炎癥生物標(biāo)志物對(duì)肝癌肝移植預(yù)后的預(yù)測(cè)作用

牛義善 曾強(qiáng)

肝移植手術(shù)是治療肝細(xì)胞癌（肝癌）的重要手段。對(duì)于肝硬化合并肝癌患者，肝移植手術(shù)不僅能切除腫瘤，還可以將硬化的肝臟一并切除，因此是其最佳治療方案。然而，肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是限制受者長(zhǎng)期生存的主要障礙，而提高受者的無(wú)復(fù)發(fā)生存率及長(zhǎng)期生存率的關(guān)鍵在于受者的選擇。目前國(guó)際通用的受者選擇標(biāo)準(zhǔn)是米蘭標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）單發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)，直徑≤5 cm；（2）多結(jié)節(jié)者，數(shù)量≤3個(gè)，最大直徑≤3 cm；（3）無(wú)大血管侵犯，無(wú)淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。采用米蘭標(biāo)準(zhǔn)選擇的肝癌患者肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率保持在20%[1]。但由于米蘭標(biāo)準(zhǔn)更多通過(guò)影像學(xué)手段來(lái)選擇受者，忽略了腫瘤的生物學(xué)特性，因此并不完全可靠[2]。由鄭樹(shù)森院士提出的杭州標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）無(wú)門靜脈癌栓；（2）腫瘤沒(méi)有大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移，累積腫瘤直徑≤8 cm；（3）腫瘤直徑＞8 cm、術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≤400 μg/L，且組織學(xué)分級(jí)為高/中分化。與米蘭標(biāo)準(zhǔn)相比，杭州標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了腫瘤的數(shù)量及體積，但并不影響患者的遠(yuǎn)期生存率，目前被多家移植中心所采用。通過(guò)此類標(biāo)準(zhǔn)選擇受者的目的均為最大限度改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。研究顯示，多項(xiàng)炎癥指標(biāo)也可以被用于預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和受者長(zhǎng)期生存率，這其中主要包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR）、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow prognostic score，GPS）、 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index， PNI）等?，F(xiàn)就此類炎癥生物標(biāo)志物對(duì)于肝癌肝移植預(yù)后的影響做一綜述。

1 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

NLR是一個(gè)系統(tǒng)性的炎癥指標(biāo)，計(jì)算方法是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之比。反映以中性粒細(xì)胞為代表的炎癥反應(yīng)和以淋巴細(xì)胞為代表的免疫反應(yīng)之間的平衡狀態(tài)。NLR升高意味著中性粒細(xì)胞升高或淋巴細(xì)胞減少或兩者同時(shí)存在。中性粒細(xì)胞參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，尤其在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的各個(gè)階段都發(fā)揮著重要作用。中性粒細(xì)胞通過(guò)釋放多種蛋白酶增加腫瘤細(xì)胞侵襲性，如基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-8和MMP-9，這些蛋白酶通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞突破基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成的組織屏障，向周圍組織侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3-4]；另外，中性粒細(xì)胞通過(guò)動(dòng)員氫-三磷酸腺苷酶（H+-ATP酶）使腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，同時(shí)抑制T細(xì)胞、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞的抗腫瘤活性[5]；中性粒細(xì)胞釋放的多種蛋白酶還可以刺激血管的生成以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的釋放增加，以促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。因此NLR也被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)各種腫瘤患者的預(yù)后。在肝移植方面，術(shù)前NLR可以作為肝癌切除術(shù)后或肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子[6]。

等待移植前淋巴細(xì)胞降低也已被證實(shí)是引起肝移植術(shù)后受者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與肝移植術(shù)后感染密切相關(guān)，而感染則是肝移植受者術(shù)后早期死亡的重要原因[8]。Harimoto等[9]對(duì)比了213例肝癌活體肝移植受者中腫瘤復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者，發(fā)現(xiàn)異常凝血酶原≥300 mAU/mL和NLR≥2.66是無(wú)病生存期 （disease-free survival，DFS）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究者同時(shí)提出，術(shù)前NLR是一個(gè)獨(dú)立的、基于炎癥的DFS預(yù)后指標(biāo)，并且是肝癌活體肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在肝癌復(fù)發(fā)的患者中，NLR水平愈高者其病死率也較高，NLR≥4者與NLR＜4者3年生存率分別為0和43.6%[10]。此外，監(jiān)測(cè)NLR的動(dòng)態(tài)變化也尤為重要，對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)患者，經(jīng)治療后NLR水平下降，提示良性轉(zhuǎn)歸，而治療后NLR持續(xù)升高，則提示腫瘤進(jìn)展。盡管多項(xiàng)研究已證實(shí)NLR對(duì)于肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及受者遠(yuǎn)期生存的重要意義，但目前對(duì)于NLR的臨界值仍存在爭(zhēng)議。Wang等[11]通過(guò)對(duì)101例肝移植受者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NLR＞3者肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更高。還有學(xué)者指出NLR＞5.29是肝癌肝移植受者腫瘤復(fù)發(fā)和總生存率較低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。因此確定NLR的臨界值將是日后研究的重點(diǎn)。

2 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及其衍生物

GPS是一種結(jié)合了C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白蛋白水平的炎癥評(píng)分系統(tǒng)，CRP升高（CRP ＞10 mg/L）和低白蛋白血癥（白蛋白＜35 g/L），二者均為陰性計(jì)為0分，其中之一陽(yáng)性計(jì)1分，兩者均為陽(yáng)性計(jì)2分。CRP和白蛋白都由肝臟合成，因此這兩者可以反映肝臟功能。CRP是全身炎癥反應(yīng)的一個(gè)重要生物學(xué)指標(biāo)，在急性期由肝細(xì)胞合成。研究證明，術(shù)前高CRP水平（CRP≥10 mg/L）與肝癌肝移植術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)[13]，另一方面，低白蛋白血癥多提示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，這也是全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果。

一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間為3.7年、包含46例活體肝移植受者的研究證明，GPS陽(yáng)性是肝癌患者活體肝移植術(shù)后高復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期低生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這項(xiàng)研究還認(rèn)為結(jié)合了米蘭標(biāo)準(zhǔn)和GPS的新評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有著較佳的預(yù)測(cè)能力，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將未超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)和GPS陰性者計(jì)為0分，其中1項(xiàng)陽(yáng)性者計(jì)為1分，而超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)且GPS陽(yáng)性者計(jì)為2分，2分者較0分和1分者總體預(yù)后更差，而0分和1分者之間預(yù)后則無(wú)顯著差異，提示超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)且GPS陽(yáng)性者預(yù)后更差[14]。這一結(jié)果在Kaltenborn等[15]的研究中得到了首次外部驗(yàn)證，他們將這種結(jié)合了米蘭標(biāo)準(zhǔn)和GPS的評(píng)分稱為Abe評(píng)分，并證實(shí)其可以預(yù)測(cè)活體肝移植受者術(shù)后1年和3年的病死率。同時(shí)在此基礎(chǔ)上還衍生出了改良GPS（modified GPS，mGPS）的概念，其計(jì)算方法為：無(wú)CRP升高者，無(wú)論是否有低白蛋白血癥，均計(jì)為0分；而CRP升高者，根據(jù)有無(wú)低白蛋白血癥，計(jì)為1分或2分。研究發(fā)現(xiàn)mGPS可以更好地預(yù)測(cè)肝移植受者1年病死率，且其在1年病死率方面的預(yù)測(cè)能力要高于Abe評(píng)分（受試者工作特征曲線下面積 0.940比0.881）[15]。雖然GPS和mGPS對(duì)肝移植受者的預(yù)測(cè)作用已被多種研究證實(shí)，但這些研究的數(shù)據(jù)都是回顧性的，今后尚需更多的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

3 纖維蛋白原

FIB是一種由肝細(xì)胞合成的糖蛋白，在凝血系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。FIB可以與炎癥細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞上的受體結(jié)合，從而發(fā)揮介導(dǎo)細(xì)胞增殖、凋亡、轉(zhuǎn)移及炎癥介質(zhì)表達(dá)的作用[16]，同時(shí)FIB水平還與外周血中血小板計(jì)數(shù)有關(guān)，而血小板計(jì)數(shù)已被證實(shí)與肝癌患者的預(yù)后和腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)[17]。這表明FIB和血小板可能同時(shí)在腫瘤的發(fā)展中起重要作用，可能的機(jī)制為FIB通過(guò)血小板表面的β3整合素作為分子橋梁連接腫瘤細(xì)胞和血小板。腫瘤細(xì)胞激活血小板使其釋放凝血酶，將FIB變成纖維蛋白，在腫瘤細(xì)胞周圍形成一層致密結(jié)構(gòu)，避免NK細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞直接接觸，從而保護(hù)腫瘤細(xì)胞免受NK細(xì)胞的攻擊[18]，此外，F(xiàn)IB可以作為細(xì)胞外基質(zhì)，通過(guò)生長(zhǎng)因子的作用促進(jìn)腫瘤細(xì)胞黏附、增殖、轉(zhuǎn)移[19]。

一項(xiàng)包含41例乙型病毒性肝炎相關(guān)肝癌肝移植受者的研究將FIB的臨界值設(shè)為2.675 g/L，觀察發(fā)現(xiàn)高于此值的21例受者中11例發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)，低于此值的20例受者中只有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為FIB正常與否可影響受者的DFS和總生存率，而FIB水平為2.675 g/L是腫瘤復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[20]。另一項(xiàng)關(guān)于肝癌患者的薈萃分析也證實(shí)，1 961例接受各種治療（包括肝移植）的肝癌患者中更高的FIB水平提示更差的總生存期（overall survival，OS）和DFS，這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)高水平的FIB可能與更高的腫瘤病理分期相關(guān)，包括更大的腫瘤直徑、更多的腫瘤數(shù)目、血管侵犯等[21]。鑒于NLR在肝癌肝移植受者的預(yù)后和復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)作用，也有學(xué)者將NLR和FIB聯(lián)合起來(lái)以判斷肝癌肝移植受者的預(yù)后，所不同的是FIB的臨界值。有研究發(fā)現(xiàn)FIB＞2.345 g/L的患者1、3、5年無(wú)病生存率和總生存率顯著低于FIB≤2.345 g/L者。進(jìn)一步的研究根據(jù)FIB臨界值將患者分為3組：第1組，NLR≤1.840 和 FIB≤2.345 g/L；第2組，NLR＞1.840且 FIB≤2.345 g/L 或 NLR≤1.840且 FIB＞2.345 g/L；第 3 組，NLR＞1.840 和 FIB＞2.345 g/L。研究發(fā)現(xiàn)第1組的1、3、5年無(wú)病生存率和總生存率顯著高于第2組和第3組，而第2組又高于第3組，證明了NLR結(jié)合FIB的預(yù)測(cè)作用，且表明這兩者結(jié)合的預(yù)測(cè)作用明顯優(yōu)于單一指標(biāo)[22]。

4 血小板/淋巴細(xì)胞比值

PLR即血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之比。成人血小板計(jì)數(shù)為（100～300）×109/L，在機(jī)體參與炎癥反應(yīng)，同時(shí)參與腫瘤的轉(zhuǎn)移過(guò)程，具體機(jī)制可能為：（1）血小板促進(jìn)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），使腫瘤細(xì)胞失去頂端-基底極性，克服凋亡，呈現(xiàn)遷移、侵襲的表型，另一方面EMT上調(diào)MMP以促進(jìn)基底膜和底層細(xì)胞外基質(zhì)的降解，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移[23]；（2）血小板釋放多種細(xì)胞因子如血小板衍生生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（transforming growth factor，TGF）-β，并將其運(yùn)送到特定的部位參與血管生成、組織修復(fù)等過(guò)程；（3）血小板還可以釋放多種血管干擾物質(zhì)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血管系統(tǒng)，通過(guò)分泌鞘氨醇-1-磷酸，誘導(dǎo)內(nèi)皮緊密連接蛋白丟失，通過(guò)三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮破壞內(nèi)皮屏障[24]。

一項(xiàng)回顧性研究表明，肝癌治療前后血小板計(jì)數(shù)與肝癌復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)[25]。肝移植方面，Han等[26]收集了359例肝癌活體肝移植受者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與移植前血小板計(jì)數(shù)≤75×109/L者比較，移植前血小板計(jì)數(shù)＞75×109/L者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增高?？赡艿臋C(jī)制為血小板與腫瘤細(xì)胞相互作用參與腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，移植術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激、免疫抑制等作用促進(jìn)了血小板在腫瘤轉(zhuǎn)移中的作用。血小板同樣被證明與腫瘤的病理分級(jí)密切相關(guān)，PLR升高多提示腫瘤直徑較大、腫瘤數(shù)目較多、微血管及大血管侵犯[27]。有研究發(fā)現(xiàn)，PLR是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療后無(wú)進(jìn)展生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且靈敏度優(yōu)于其他基于炎癥指標(biāo)的評(píng)分，如 NLR、GPS等[28]。Wang等[29]也發(fā)現(xiàn)在239例接受肝癌切除術(shù)的患者中，PLR升高者無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）和OS更差。一項(xiàng)包含899例患者的薈萃分析顯示，術(shù)前PLR＞150的患者在肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了 3.33倍[30]。Ismael等[31]發(fā)現(xiàn) PLR＞150與較差的OS和RFS相關(guān)，提示在肝癌肝移植受者中，PLR是影響受者長(zhǎng)期生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Xia等[32]發(fā)現(xiàn)部分超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合杭州標(biāo)準(zhǔn)的患者仍表現(xiàn)出不良預(yù)后，因此將PLR引入對(duì)患者進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)在超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合杭州標(biāo)準(zhǔn)且PLR＜120者中，其1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為84.2%、73.3%、73.3%，這與符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者相似；而超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合杭州標(biāo)準(zhǔn)且PLR≥120者，其預(yù)后較差，1、3、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為37.5%、12.5%、12.5%，這與超過(guò)杭州標(biāo)準(zhǔn)的患者相似。因此認(rèn)為在常規(guī)受者選擇標(biāo)準(zhǔn)中加入術(shù)前PLR水平可更為精確地評(píng)判肝移植術(shù)后受者預(yù)后。

5 預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)

PNI的計(jì)算方法為PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L），反映了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥狀態(tài)，也可用來(lái)判定肝癌患者的預(yù)后。白蛋白可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能，而淋巴細(xì)胞則與患者炎癥反應(yīng)相關(guān)。PNI降低表示血清白蛋白低或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低。

一項(xiàng)包含3 165例肝癌患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，低PNI者DFS和OS較差，且與更高的AFP和腫瘤、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移（tumor，node，metastasis，TNM）分期相關(guān)[33]。Tanemura等[34]研究了189例接受肝癌切除術(shù)的患者，其中PNI＜37者Child-Pugh分級(jí)B級(jí)概率更高，這表明PNI低者肝功能更差。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)PNI低者（PNI＜37）總生存率和無(wú)進(jìn)展生存期均低于PNI高者（PNI＞37），5年總生存率分別為21%和70%，中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為8個(gè)月和28個(gè)月。另外，由于PNI還可評(píng)價(jià)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有學(xué)者將PNI和另一可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)——體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）聯(lián)合應(yīng)用來(lái)評(píng)價(jià)接受肝切除術(shù)患者的預(yù)后，并證實(shí)PNI聯(lián)合BMI可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率[35]。在肝移植方面，有研究發(fā)現(xiàn)PNI可預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后短期病死率。此外，結(jié)合了PNI、血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time international normalized ratio，PTINR）的改良PNI（modified PNI，mPNI）對(duì)術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生急性腎損傷而導(dǎo)致死亡的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高[36]。

另有研究表明，通過(guò)收集肝癌肝移植受者術(shù)前1 d與術(shù)后 1、3、5、7 d以及術(shù)后 3、6、12 個(gè)月的PNI匯成曲線圖，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期PNI可一過(guò)性惡化，但在術(shù)后3個(gè)月可趨于穩(wěn)定，并優(yōu)于移植前PNI。因此肝移植術(shù)后PNI持續(xù)惡化者代表了更差的長(zhǎng)期生存率和更高的腫瘤復(fù)發(fā)率[37]。如前所述，術(shù)前NLR可以作為肝癌切除術(shù)后或肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。Liu等[38]聯(lián)合術(shù)前NLR與PNI將患者分為NLR-PNI 0組（NLR≤2.2且PNI＞46）、NLR-PNI 1組（NLR＞2.2或PNI≤46）和 NLR-PNI 2組（NLR＞2.2且PNI≤46），結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)的NLR或PNI相比，NLR-PNI評(píng)分具有更好的預(yù)測(cè)能力，并且NLR-PNI 0組中位生存時(shí)間較1、2組更高，分別為33個(gè)月、14個(gè)月和6個(gè)月。因此PNI對(duì)于肝癌各種治療方法的預(yù)后均有一定的預(yù)測(cè)作用，但在肝癌肝移植的預(yù)后方面尚需要更多的數(shù)據(jù)支持。

6 小 結(jié)

綜上所述，諸如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、CRP、血小板、FIB等已經(jīng)不再是單純地反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與機(jī)體免疫特別是腫瘤發(fā)生及預(yù)后存在相關(guān)性。以此類指標(biāo)為基礎(chǔ)所形成的多項(xiàng)評(píng)估系統(tǒng)已開(kāi)始應(yīng)用于預(yù)測(cè)肝癌肝移植受者遠(yuǎn)期預(yù)后。但此類研究尚存在一定局限性，一方面以往的研究結(jié)果多為回顧性或單中心研究，如能開(kāi)展部分前瞻性研究或收集到多中心的大宗數(shù)據(jù)必將得到更為科學(xué)的研究結(jié)論。另一方面，以往研究多集中在肝移植受者的指標(biāo)變化，尚缺乏從供、受者雙方面指標(biāo)變化觀察其對(duì)肝癌肝移植受者的預(yù)后影響。此外，多種指標(biāo)有待進(jìn)一步優(yōu)化組合，特別是多項(xiàng)研究中各個(gè)指標(biāo)的臨界值不盡相同。因此選擇更為精準(zhǔn)的指標(biāo)，建立更為科學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)可能是未來(lái)的研究方向。