活體右后葉肝移植的應(yīng)用進(jìn)展

田大治

肝移植是終末期肝病的有效治療方法，但供肝短缺嚴(yán)重限制肝移植的應(yīng)用[1-2]。在西方國家，死亡器官捐獻(xiàn)是肝移植供者的主要來源[3]，然而，由于宗教等差異，亞洲地區(qū)死亡器官捐獻(xiàn)供者嚴(yán)重短缺[4-5]。為應(yīng)對這一難題，活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）成為一些亞洲國家擴(kuò)大供者池、治療終末期肝病、降低患者等待期間病死率的一種選擇[6-7]。韓國已開始實(shí)行腎移植和肝移植供者交換計(jì)劃，中國香港地區(qū)則允許朋友或非三代以內(nèi)直系親屬捐獻(xiàn)器官，中國內(nèi)地僅允許配偶、成年子女、直系親屬、三代以內(nèi)旁系親屬或與捐獻(xiàn)人由于幫扶等原因形成親情關(guān)系的人員捐獻(xiàn)器官，這進(jìn)一步縮小了供者池。此外，如何在保證供者風(fēng)險最低的同時，又能為受者提供足量的功能性肝臟是LDLT面臨的重要問題。本文圍繞活體右后葉肝移植術(shù)前供者的評估與篩選、術(shù)中技術(shù)難點(diǎn)與技巧進(jìn)行介紹，旨在為臨床LDLT的發(fā)展提供參考。

1 活體肝移植的發(fā)展概況

與公民逝世后器官捐獻(xiàn)肝移植相比，LDLT手術(shù)操作更為復(fù)雜，為保證供者在捐獻(xiàn)后平穩(wěn)、快速地恢復(fù)，圍手術(shù)期必須對供者進(jìn)行嚴(yán)格評估，主要包括以下幾個方面：（1）精神心理狀態(tài)；（2）是否存在可能增加供者及受者術(shù)后潛在風(fēng)險的器質(zhì)性疾病及傳染??；（3）對肝臟解剖結(jié)構(gòu)、體積及其功能進(jìn)行評估[8]。移植肝的體積是影響供者安全和受者存活的重要因素，因此，圍手術(shù)期對供肝體積、殘余肝體積（residual liver volume，RLV）及其解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確評估是LDLT手術(shù)成功的重要保障[9]。大多數(shù)移植中心認(rèn)為，成人LDLT應(yīng)具備以下條件：移植物與受者質(zhì)量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）≥0.8%，移植肝體積＞受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standard liver volume，SLV）的40%[10-11]，RLV占全肝體積的35%～40%（無肝脂肪變性的年輕供者為35%，有肝脂肪變性的供者或老年供者為40%）[12-16]。在成人LDLT中，左葉供肝往往不能滿足受者的代謝需求，術(shù)后小肝綜合征的發(fā)生率顯著增加。然而，右半肝受到最小RLV的限制，即必須保證RLV≥30%的全肝體積[17-18]。雖然使用右半肝滿足了受者的需求，卻增加了供者潛在的手術(shù)風(fēng)險[19]。此外，右半肝肝移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率也在一定程度上限制了LDLT的發(fā)展[20]。因此，在這種移植物選擇的困境下，使用右后葉供肝行LDLT成為一種可行的選擇。

右后葉（Ⅵ+Ⅶ）又稱右外側(cè)葉。21世紀(jì)初，日本東京大學(xué)Sugawara等[21]和韓國Kim等[22]先后報(bào)道使用右后葉供肝行LDLT并取得成功，正式拉開了活體右后葉肝移植的序幕。目前尚無活體右后葉肝移植術(shù)后供者死亡的報(bào)道。近期，一項(xiàng)匯總了5項(xiàng)研究，共計(jì)69例活體右后葉肝移植的系統(tǒng)綜述報(bào)道結(jié)果顯示，術(shù)后無供者死亡，受者術(shù)后3年生存率為100%，5年生存率為50%～80%，術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽管狹窄、膽漏、肝動脈血栓形成和再次肝移植，發(fā)生率分別為18.8%、8.7%、8.7%和2.9%，主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.6%和34.6%[23]。但目前有關(guān)活體右后葉肝移植的樣本量均較小，受者遠(yuǎn)期生存及并發(fā)癥情況仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步探究。

2 活體右后葉肝移植供者的選擇

既往研究提示，約25%的供者右半肝體積＞全肝體積的70%，72%的供者肝臟右后葉體積＞尾狀葉和左葉體積，即約18%的供者可作為右后葉供肝的潛在供者[24]。目前，各肝移植中心就活體右后葉肝移植供者的選擇是否應(yīng)該考慮解剖結(jié)構(gòu)尚未統(tǒng)一。日本東京肝移植中心于2001年首次采用活體右后葉肝移植，認(rèn)為當(dāng)供者肝臟左外葉體積＜受者SLV的40%或高風(fēng)險受者SLV的35%時，可考慮進(jìn)行右后葉肝移植[25]。同時，還提出了右后葉肝移植的解剖禁忌證：（1）其他肝段膽管從肝膽管后分支；（2）移植物Ⅵ段及Ⅶ段肝動脈需單獨(dú)吻合；（3）肝右后動脈走形于門靜脈上方[25]。

韓國Asan醫(yī)學(xué)中心提出，在準(zhǔn)確評估供肝右后葉體積的同時還要關(guān)注其解剖學(xué)特征[26]。并將門靜脈分為3種類型：Ⅰ型，門靜脈為左、右分支型；Ⅱ型，門靜脈為左、中、右三支分叉型；Ⅲ型，門靜脈為門靜脈右后支分支，獨(dú)立于其他分支由門靜脈主干發(fā)出[27]。其中門靜脈的三支分叉型是最常見的門靜脈變異類型，但并不是行供者手術(shù)的解剖禁忌證，并認(rèn)為Ⅰ型和Ⅱ型門靜脈亞型在右后葉供肝獲取過程中困難大，就門靜脈解剖特征而言，Ⅲ型門靜脈最適合右后葉供肝的獲取[27]?？紤]到供者年齡和供肝的脂肪變性程度會直接影響肝臟的再生能力，韓國Ajou中心根據(jù)供者年齡、供肝小泡型脂肪變性程度決定RLV，以確定潛在供者是否可以進(jìn)行右后葉肝移植，并沒有設(shè)定肝臟血管及膽管解剖特點(diǎn)的手術(shù)禁忌證[28]。

部分肝移植中心基于供肝體積以及受者RLV進(jìn)行活體右后葉肝移植供者的篩選。Marubashi等[29]提出，在供者RLV＜全肝體積的35%，或供肝體積＜受者SLV的40%時，可考慮行活體右后葉肝移植。Yoshizumi等[30]報(bào)道，當(dāng)右半肝切除后供者RLV＜全肝體積的35%，且左半肝體積與SLV比值＜35%時，可考慮行活體右后葉肝移植，而具有Ⅰ型門靜脈、肝膽管從門靜脈背側(cè)穿過的肝臟則不適合進(jìn)行右后葉肝移植。Hori等[31]認(rèn)為，當(dāng)肝左葉GRWR＜0.6%時，在保障供者安全的基礎(chǔ)上右后葉供肝可提供足夠的GRWR。

供肝體積是供者選擇時的重要評估內(nèi)容，目前容積CT成像法是肝移植術(shù)前供肝體積估算的標(biāo)準(zhǔn)方法[32]，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步通過影像學(xué)評估肝靜脈及膽管分型、劃定移植物切割線[9]。CT三維立體成像技術(shù)清晰、準(zhǔn)確地顯示潛在供肝的肝動靜脈、膽管以及門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，并依此測算肝臟體積。術(shù)中膽道造影可以清晰地顯示膽道的解剖結(jié)構(gòu)，是確定膽道解剖變異的最佳方法，能夠輔助醫(yī)師在術(shù)中確保剩余肝臟膽道系統(tǒng)的完整性。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可以輔助確定最佳肝斷面、明確血管分支[33]。

3 右后葉供肝獲取的解剖學(xué)挑戰(zhàn)

肝移植供者評估時，肝臟解剖學(xué)變異以及肝臟容量的準(zhǔn)確評估對手術(shù)策略的制定至關(guān)重要。目前，已報(bào)道的肝動脈分支類型包括標(biāo)準(zhǔn)解剖分支、起始于胃左動脈的分支替代肝左動脈以及起始于腸系膜上動脈的分支替代肝右動脈[34-35]。在右后葉供肝切除時需特別注意肝右動脈二級分支，如果肝右動脈分支位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或靠近肝門區(qū)處分叉，則會由于殘端較短造成血管吻合困難[26]。在劈離肝Ⅵ段及Ⅶ段時，若發(fā)現(xiàn)肝前動脈由肝后動脈發(fā)出，或非常接近肝后動脈的分叉處，則應(yīng)該考慮放棄肝前動脈分支留取肝右后動脈，以便減少對動脈周圍組織的解剖，從而降低肝動脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[30]。

門靜脈分支的類型也是右后葉供肝獲取的重要影響因素，目前主要分為3種類型。在僅考慮門靜脈的情況下，Ⅲ型最適合獲取右后葉供肝，其他分型在門靜脈重建時需采用門靜脈成形術(shù)、雙吻合術(shù)以及植入移植物，進(jìn)一步加大了手術(shù)的復(fù)雜性[24]。

由于右后葉供肝的獲取需要對膽管二級分支進(jìn)行操作，所以在進(jìn)行肝門部的解剖分離時要明確右后葉膽管的走形及其與右肝管和肝總管的交匯關(guān)系。既往文獻(xiàn)報(bào)道，膽道變異發(fā)生率為20.0%～35.5%，其中以右后葉膽管匯入左肝管、右肝管或左右肝管交匯處最為常見，為5.7%～19.0%[36]。此時應(yīng)先解剖游離門靜脈右支、門靜脈右后葉分支和右旁中葉分支，而后將右后葉膽管與周圍結(jié)締組織分離，并盡可能長地游離，以便進(jìn)行后續(xù)受者側(cè)膽道重建[37]。右后葉膽管單獨(dú)匯入肝總管，其發(fā)生率在5.5%左右，術(shù)中應(yīng)先原位游離右后葉膽管至其根部，再行離斷[34]，膽道重建則主要采取膽-膽吻合的方式。

肝移植術(shù)后肝靜脈流出量不足會直接造成移植肝充血，導(dǎo)致移植物功能障礙及受者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，肝靜脈的分支分型，尤其是右肝中靜脈和右肝下靜脈的分支分型應(yīng)該得到重視[38]。當(dāng)Ⅵ段主要回流至肝中靜脈時，應(yīng)考慮采取V6重建，并通過評估右后葉供肝Ⅵ段淤血面積來確定，是否進(jìn)行V6重建取決于右后葉供肝Ⅵ段的淤血部分肝臟體積，而非V6的直徑，即當(dāng)淤血部分的移植肝體積＞40% SLV，即使V6直徑＜5 mm，也應(yīng)進(jìn)行重建[39]。

4 右后葉供肝獲取的手術(shù)技巧

目前報(bào)道的右后葉供肝獲取的技術(shù)有以下幾類：（1）在肝門外游離肝動脈右后支及門靜脈后支完成后，阻斷流入道并進(jìn)行肝切除術(shù)，應(yīng)用術(shù)中膽管造影技術(shù)進(jìn)行肝膽管后支及肝實(shí)質(zhì)的分割[25]；（2）首先夾閉肝動脈及門靜脈以確定分割線，然后應(yīng)用不透射線標(biāo)記物，確定膽管分割線，進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分割[26]；（3）游離肝門部并沿著分界線進(jìn)行實(shí)質(zhì)解剖分割后，暴露門靜脈右后支肝內(nèi)Glissonian鞘，并在鞘上放置不透射線標(biāo)記物，術(shù)中行膽道造影確定肝膽管后支切割線，然后將肝膽管后支、肝動脈后支、門靜脈后支和肝右靜脈分離[28]；（4）充分考慮肝段分界和肝右靜脈走形確定移植物分割線，為保障供者安全，保留了殘余肝第Ⅴ、Ⅷ段肝中靜脈區(qū)域，采用懸吊方法進(jìn)行供肝切除[30]。術(shù)中供肝獲取過程中離斷線應(yīng)設(shè)定在缺血線稍偏左的右前葉內(nèi)，以確保肝右靜脈不受損傷。值得注意的是，實(shí)際離斷線往往與既定方案不一致，這種情況可能造成供肝體積偏小，導(dǎo)致受者術(shù)后小肝綜合征的發(fā)生風(fēng)險增加，可通過術(shù)中門靜脈分流、脾動脈結(jié)扎、脾切除術(shù)等手段進(jìn)行預(yù)防[40]。

5 小結(jié)與展望

活體右后葉肝移植作為應(yīng)對供肝短缺的一種新的肝移植技術(shù)，在一定程度上降低了LDLT供者與受者的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，但對手術(shù)技術(shù)要求更高，難度更大，建議在經(jīng)驗(yàn)豐富的成熟的肝移植中心開展。此外，肝移植術(shù)前對供者肝動脈、門靜脈、膽管及肝靜脈的充分評估和了解，對供者的篩選以及手術(shù)策略的制定十分重要。