名老中醫(yī)沈舒文教授辨治不寐六法*

胡亞莉 沈舒文

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

不寐屬于心系疾病，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]。有研究表明，我國(guó)失眠的發(fā)病率為10%～48%[2]，且其發(fā)病率呈日益升高趨勢(shì)[3]?！秲?nèi)經(jīng)》稱“目不暝”“不得眠”，《難經(jīng)》稱“不寐”，通常稱為“失眠”。臨床多見(jiàn)經(jīng)常性的睡眠減少，或入睡困難，或眠淺易醒、醒后難以入睡，甚或徹夜難眠，同時(shí)可引起倦怠乏力、情緒低落、記憶力減退等。雖不屬于危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康，嚴(yán)重者可影響患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量，甚至增加頭痛、眩暈、中風(fēng)等疾病的發(fā)生率[4]。目前治療不寐常用的藥物為鎮(zhèn)靜催眠藥物[5-6]，而長(zhǎng)期服用此類藥物會(huì)出現(xiàn)依賴性與耐藥性，可能還會(huì)影響患者的認(rèn)知功能及增加患阿爾茲海默癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。中醫(yī)藥在臨床治療過(guò)程中具有不良反應(yīng)小，療效顯著等優(yōu)勢(shì)，因此，廣大患者，尤其是慢性失眠患者往往求助于中醫(yī)藥治療。

沈舒文教授為陜西省首批名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室傳承人，全國(guó)第四批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余載，堅(jiān)持中醫(yī)原創(chuàng)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，學(xué)驗(yàn)俱豐。他認(rèn)為人的正常睡眠由心所主，蓋心藏神而神屬陽(yáng)，心神可支配心之陽(yáng)氣順應(yīng)天體陽(yáng)氣晝動(dòng)夜靜的轉(zhuǎn)化規(guī)律，使之夜轉(zhuǎn)靜而藏于陰，藏于陰則神安、雖然治療不寐不離乎安其神，但他認(rèn)為不寐的主要病機(jī)為心神被擾和心神失養(yǎng)，由于心神不安涉及到眾多臟腑的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，因此，他通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)藥調(diào)整人體臟腑氣血陰陽(yáng)的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴及醫(yī)源性疾患，效果頗佳?，F(xiàn)將沈老治療不寐的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 健脾養(yǎng)心安神

心藏神主血，脾主思生血，血是心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)，血虛無(wú)以養(yǎng)心，心虛神不守舍。而心血賴于后天脾胃的水谷化生精微之物充養(yǎng)，即謂“中焦受氣取汁，變化而赤謂之血”。然久思傷脾，勞倦傷心，脾傷則化源匱乏，二臟相互影響，日久人體免疫力下降，終致“心脾兩虛?！盵9]心傷則神無(wú)以養(yǎng)，便發(fā)不寐。癥見(jiàn)心悸健忘，不易入睡，多夢(mèng)易醒，神疲乏力，食少便溏，口淡無(wú)味，或食后腹脹，不思飲食，四肢倦怠，面色萎黃，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治之當(dāng)扶弱補(bǔ)虛，調(diào)理心脾，用健脾養(yǎng)心安神法。該法據(jù)陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生之理，甘溫健脾益氣，內(nèi)輔補(bǔ)養(yǎng)安心神，蓋甘補(bǔ)溫運(yùn)，鼓舞中州之氣，激發(fā)生化之源，則心血得充，神自得養(yǎng)，心神自藏，神藏則夜寐。方選歸脾湯，《濟(jì)生方》記載，歸脾湯是治療心脾兩虛不寐之良方[10]。該方益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)心安神。若心血虛較甚者，可加熟地、白芍、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較甚者，可加五味子、夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、磁石、琥珀末等鎮(zhèn)靜安神；若兼見(jiàn)脘悶納呆，苔膩，可重用白術(shù)，加蒼術(shù)、砂仁、陳皮、半夏、厚樸等健脾燥濕、理氣化痰。

2 益氣鎮(zhèn)驚安神

心主神明，“君主之官”。膽主決斷，“中正之官”。心膽共司思維決策。心虛則神明失主，神不守舍；《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一臟取決于膽也”，膽虛則決斷無(wú)權(quán)，善驚易恐，驚則心搖氣亂，致心神不安而不寐。癥見(jiàn)虛煩不得眠，入睡易驚醒，心神不安，膽怯恐懼，遇事易驚，并有心悸，氣短、自汗，倦怠，小便清長(zhǎng)，舌淡脈弦細(xì)。治當(dāng)益氣鎮(zhèn)驚安神法。氣虛甘溫養(yǎng)之，驚需重鎮(zhèn)安之，故該法將甘溫益氣與重鎮(zhèn)平潛合而用之，或投辛苦化痰于爐內(nèi)。甘補(bǔ)溫養(yǎng)振奮陽(yáng)氣，助心氣壯膽氣，使心氣旺則神明有主，神藏心安；膽氣旺而決斷有權(quán)。若膽虛氣亂擾動(dòng)心神而浮亂之膽氣非鎮(zhèn)潛不能收，故予重鎮(zhèn)平潛收攝浮亂之膽氣，則膽氣平和，決斷清利。方選安神定志丸。該方具有益氣鎮(zhèn)驚、安神定志作用。若心肝血虛，重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)養(yǎng)肝血；兼見(jiàn)胸悶、太息為快，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)疏肝健脾；心悸甚，惴惴不可終日者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂等重鎮(zhèn)安神；若心虛膽怯兼痰熱內(nèi)擾，晝夜不眠，證情較重者，可用高枕無(wú)憂散。

3 交通心腎安神

心降液，液中有真氣；腎升氣，氣中有真水。心陽(yáng)乃君火，可下溫腎臟使腎水不寒；腎陰乃真陰，可上滋于心，抑制陽(yáng)熱上擾，故心腎水火升降協(xié)調(diào)，則君火自明，心神內(nèi)藏[11]。若腎水虧于下，無(wú)以上濟(jì)于心，君火自焚；或腎陽(yáng)不足，火不歸原而虛焰上擾，焚心助君火，均現(xiàn)水火共濟(jì)失調(diào)，心腎不交，使得心火無(wú)法溫腎，而腎陰不能濡心，陰陽(yáng)失調(diào)則神志不安，形成不寐[12]。癥見(jiàn)下元虛衰而心火旺，現(xiàn)心煩失眠，心悸不安，頭暈，耳鳴，健忘，煩熱盜汗，手足心熱，精神萎靡，口燥咽干，或口舌糜爛，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等臨床癥狀。治當(dāng)調(diào)水火之升降，使之歸于平復(fù)，宜用交通心腎安神法。沈舒文教授認(rèn)為心腎不交有腎水虛而心火旺，與腎陽(yáng)虛而心火亢之別，故該法又分為滋腎清心安神法與溫腎清心安神法。滋腎清心安神法滋腎陰清心火，則水升火降，心神寧?kù)o。溫腎清心安神法溫腎陽(yáng)清心火，則腎陽(yáng)振復(fù)，命門(mén)火氣復(fù)燃，上擾心之虛焰下撤歸原，而苦寒清心，直折君火，熄焚君之火，則心腎相交，自能安睡。此外，沈老交通心腎安神法之內(nèi)常用遠(yuǎn)志、菖蒲之屬，和中調(diào)升降，則中焦和安，交濟(jì)陰陽(yáng)于上下，以達(dá)“上下交病和其中”。常用方劑有天王補(bǔ)心丹、黃連阿膠湯，柏子養(yǎng)心丸等。除外還有交泰丸清心瀉火，溫腎而引火歸元；枕中丹滋陰潛陽(yáng)，和中交通心腎。

4 疏肝養(yǎng)血安神

肝藏血而舍魂，但其藏血功能又賴于肝氣的疏泄，人臥則疏泄調(diào)整血液歸藏于肝，魂隨入舍。若肝之疏泄功能異常，肝郁血虛，肝不藏魂，則魂無(wú)所舍，癥見(jiàn)不寐甚則難以入睡，多夢(mèng)易驚，或胸脅脹滿，太息為快，平素急躁易怒，舌苔白或黃，脈弦數(shù)。當(dāng)用疏肝養(yǎng)血安神法，即《金匱要略心典》之謂“求肝之治，宅其魂也”，將辛散疏肝于酸甘養(yǎng)血之內(nèi)，蓋辛能行散，酸先入肝。夜臥血?dú)w于肝，藏肝之血依靠肝氣隨晝夜陰陽(yáng)之氣消長(zhǎng)變化得以調(diào)節(jié)分配血量，辛散疏肝之品疏達(dá)肝氣，疏泄肝血，調(diào)節(jié)血量，使夜臥血藏于肝，則魂安其舍。酸甘亦可滋化肝血，充足血量，則肝血足，魂有所藏，又酸可斂之，則魂靜歸陰分，心神可安。臨床常用方劑有酸棗仁湯加柴胡。全方偏重養(yǎng)血柔肝，治心肝血虛為主[13]，具有養(yǎng)肝血、除煩熱、疏肝氣、安心神作用。血虛甚而頭目眩暈重者，加川芎、當(dāng)歸、白芍、枸杞子增強(qiáng)養(yǎng)血補(bǔ)肝之功；若夜寐易驚，加龍齒、珍珠母、朱砂、磁石等鎮(zhèn)驚安神；兼見(jiàn)盜汗，加五味子、牡蠣安神斂汗。兼見(jiàn)視物昏花、眼干澀可加枸杞、熟地、沙菀子、菟絲子等補(bǔ)肝益腎，明目養(yǎng)血[14]。

5 清化痰熱安神

“膽者，中正之官”，為清凈之腑，主決斷，性喜寧謐而惡煩擾。與肝相表里，夜臥則魂歸于肝；膽主少陽(yáng)春升之氣，膽氣沖和則魂神安定。可因當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)劇烈，人們壓力增大，郁怒傷肝，憂思傷脾，常情郁于中不得疏泄，致肝膽木氣失于沖和調(diào)達(dá)，則氣機(jī)郁滯，胃納脾運(yùn)失常，聚濕生痰，久郁化熱，則痰熱內(nèi)阻，若膽為邪熱所擾，失其寧謐，則虛煩不寧、失眠多夢(mèng)。正如《證治要訣》所云：“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！庇挚梢蚱剿仫嬍巢还?jié)，恣食肥甘醇酒厚味，損傷脾胃，以致宿食停滯，釀生痰熱，上擾心神，而致神不安則不寐?！堆C論卷六·臥寐》認(rèn)為：“蓋以心神不安，非痰即火?！盵15]臨床可見(jiàn)心煩不眠，胸悶痰多，脘痞納呆，頭重目眩，口苦惡心，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清化痰熱安神法。該法辛苦開(kāi)化與養(yǎng)心安神同用。蓋辛開(kāi)苦泄能開(kāi)化痰熱，苦降木火，辛化痰濕，使痰熱清化，肝膽平和，上擾心舍之痰熱得以凈化，神歸于舍。再以養(yǎng)心安神補(bǔ)養(yǎng)安撫，安神定志，使心神靜謐則安寐。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性胃炎合并失眠癥的研究認(rèn)為，其原因主要是由胃腸道發(fā)出信號(hào)，令腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處于興奮狀態(tài)，從而使得患者出現(xiàn)失眠的癥狀[16]。方用溫膽湯加減?！肮植《嗵怠薄鞍俨〗杂商底魉睢?，此方能清化痰熱，凈化神舍而安神，治痰熱擾心之夜不得眠，心煩，脘痞胸悶，痰多，口苦，惡心。舌紅苔膩，脈滑數(shù)者。溫膽湯，其“溫”取溫和之意，欲求膽腑清靜，膽氣安和，可清膽和胃，理氣化痰；若熱盛加黃連清熱，失眠驚惕不安加珍珠母、朱砂鎮(zhèn)驚定志；飲食停滯，噯腐吞酸，脘腹脹滿，則加神曲、麥芽、萊菔子消導(dǎo)和中。

6 和胃導(dǎo)滯安神

心明靜而神機(jī)運(yùn)，有賴于脾胃升發(fā)之清陽(yáng)之氣，但難容脾胃滯留之谷濁濕氣。若飲食入胃，脾運(yùn)不及，谷不為精反為滯，胃不和降反上逆，則谷滯濁氣上犯于心，使心失清靈，神不安藏[17]，即“胃不和則臥不安”。癥見(jiàn)胃氣失和，不得眠而兼有食滯中阻的癥狀，如脘腹痞滿脹悶，不思飲食，時(shí)有嘔惡，噯腐吞酸，大便異臭，舌苔厚膩，脈滑。欲臥安，先和胃，可用和胃導(dǎo)滯安神法。該法消食和胃與健脾助運(yùn)并舉，主用消食克化中州，以強(qiáng)胃化谷，推揚(yáng)谷氣，使胃消磨水谷作用加強(qiáng)，則積谷可化為谷精，再予健脾助運(yùn)之品疏理中焦積滯，化谷滯為精微。藉此胃氣和降而脾運(yùn)健旺，清陽(yáng)升而濁陰除，谷濁滯氣得降，心舍空曠明靜，心曠則神怡，夜臥則安寐。常用方劑有保和丸，為治療食積的通用方，以脘腹脹滿、噯腐厭食、苔厚膩，脈滑為證治要點(diǎn)，適用于因食滯于中而出現(xiàn)的夜臥不安，神不內(nèi)舍于心出現(xiàn)的不寐之證。若食積較重，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽消食化積；食積化熱，大便秘結(jié)者，加大黃、枳實(shí)通腑消脹或用枳實(shí)導(dǎo)滯丸推蕩積滯，通腑泄熱；中焦?jié)駶崾?，?jiàn)頭暈、心悸、神疲、倦怠、胸脘滿悶、口膩納呆、舌苔白膩、脈濡細(xì)的夜不得寐，可用藿香正氣散合三仁湯化裁治之。

7 病案舉例

陳某，女,42歲。 2021年11月10日就診。主訴“入睡困難，夜寐不安1年余”。近1年來(lái)因工作不順心，壓力大而心煩不寧,入睡困難，眠淺易醒，伴胸悶脘痞，頭身困重，精神差，口苦，頭眩，大便干燥，排便困難，舌紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。此證為痰火擾神。 治宜清熱化痰,鎮(zhèn)靜安神。治予溫膽湯加減。 藥物組成：半夏12 g,梔子10 g,陳皮12 g,竹茹12 g,茯神30 g，枳實(shí)30 g,炒萊菔子30 g，制大黃(后下)10 g,珍珠母(先煎)30 g，夜交藤30 g,酸棗仁15 g，7劑，日1劑,水煎，午、晚溫服。二診：心煩、口苦、頭眩癥狀緩解，大便正常，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄黃,脈弦細(xì)。上方去大黃,枳實(shí)、炒萊菔子分別減至15 g，加夏枯草15 g，柏子仁30 g，合歡花20 g。7劑，日1劑，水煎，午、晚溫服，服用 1周。三診：服藥后自覺(jué)睡眠較前已明顯好轉(zhuǎn)，情緒基本恢復(fù)正常，上方去梔子、夏枯草，加淡豆豉15 g，繼續(xù)服藥7劑。四診：睡眠已基本恢復(fù)正常，諸癥悉除，停藥，遂囑其平和心態(tài)，減少壓力，調(diào)暢情志。

按語(yǔ)：患者工作不順心，精神壓力大，心煩則起于肝，有學(xué)者認(rèn)為情志不暢始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎，諸癥皆起[18]?；诟问栊故СＲ鸩幻略谥委煏r(shí)，強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)疏解肝氣，防止氣郁化火、生痰瘀等病理產(chǎn)物，繼而影響他臟[19]。肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，合于膽，喜條達(dá)惡抑郁，患者因工作等原因壓力較大，情緒煩躁，致肝膽氣機(jī)郁結(jié)，木郁乘土，脾胃升降失和，則水濕運(yùn)化失司，聚濕成痰，氣郁化火，痰火交蒸，上擾心神，遂致失眠，治以理氣化痰，清膽和胃，不宜單純鎮(zhèn)靜安神。方中半夏燥濕化痰、消痞和胃，竹茹清熱化痰、止嘔除煩，枳實(shí)行氣消痰、痰隨氣下，陳皮健脾理氣、燥濕化痰?；颊呤呷站?，耗傷心血，加用茯神、夜交藤、棗仁、柏子仁補(bǔ)血養(yǎng)心安神，珍珠母咸寒，入心肝二經(jīng)，平肝安神，梔子、淡豆豉清心火、除煩熱，同時(shí)加用合歡皮疏肝解郁安神?；颊叽蟊愀稍?，排便困難，故用枳實(shí)、炒萊菔子、大黃理氣通腑導(dǎo)滯，全方標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，共達(dá)清熱化痰，解郁安神之功。

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，壓力增大，由此對(duì)人們的生活質(zhì)量，尤其是睡眠質(zhì)量帶來(lái)的嚴(yán)重的影響，正如清·梁廉夫《不知醫(yī)必要》指出“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐?！惫噬蚶显谡{(diào)理臟腑陰陽(yáng)以安心神之時(shí)，注意心理疏導(dǎo)，重視精神調(diào)攝，避免不良情緒刺激，囑其以平和心態(tài)對(duì)待睡眠，平素生活規(guī)律，飲食有節(jié)，加強(qiáng)體育鍛煉，調(diào)暢情志，平和心態(tài)，正合中醫(yī)天人合一、形神合一理論，如經(jīng)云“恬淡虛無(wú)，真氣從之?！盵20]