從脾論治脈絡(luò)膜凹陷伴中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變1例

武肖斌，褚杰，王哲

脈絡(luò)膜凹陷（focal choroidal excavation，F(xiàn)CE）是近年來發(fā)現(xiàn)的臨床上比較少見的一種脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)異常。其病因不明且患者多無臨床癥狀，只能依靠形態(tài)學(xué)診斷。JAMPOL 等[1]于2006 年首次報(bào)告了1 例本病。2011 年，MARGOLIS 等[2]將其命名為“局限性脈絡(luò)膜凹陷”。隨著光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）的廣泛應(yīng)用，這一病變逐漸被認(rèn)識(shí)并得到廣泛關(guān)注。此類病例發(fā)現(xiàn)率逐漸升高，但對(duì)其伴發(fā)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）的機(jī)制及治療仍有爭(zhēng)議?，F(xiàn)將中醫(yī)治療1 例FCE 并發(fā)CSC的病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

褚某，女，32 歲。“右眼視力下降伴視物變形10 d”于2016 年9 月29 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院。既往右眼FCE病史2年（圖1），未治療?；颊咴V10 d 前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，伴視物變形，未治療，而后癥狀未見改善，遂就診。上述癥狀加重，無眼紅眼痛，伴面部及雙下肢腫脹，脛骨處指壓凹陷。右眼視力：0.5，矯正0.6。右眼前節(jié)未見明顯異常，眼底可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，余未見異常。右眼OCT 示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層及Bruch 膜復(fù)合體層向脈絡(luò)膜凹陷，中心凹伴有局限神經(jīng)上皮層脫離，視網(wǎng)膜層間水腫伴少量點(diǎn)狀滲出，水腫厚度最高可達(dá)336μm（圖2A）。中醫(yī)四診：患者脘痞納差，眠尚可，大便稍溏薄，舌淡胖苔白，脈緩滑無力。西醫(yī)診斷：（1）右眼脈絡(luò)膜凹陷，（2）右眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（脾虛濕盛證）。治以溫陽健脾，利水除濕。因患者正值孕期，顧慮胎兒受影響而未服藥，僅隨診觀察。

圖1 褚某就診前（2014年）右眼OCT圖像

二診（2016 年10 月10 日）：右眼視物模糊加重，查右眼視力0.3，矯正不提高。復(fù)查OCT 示，水腫橫徑較前擴(kuò)大，視網(wǎng)膜層間水腫最高處為297μm（圖2B）。經(jīng)溝通后消除患者顧慮，予中藥湯劑口服。方選消腫顆粒加減，澤瀉15 g、茯苓20 g、豬苓10 g、炒白術(shù)15 g、桂枝10 g、陳皮10 g、制半夏8 g、生黃芪20 g、柴胡10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

三診（2016年10月25日）：患者自覺視物較前清晰，視物變形較前明顯改善。右眼視力0.6，矯正0.8。復(fù)查OCT 示，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜中心凹下神經(jīng)上皮層與RPE層及Bruch膜復(fù)合體脫離，神經(jīng)上皮層形態(tài)及位置基本恢復(fù)，僅在脈絡(luò)膜凹陷處殘存少量水腫，最高處168μm（圖2C）。守方繼服7劑，服法同前。

四診（2016 年11 月4 日）：右眼視力1.0。復(fù)查OCT，右眼黃斑中心橢圓體帶、光感受器細(xì)胞內(nèi)節(jié)/外節(jié)（inner segments/outer segments，IS/OS）層連續(xù)性欠佳、RPE 層及Bruch 膜復(fù)合體層向脈絡(luò)膜凹陷（圖2D）。

圖2 褚某治療前后右眼OCT圖像

隨訪：隨訪5 年，患者右眼視力均為1.0，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

FCE是指局限性的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的部分結(jié)構(gòu)向脈絡(luò)膜凹陷的臨床征象[3-4]。FCE 不僅可以單獨(dú)存在，也可合并脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、CSC 等。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，活躍性CNV 經(jīng)過積極抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療后新生血管消退，但幾年后原有位置出現(xiàn)FCE 并伴隨CSC，說明兩者之間可能存在某種疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系。本例患者CSC 消退后，脈絡(luò)膜凹陷的寬度、深度相較之前均增大，有研究[6]表明，隨著脈絡(luò)膜凹陷寬度的增加，發(fā)生CNV 的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。ELLABBAN 等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，CSC 活動(dòng)期感光細(xì)胞尖端與RPE 層分離，患者的視覺質(zhì)量下降；CSC 消退期，感光細(xì)胞尖端附著RPE 層，視物變形、變暗情況的明顯好轉(zhuǎn)，這與本例患者的眼底表現(xiàn)相符，說明感光細(xì)胞尖端與RPE 層分離可能是導(dǎo)致患者視物變形的原因。因此，CSC消退后，視網(wǎng)膜外層解剖結(jié)構(gòu)能否保持完整對(duì)患者視力恢復(fù)情況意義更大。

FCE 伴發(fā)CSC 主要是黃斑區(qū)的病變，黃斑色黃居中，《素問·金匱真言論》[8]曰：“中央黃色，入通于脾”，依此，有學(xué)者[9]提出眼科六經(jīng)辨證，首倡“視網(wǎng)膜黃斑應(yīng)屬脾臟的精華”。脾主升清，脾陽不振則清陽不升，濁陰不降，水濕上泛，濕濁阻滯于目絡(luò)，且脾虛濕盛會(huì)加重黃斑部位的病變[10]。本例患者正值孕期，面部及下肢浮腫，胃脘痞納差，大便稍溏薄，舌淡胖苔白，脈緩滑無力，四診合參，辨證為脾陽虛。脾胃乃后天之本，氣血津液生化之源，運(yùn)化水谷精微，若脾胃虛弱，中陽不振，運(yùn)化失職，水谷精微不能化生氣血，反生水濕，濕濁上泛，聚于黃斑。因此，中藥方選消腫顆?；梅揭詼仃柦∑?，利水除濕。方中茯苓、豬苓、澤瀉為君藥，有利水滲濕而消水腫之功；桂枝、白術(shù)、生黃芪為臣藥，桂枝溫陽化氣，氣化則水自行，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，即助利濕，又有安胎之效，生黃芪補(bǔ)脾氣安胎，三者相輔相成，故因脾陽不振，失于輸布、運(yùn)化不及之水腫，最宜用之；陳皮、制半夏燥濕化痰，共為佐藥；柴胡升舉清陽而固脫，為使藥?；颊呷\視力明顯提高，黃斑部水腫基本消退，遵循“衰其大半而止”的原則，避免利水之藥過量或久用，再守方7 劑后停藥，最終治療取得了滿意的效果。

總之，獨(dú)立的FCE 病變對(duì)視力影響一般較小，一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如CSC、CNV時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致視力明顯下降，需要針對(duì)性干預(yù)治療。本例患者FCE 伴發(fā)CSC 時(shí)從脾論治，應(yīng)用中藥治療，療效滿意，并且后續(xù)隨訪FCE 病情穩(wěn)定，患者未再復(fù)發(fā)CSC。以此案例為臨床醫(yī)師治療FCE 相關(guān)并發(fā)癥時(shí)提供新思路。