北京市中醫(yī)類眼科?？漆t(yī)院病案質(zhì)量調(diào)查分析

孫紅霞，郭曉勤，夏秋芳，楊劍英，李欣，周雅琪

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的客觀表現(xiàn)形式[1]。病案質(zhì)量不過(guò)關(guān)可能會(huì)侵害患者自身利益，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生，不利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)影響醫(yī)院形象，也容易造成醫(yī)保拒付[2]。病案是醫(yī)療糾紛的唯一且有力的證據(jù)，多數(shù)病案是于患者出院的第一時(shí)間復(fù)印的，還有患者在不同時(shí)間里相繼重復(fù)復(fù)印病案，有的醫(yī)院病案復(fù)印率高達(dá)47.8%[3]。病案流轉(zhuǎn)到病案室時(shí)已經(jīng)進(jìn)入終末檢查階段，對(duì)于病案室質(zhì)控人員查出的錯(cuò)誤，無(wú)論臨床醫(yī)師最終改得多么完善和無(wú)缺，從法律角度講，對(duì)于解決醫(yī)患糾紛不但毫無(wú)用處，而且還有可能被指控為故意偽造和篡改原始文件，這對(duì)臨床醫(yī)師及院方是極為不利的。近年來(lái)，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核和疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups，DRGs)按病種付費(fèi)的實(shí)行更是把病案提到了關(guān)鍵位置[4]。此外，臨床醫(yī)師做臨床研究時(shí)，最基本的材料就是病案，研究中涉及到的數(shù)據(jù)都從病案中來(lái)，因此，提高病案質(zhì)量已成為當(dāng)下急需解決的問(wèn)題。筆者回顧性分析了北京市中醫(yī)類眼科?？漆t(yī)院2020年10月—2021年9月的出院病案，意在找出其存在的問(wèn)題，并分析其可能的原因，為降低返修率提出相應(yīng)的整改措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年10 月—2021 年9 月納入調(diào)查的北京市中醫(yī)類眼科?？漆t(yī)院眼科住院患者出院的所有病案資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）北京市中醫(yī)類眼科專科醫(yī)院；（2）2020年10月1日—2021年9月30日出院的眼科病案；（3）同一人多次住院，則納入多本病案；（4）患者知情并同意本研究使用其病案資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)病房的科室；（2）于2021年10 月20日之前未完成修改的病案。

1.3 研究方法

將納入的病案資料輸入Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，包括患者姓名、性別、年齡、科室、中西醫(yī)診斷、手術(shù)與否、返修與否、是否發(fā)生二次返修。同一患者多次入院，視為多個(gè)患者入院，累計(jì)住院病案數(shù)，并依據(jù)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》[5]對(duì)每份病案進(jìn)行評(píng)分。二次返修是指臨床醫(yī)師對(duì)第一次返修時(shí)提出的錯(cuò)誤條目沒(méi)有做出全部的更正，需要再次對(duì)某些錯(cuò)誤條目重新修改。返修率=返修病案份數(shù)/納入的總病案數(shù)×100%。二次返修率=第二次返修病案份數(shù)/第一次病案返修份數(shù)×100%。

1.4 病案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》[6]對(duì)住院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括87 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目要求，根據(jù)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)來(lái)確定病案的甲、乙、丙等級(jí)。每份病案的總分為100 分，≥90 分為甲級(jí)病案；75～89 分為乙級(jí)病案；?75分為丙級(jí)病案。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2016 統(tǒng)計(jì)病種、錯(cuò)誤條目及其發(fā)生率、手術(shù)病案數(shù)量及返修率、各科室病案返修率及二次返修率、病案得分等，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入北京市中醫(yī)眼科?？漆t(yī)院1 所，為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，病案數(shù)9,915 份。其中，男性患者4,791 例，女性患者5,124 例，平均年齡（60.86±14.25）歲。涉及眼科亞科室共8 個(gè)，分別為消渴目病科、目系眼病科、內(nèi)障眼病1科、圓翳內(nèi)障科、內(nèi)障眼病2 科、屈光手術(shù)科、眼表疾病科、神經(jīng)眼科。涉及的病種共261 種，排在前5 位的分別是白內(nèi)障、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、青光眼和視網(wǎng)膜靜脈阻塞（表1）。

2.2 錯(cuò)誤條目

9,915 份病案中，共返修2,139 份，返修率為21.57%，二次返修共205 份，二次返修率為9.58%。其中，錯(cuò)誤條目中排位前5的錯(cuò)誤為首頁(yè)“其他手術(shù)及操作”漏報(bào)或填寫不規(guī)范；首頁(yè)-患者住院信息空項(xiàng)和錯(cuò)項(xiàng)；手術(shù)相關(guān)表單、手術(shù)記錄空項(xiàng)和錯(cuò)項(xiàng)；化驗(yàn)單、檢查單歸檔率不達(dá)標(biāo)；主治醫(yī)師首次查房記錄未在時(shí)限內(nèi)完成（表2）。

表2 北京市中醫(yī)類眼科?？漆t(yī)院返修錯(cuò)誤條目明細(xì)統(tǒng)計(jì)

2.3 科室與返修率

返修率排在前5 位的科室分別為消渴目病科、目系眼病科、內(nèi)障眼病2 科、內(nèi)障眼病1 科和圓翳內(nèi)障科。二次返修率排在前5 位的分別是目系眼病科、消渴目病科、圓翳內(nèi)障科、內(nèi)障眼病2 科和內(nèi)障眼病1科（表3）。

表3 北京市中醫(yī)類眼科?？漆t(yī)院科室病案返修情況統(tǒng)計(jì)

2.4 手術(shù)與返修率

手術(shù)病案返修率高于非手術(shù)病案返修率，非手術(shù)病案二次返修率高于手術(shù)病案二次返修率（表4）。

表4 北京市中醫(yī)類眼科專科醫(yī)院手術(shù)病案與非手術(shù)病案統(tǒng)計(jì)

2.5 病案分級(jí)

在納入調(diào)查的9,915份病案中，甲級(jí)病案9,421份，占比95.02%；乙級(jí)病案494 份，占比4.98%，無(wú)丙級(jí)病案。

3 討論

病案是醫(yī)院管理中重要的信息資料，是醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)，也是醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量控制、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的重中之重[7]。病案質(zhì)量可反映醫(yī)院整體管理水平、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。因此，進(jìn)行病案質(zhì)量管理對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量及安全管理具有積極意義。

從本次調(diào)查結(jié)果看，病案返修的排名前2 位的差錯(cuò)均與首頁(yè)填寫有關(guān)?？梢?jiàn)，臨床醫(yī)師填寫首頁(yè)的出錯(cuò)率較高，分析其原因可能與醫(yī)務(wù)人員不熟悉病案首頁(yè)如何規(guī)范填報(bào)以及每1項(xiàng)指標(biāo)的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵有關(guān)。同時(shí)，臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)正確填報(bào)的重要性認(rèn)識(shí)欠缺，這也是導(dǎo)致返修率高的直接原因。

返修的病案中以手術(shù)病案為主，這可能與眼科住院患者中以手術(shù)患者居多有關(guān)，且手術(shù)患者的病案內(nèi)容比非手術(shù)患者的多，如手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程等，這可能也是導(dǎo)致手術(shù)病案返修率較高的原因。但非手術(shù)病案的二次返修率高于手術(shù)病案，這說(shuō)明手術(shù)病案出現(xiàn)的錯(cuò)誤比非手術(shù)病案更容易修正，也可能與非手術(shù)病案中，眼科?？票姘Y分析與治則治法的應(yīng)用更復(fù)雜多變等特點(diǎn)有關(guān)，導(dǎo)致非手術(shù)病案的返修難度更大。

返修率及二次返修率排在前5位的臨床科室雖然排序不同，但科室名稱相同。可見(jiàn)，這5個(gè)科室的病案質(zhì)量普遍不高。分析其原因，可能為病區(qū)的病案質(zhì)控醫(yī)師尚未很好的發(fā)揮“過(guò)濾”和“糾正”能力。住院病案大多由實(shí)習(xí)、進(jìn)修和住院醫(yī)師完成，這部分醫(yī)務(wù)人員年齡偏低、專業(yè)知識(shí)有待豐富、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，在病案書(shū)寫過(guò)程中往往容易出錯(cuò)。在此基礎(chǔ)上，如果病區(qū)的上級(jí)醫(yī)師或質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量沒(méi)有嚴(yán)格把控，就很可能導(dǎo)致返修率較高。

總體評(píng)估北京市中醫(yī)眼科?？漆t(yī)院的病案質(zhì)量較好，無(wú)丙級(jí)病案。但對(duì)于21.57%的返修率進(jìn)行分析，考慮其原因可能為：（1）住院醫(yī)師對(duì)中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范、首頁(yè)正確填報(bào)要求、十八項(xiàng)核心制度的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等病案管理規(guī)定沒(méi)有做到完全掌握。（2）住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對(duì)眼科辨病辨證、證型分析、治則治法及理法方藥一致性等?？浦R(shí)及應(yīng)用，臨床經(jīng)驗(yàn)不足。（3）住院醫(yī)師由于日常診療工作繁冗，在病歷書(shū)寫上責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽懈怠。（4）運(yùn)行病歷質(zhì)控實(shí)行“抽查”的管理辦法，使得部分醫(yī)師的病歷書(shū)寫缺陷未能在患者出院前得到完善，而是患者出院后，病歷終末質(zhì)控環(huán)節(jié)才能顯現(xiàn)，故而加大了病案返修率。

病案返修是各醫(yī)院的普遍現(xiàn)象，如山西省腫瘤醫(yī)院2017～2019 年的返修率為8.5%[2]，與此相比，急需對(duì)中醫(yī)類眼科?？漆t(yī)院病案質(zhì)量的提升做出規(guī)劃。建議從提高臨床醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)（尤其是對(duì)病案首頁(yè)的準(zhǔn)確填報(bào)）、對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)展系統(tǒng)性病案管理及中醫(yī)眼科專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、持續(xù)加大病案質(zhì)控力度（尤其是對(duì)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控）及嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院病案質(zhì)控管理制度，使病案質(zhì)控形成環(huán)環(huán)相扣的質(zhì)控體系，以促進(jìn)醫(yī)院病案質(zhì)量高質(zhì)量發(fā)展。