療內膜連續(xù)性中斷、缺損；板藍根、兩面針清熱解毒，緩解內膜炎癥，共為佐藥。甘草調和諸藥。全方共奏益氣清熱利濕、活血散瘀通絡的功效。

4.1.3 術后助孕期 由于IUA 的高復發(fā)特性，球囊支架等物理隔離屏障取出后應立即進入助孕階段，助孕方法同帶粘妊娠的“四期助孕法”及“安胎二步法”。

4.2 調理后手術妊娠

重度粘連患者內膜損傷程度重，內膜極薄，血流血供極差，術后預后差，需在手術前中藥調理內膜后再行手術，調理中藥選用調經方（黨參15 g，黃芪10 g，金銀花10 g，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草15 g）。術后妊娠步驟同“術后助孕期”。

4.3 試管移植調理方案

根據試管移植的步驟，尤昭玲教授總結了“三期三法”[22]，進行試管移植周期的中醫(yī)輔助治療?！叭凇奔唇嫡{期、促排期、移植期，“三法”即中藥方加藥煲、耳穴輔助治療，三法結合共奏調理之效。

方選降調方（黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，珍珠母15 g，酸棗仁10 g，龍骨10 g，三七花5 g，玳玳花5 g，甘草5 g），降調的第1 天開始服用，連服9 d，配合降調煲（太子參、山茱萸、精烏棗），降調第2、7 天燉服，共助撫巢養(yǎng)泡之效。耳穴貼壓可取神門、心、脾、肝4 穴貼壓。

4.3.2 促排期 促排主要是通過服用大量外源性促性腺激素，使處于始基卵泡階段的多個卵細胞同時發(fā)育，以便取得更多、更均衡的優(yōu)質卵泡，促排期直接決定取卵的數量以及質量。 這一階段的醫(yī)療重點為補脾益腎，暖巢養(yǎng)泡，促進多個優(yōu)質卵泡同步生長及發(fā)育，便于順利取卵。

方選促排方（熟地黃12 g，百合10 g，山藥10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g）為基礎方，促排第1 天開始服用，配合促排煲（黃精、巴戟天、三七花）2 個，促排的第3、6 天各燉服1 個。

4.3.3 手術期 取卵配成多枚胚胎后，再行宮腔鏡分離粘連手術，具體手術調理步驟同上述術后速孕方案，術后評估達標后取出支架，再行移植術。

4.3.4 移植期 移植期為胚胎移植后至確定妊娠的時期，這一時期主要生理特性為接納胚胎，故當以健脾為主。 醫(yī)療重點為托胎、攝胎、養(yǎng)胎，輔以補腎。

方選著床方（黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，紫蘇梗10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，蓮須10 g，肉蓯蓉10 g，桑寄生10 g，甘草5 g）為基礎方，配合著床煲（黨參、黃芪、龍眼肉）2 個，移植第2、5 天（凍胚第7 天）各燉服1 個。

5 驗案舉隅

李某，女，29 歲。初診：2020 年7 月15 日。主訴：月經量少3 年，要求備孕。 現病史：患者訴近1年月經 周 期 提 前，22～25 天1 行，末次月經2020 年7 月12 日，月經量少，經期3 d，經前無乳脹、腰酸，偶有口干，納寐可，二便調，舌黯紅，苔薄白，脈沉細。 既往史：孕2 產0，2016 年、2017 年分別行兩次清宮術，術后月經量明顯減少。月經周期第20 天3D-TVS示：內膜5.8 mm，內膜顯示不清；雙側宮角距離23 mm，宮腔下段呈線狀，內膜連續(xù)性差，內膜不勻、不清、不平，內膜肌層結合帶寬6 mm；左側卵泡數2 個，右側卵泡數3 個；子宮內膜動脈血流1 級（1 支血管），內膜無蠕動，雙側動脈阻力高（RI＞0.85）。 抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH) 結果：0.82 ng/mL。西醫(yī)診斷：（1）IUA；（2）卵巢儲備功能下降。 中醫(yī)診斷：月經過少（胞脈虛瘀證）。 治法：術后活血通絡、軟化瘢痕。 根據患者3D-TVS 結果，評估為中度IUA，結合AMH 及卵泡數的情況，患者同時有卵巢儲備功能下降， 綜合分析告知患者：IUA 需手術治療，但術后需及時妊娠，患者合并有卵巢儲備功能下降，術后自然受孕的可能性低于15%，故建議患者手術前可先進入試管移植周期取卵，患者表示知曉上述情況，并決定試管移植妊娠。 故未開藥，囑試管移植確定方案后復診。

二診：2020 年8 月14 日。訴試管移植已確定微刺激方案進周取卵，方擬促排方：熟地黃12 g，百合10 g，山藥10 g，蓮肉10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g。8劑，促排第1 天開始服用，日1 劑，分兩次服。 配以促排煲2 個，促排第3、6 天各燉服1 個。

三診：2020 年10 月12 日。 自訴已配成6 枚凍胚，現已確定3 天后行宮腔鏡手術分離粘連，方擬宮粘1 號方：人參花10 g，三七花5 g，金銀花5 g，玳玳花5 g。 7 劑，術后第1 天開始服用，日1 劑，分兩次服用。 配以養(yǎng)膜糕（山藥、蓮子、大棗）1 盒，1 天兩次，1 次1 片。

四診：2020 年11 月23 日。 自訴月經量較前增多，末次月經2020 年10 月30 日。 復查3D-TVS：支架位置正常，內膜厚7.5 mm，雙側宮角間距25 mm，宮腔形態(tài)基本正常，內膜連續(xù)性欠佳，子宮內膜動脈血流1 級（2 支血管），內膜不規(guī)則蠕動，雙側動脈阻力偏高（左側RI 0.83，右側RI 0.85）。 方擬宮粘2 號方：人參花10 g，黃芪15 g，三七花5 g，兩面針10 g，山藥10 g，蓮子10 g，白芍10 g，板藍根10 g，續(xù)斷10 g，甘草5 g。21 劑，日1 劑，分兩次服。 配以養(yǎng)膜糕1 盒，1 天兩次，1 次1 片；養(yǎng)膜煲2 個，7 d 燉服1個。

五診：2020 年12 月22 日。 自訴月經量尚可，末次月經2020 年11 月25 日。 復查3D-TVS：支架位置正常，內膜厚8.3 mm，雙側宮角間距25 mm，宮腔形態(tài)基本正常，內膜連續(xù)性欠佳，子宮內膜-肌層結合帶欠均勻，子宮內膜動脈血流1 級（3 支血管），內膜微蠕動，雙側動脈阻力偏高（左側RI 0.79，右側RI 0.82）。 處方同前。

六診：2021 年1 月20 日。 自訴月經量尚可，末次月經2020 年12 月21 日。已于1 月5 日行宮腔鏡手術取出支架，準備移植，方擬著床方：熟地黃12 g，百合10 g，山藥10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g。 12 劑，移植第1 天開始服用，日1 劑，分兩次服用。 配以著床煲2 個，移植第2、7 天各燉服1個。

七診：2021 年2 月25 日。 血人絨毛膜促性腺激素（+），確定已妊娠，予養(yǎng)胎方10 劑：人參花10 g，白術10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，胎菊花5 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，桑葉10 g。配以養(yǎng)胎煲2 個保胎，并囑患者持續(xù)服藥至妊娠3 個月。移植第28 天，B 超已看到胎心。

按：本案患者3D-TVS 明確診斷為IUA，根據《IUA評分表》[2]評估為中度粘連，妊娠方式應選擇術后妊娠，患者卵巢功能受損，自然受孕可能性低，故建議術前進入試管移植周期取卵配成多枚凍胚后，再行手術分離粘連，術后移植，并全程使用中藥輔助治療。宮腔鏡分離術后第1 天予以中藥宮粘1 號方煎服，起到消炎活血、軟化瘢痕、修復內膜的作用。 二診、三診分別于月經周期第20 天復查3D-TVS，對比前次結果，子宮內膜容受性有明顯改善，予以宮粘2 號方連服兩個周期，控制炎癥、緩解纖維化、恢復內膜蠕動、改善內膜血流。 三診評估內膜已達到妊娠條件，故手術取出支架準備移植，四診予以著床方配以著床煲助胚胎著床。 五診患者確認妊娠，考慮IUA 有生化妊娠及胎?？赡埽视璋蔡シ脚湟园蔡レ医∑⒁婺I、養(yǎng)血安胎。 尤昭玲教授認為術后妊娠重點在術后管理的有效實施，應嚴格規(guī)范管理術后復查3D-TVS 的時機，分析對比結果后調整不同階段的用藥，主要目的在于控制炎癥、軟化瘢痕、活血通絡、修復內膜，促進內膜功能的恢復，為妊娠打下良好基礎。

6 結語

宮腔鏡分離粘連手術是中重度IUA 患者的首選治療方式，尤昭玲教授立足現代3D-TVS 技術，首次構建宮腔鏡手術管理體系，包括術前評估、術中注意事項以及術后管理等主要內容，規(guī)范了IUA 手術管理，可有效提高術后妊娠率。