莊曾淵辨證治療風(fēng)牽偏視臨床經(jīng)驗(yàn)

蔣飄，宿蕾艷，楊永升，張紅，臧玉玲，張子凡，莊曾淵

風(fēng)牽偏視是以眼珠突然偏斜，轉(zhuǎn)動(dòng)受限，視一為二為臨床特征的眼病[1]。本病在不同古籍中有不同的病名，如《靈樞·大惑論》中為“視歧”，《諸病源候論》中為“目偏視”，《太平圣惠方》中為“墜睛”，在《證治準(zhǔn)繩》中為“目上視”“神珠將反”“瞳神反背”等，均以眼珠偏斜為其主癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的后天性、周圍性麻痹性斜視。著名中醫(yī)眼科專家莊曾淵研究員（下簡(jiǎn)稱“莊老師”）從事中西醫(yī)眼科疾病的臨床及科研工作50余載，病證結(jié)合，辨證論治，療效肯定，現(xiàn)將其治療風(fēng)牽偏視的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)風(fēng)牽偏視病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的記載首見于《靈樞·大惑論》[2]，原文謂：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入腦。入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急。目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。邪其精，其精所中不相比也，則精散。精散則視歧，視歧見兩物?！奔凑摱熬?、正虛精散可能是該病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，并描述復(fù)視是本病的主要癥狀。《諸病源候論·目病諸侯》[3]云：“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視?！闭J(rèn)為當(dāng)人體五臟六腑正氣虛弱時(shí)，風(fēng)邪乘虛而入，引邪上行至頭面部，侵入眼帶，導(dǎo)致眼肌麻痹，眼球運(yùn)動(dòng)受限。《太平圣惠方·治墜睛諸方》[4]載：“夫墜睛眼者，由眼中賊風(fēng)所吹故也。風(fēng)寒入貫瞳人，攻于眼帶，則瞳人牽拽向下。”即本病由風(fēng)邪侵襲眼帶所致，與《諸病源候論》觀點(diǎn)相似?！躲y海精微》[5]謂：“問曰：目睛斜視倒目者何也？答曰：肝經(jīng)受風(fēng)邪所牽，使其筋緩縮不利?！币蚋沃鹘?，而肝開竅于目，當(dāng)肝經(jīng)受風(fēng)后，致使筋緩縮不利，進(jìn)而導(dǎo)致目睛斜視?！夺t(yī)宗金鑒》[6]載：“外邪乘虛而入……經(jīng)絡(luò)氣血功能紊亂，正虛邪盛，風(fēng)中于絡(luò)上攻于眼帶，眼帶拘急則目珠偏斜?！敝赋霰静〉陌l(fā)生是由氣血虧虛復(fù)又感受風(fēng)邪。

綜上所述，歷代醫(yī)家認(rèn)為，此病多由機(jī)體正氣虧虛，風(fēng)邪乘機(jī)侵襲所致。莊老師結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)多數(shù)病例發(fā)病較急且以眼球運(yùn)動(dòng)異常為主癥，將風(fēng)牽偏視的病因大多歸咎于風(fēng)，包括外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)主要指外感六淫之風(fēng)邪，是由四時(shí)氣候變化失常，風(fēng)氣太過或不及而成，四時(shí)皆可見之；內(nèi)風(fēng)由體內(nèi)臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，陽(yáng)氣失制、亢逆變動(dòng)而生，即《臨證醫(yī)案指南》[7]所載：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，主要包括肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動(dòng)風(fēng)、血虛生風(fēng)。無論外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，皆遵循風(fēng)邪致病的普遍規(guī)律：風(fēng)性輕揚(yáng)開泄、易襲陽(yáng)位，風(fēng)性善行數(shù)變，風(fēng)性主動(dòng)，風(fēng)乃百病之長(zhǎng)，其證候表現(xiàn)亦復(fù)雜多變?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》[8]曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”，因風(fēng)為陽(yáng)邪，風(fēng)邪為病，人體的上部首先受到侵害，而目位于高巔之上，至高之位易被風(fēng)邪所侵襲，引動(dòng)內(nèi)邪，致眼中經(jīng)絡(luò)氣血不和，而發(fā)為本病。

莊老師臨證注重病證結(jié)合，對(duì)病機(jī)的分析重視疾病的病理過程，所謂病理過程是致病因子作用于機(jī)體一定部位引起疾病，出現(xiàn)代謝、功能和形態(tài)的改變，是個(gè)損傷與抗損傷因果交替的過程。癥狀和體征是病理改變的外部表現(xiàn)，而這些癥象成為辨證中病機(jī)分析的對(duì)象，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下提取證候要素確定證型。風(fēng)牽偏視類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的后天性、周圍性麻痹性斜視，莊老師認(rèn)為對(duì)該病的診斷中要求詳細(xì)詢問病史，完善眼科檢查，從臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果和影像學(xué)資料確認(rèn)麻痹肌與發(fā)病部位，推及發(fā)病原因，評(píng)估預(yù)后轉(zhuǎn)歸，在完善疾病診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)四診取得的患者整體信息，運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)辨證，分析病機(jī)，提取證候要素，確定證型。

2 風(fēng)牽偏視的辨證及分型

風(fēng)牽偏視病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)兼癥繁多，而且往往是全身性疾病的前哨癥狀，因此莊老師認(rèn)為對(duì)風(fēng)牽偏視的病機(jī)分析必須局部和全身結(jié)合整體辨證，并要關(guān)注病程演變，動(dòng)態(tài)取癥，隨診辨機(jī)，為論治提供證據(jù)。如能確定病變的部位和查找可能的致病因素，則更有利于診療方案的制定，使患者得到更好的治療。根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將風(fēng)牽偏視的辨證分型總結(jié)如下。

2.1 風(fēng)邪入絡(luò)，絡(luò)脈痹阻

癥見起病突然，單眼或雙眼目偏斜，伴見惡寒發(fā)熱，頭痛眼脹，或近幾日有流行性感冒、帶狀皰疹感染史。其病機(jī)多由衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵入，邪滯脈絡(luò)，致筋肉失于濡養(yǎng)而弛緩不用，故治療上當(dāng)以祛風(fēng)散邪，活血通絡(luò)為主要治法。方用羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減：白術(shù)、枳殼、羌活、川芎、白芷、獨(dú)活、防風(fēng)、前胡、桔梗、柴胡、黃芩、荊芥、薄荷、甘草、白附子、僵蠶、全蝎。羌活勝風(fēng)湯中羌活祛太陽(yáng)之風(fēng)，獨(dú)活祛少陰之風(fēng)，柴胡祛少陽(yáng)之風(fēng)，白芷祛陽(yáng)明之風(fēng)，防風(fēng)祛一切外風(fēng)；桔梗、前胡、荊芥、薄荷辛涼祛風(fēng)；川芎祛風(fēng)止痛，兼活血祛瘀；黃芩苦寒，兼制風(fēng)藥辛燥動(dòng)火之弊，并防止風(fēng)邪入里化熱；白術(shù)、枳殼調(diào)和胃氣；甘草調(diào)和諸藥。牽正散中白附子、僵蠶、全蝎祛風(fēng)通絡(luò)止痙，善治頭風(fēng)。若年老體虛者加黨參、黃芪等以益氣化瘀；肝虛動(dòng)風(fēng)者加天麻、鉤藤等以熄風(fēng)通絡(luò)。

2.2 肝陽(yáng)化風(fēng)，挾痰上擾

癥見目偏斜、頭痛、頭暈、目眩、心煩易怒、手足麻木，或既往有高血壓病史。其病機(jī)為肝陰不足，肝陽(yáng)偏亢，升動(dòng)太過則動(dòng)風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)煎灼津液則生痰，風(fēng)痰上擾，竄擾經(jīng)絡(luò)，血脈不暢，故致目偏斜。治療上以平肝潛陽(yáng)，化痰熄風(fēng)為主要治法。方用天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤、生石決明、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、膽南星、僵蠶、全蝎、浙貝母。方中天麻平肝陽(yáng)、熄肝風(fēng)，善治眩暈；鉤藤、黃芩息風(fēng)止痙，共為君藥；石決明咸寒質(zhì)重，平肝潛陽(yáng)，并能止眩暈；梔子、黃芩清肝降火，使肝經(jīng)熱不致上擾；益母草活血利水；杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)益肝腎，牛膝兼活血化瘀之能；夜交藤、茯神寧心安神，都可作為佐藥。加膽南星、僵蠶、全蝎、浙貝母以增強(qiáng)熄風(fēng)化痰通絡(luò)的作用。

2.3 腎陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)

癥見目偏斜、視力下降、腰膝酸軟甚或癱瘓，遷延復(fù)發(fā)，常見于多發(fā)性硬化、Guillain-Barre 綜合征等脫髓鞘病變。其病機(jī)為腎陰不足，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脈絡(luò)失暢，引起眼外肌運(yùn)動(dòng)失常，故見目偏斜。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)陰，潛陽(yáng)息風(fēng)。方用育陰潛陽(yáng)熄風(fēng)湯加減：生地黃、生石決明、枸杞子、天冬、麥冬、知母、黃柏、龍骨、煅牡蠣、牛膝、鉤藤、全蝎、菊花、黃芩、防風(fēng)、枳殼、甘草。方中生地黃、枸杞子、麥冬、天冬、生石決明養(yǎng)肝陰，滋水涵木；知母、黃柏退虛熱；牛膝、龍骨、牡蠣育陰潛陽(yáng)；全蝎、防風(fēng)、鉤藤疏風(fēng)通絡(luò)；菊花、黃芩、枳殼清熱解郁，甘草調(diào)和諸藥。

2.4 氣血虧虛，脈絡(luò)瘀阻

癥見目偏斜、肢體麻木或半身不遂、面癱、眩暈，或有頭部外傷、基底動(dòng)脈供血不足、糖尿病。其病機(jī)多為中風(fēng)病后氣血虧虛，絡(luò)脈瘀阻未除，經(jīng)絡(luò)受損，故見目偏斜，治療上以益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)為主要治法。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯和牽正散加減：黃芪、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、白附子、僵蠶、全蝎。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中黃芪益氣，當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍活血化瘀通絡(luò)；加白附子、僵蠶、全蝎等，更可消除中風(fēng)后遺留于絡(luò)脈之風(fēng)痰，促使氣血運(yùn)行復(fù)常。

2.5 脾胃虛弱，中氣下陷

癥見目偏斜、上瞼下垂、易疲勞、四肢乏力、氣短語怯，常見于重癥肌無力、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹和Kearns-Sayre 綜合征等。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化水谷精微乏力，氣血化生不足，血不榮絡(luò)，脾胃所主眼外肌不能得到充分滋養(yǎng)，致血虛化風(fēng)，引起眼外肌運(yùn)動(dòng)失常，目珠偏斜。病久中氣下陷，可見上瞼下垂、氣短語怯等。治療上以益氣升陽(yáng)、補(bǔ)益脾胃為主。方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、黨參、炙甘草、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮。方中黃芪益氣升陽(yáng)為主藥；人參、白術(shù)、炙甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃，為輔藥；脾胃為氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，脾虛易致氣滯，故用陳皮理氣化滯；升麻、柴胡協(xié)同黃芪、人參升陽(yáng)；氣虛則血虛，故用當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng)，均為佐使藥。諸藥合用，共湊益氣升陽(yáng)、補(bǔ)益脾胃之功。

久病入絡(luò)、病情反復(fù)、經(jīng)絡(luò)瘀滯、痰瘀互結(jié)，宜活血祛痰、化瘀通絡(luò)，選用溫膽湯、桃仁四物湯、郁金、丹參、三七等。正容湯（羌活、白附子、防風(fēng)、秦艽、膽南星、半夏、僵蠶、木瓜、甘草、黃松節(jié)、生姜）祛風(fēng)化痰通絡(luò)，適用于風(fēng)痰阻絡(luò)引起的風(fēng)牽偏視。

3 典型病例

安某，男，29 歲，主訴：雙眼視物重影2 d。2021 年3月8日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診?；颊咴V2 d 前飲酒、疲勞后出現(xiàn)雙眼視物重影。全身無其他疾病。眼部常規(guī)檢查：矯正視力，雙眼1.0，雙眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。眼肌檢查：角膜映光，-15°L/R 10°；遮蓋-去遮蓋，右眼不動(dòng)，左眼由外上到正；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)及上、下轉(zhuǎn)均不到位，其余方向雙眼運(yùn)動(dòng)正常（圖1）。同視機(jī)檢查：融合點(diǎn)-16°L/R 8°。神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉及內(nèi)分泌科會(huì)診排除其他相關(guān)疾病。雙眼視物重影，偶有頭痛，余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)；舌淡，苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹；中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視（風(fēng)邪入絡(luò)，絡(luò)脈痹阻）。治則：祛風(fēng)散邪，活血通絡(luò)。方藥：羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，枳殼10 g，羌活15 g，防風(fēng)15 g，前胡15 g，薄荷3 g，全蝎3 g，桔梗10 g，鉤藤10 g，當(dāng)歸15 g，白芍12 g，甘草5 g。14 劑，水煎，早晚溫服。

二診（2021 年3 月22 日）：自述復(fù)視消失。眼肌檢查：角膜映光，基本正位；遮蓋-去遮蓋，右眼不動(dòng)，左眼由上到正；左眼各方向運(yùn)動(dòng)大致正常（圖1）。同視機(jī)檢查：融合點(diǎn)-4°L/R 3°。處方調(diào)整：改柴胡8 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，前胡10 g，加黨參15 g。14 劑，水煎，早晚溫服。

圖1 患者安某中醫(yī)治療前后眼位情況

隨診：3 個(gè)月后電話隨訪，患者無不適主訴，眼位及眼球運(yùn)動(dòng)均正常。

按語：本病例為外感風(fēng)邪所致，因風(fēng)邪中絡(luò)，客于眼肌，以致眼肌麻痹、眼球運(yùn)動(dòng)受限，進(jìn)而出現(xiàn)視物成雙，造成本病。外風(fēng)致病乃是因肌表腠理疏松，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[9]曰：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”脾主肌肉，脾氣健運(yùn)，則氣血得以化生，肌肉得養(yǎng)，風(fēng)邪不能由外而入。由此見證，在治療本病時(shí)多擬散風(fēng)祛邪之品，并輔用健脾之藥。故初診時(shí)在大量風(fēng)藥中加用健脾藥，方用羌活勝風(fēng)湯合牽正散加減，其中羌活、防風(fēng)、薄荷、前胡、桔梗、鉤藤祛散風(fēng)邪，使風(fēng)邪無立足之地；白術(shù)、枳殼、甘草健脾，脾氣旺則氣血化生有源，肌肉得養(yǎng)，外邪不入；柴胡可引諸藥入肝經(jīng)，并上行達(dá)頭面部，配伍黃芩可清解風(fēng)邪入里所生郁熱；全蝎長(zhǎng)于通絡(luò)，走竄之力極強(qiáng)，能搜一身之風(fēng)邪，多用于急感風(fēng)邪或風(fēng)邪較重者；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，養(yǎng)血可使機(jī)體氣血充盈，從而外風(fēng)受障于外，活血可使血液周行、流動(dòng)，風(fēng)邪隨血運(yùn)而解。諸藥合用以達(dá)祛風(fēng)散邪，活血通絡(luò)之功效。二診時(shí)患者復(fù)視消失，眼部檢查表現(xiàn)為外隱斜，故在調(diào)整方藥時(shí)減弱了祛風(fēng)之力，將羌活、防風(fēng)、前胡、改為8 g，柴胡減量，并加黨參佐以扶正祛邪。隨診患者無不適主訴，眼位及眼球運(yùn)動(dòng)正常。

4 小結(jié)

風(fēng)牽偏視是眼科常見疑難病，常病起突然，可累及單眼的1 條或多條肌肉，也可累及雙眼的多條肌肉。其典型表現(xiàn)為復(fù)視、眼球斜向麻痹肌作用方向的對(duì)側(cè)，第二斜視角大于第一斜視角，部分患者可伴有眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、上瞼下垂、代償頭位等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病的方法多種多樣，包括積極治療原發(fā)病、糖皮質(zhì)激素療法、注射肉毒桿菌毒素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及手術(shù)等[10]，對(duì)一些患者有較好療效，但仍有復(fù)發(fā)者。

莊老師治療疾病時(shí)注重辨證論治，抓住主癥，整體辨證，標(biāo)本兼治，治求其屬。眼球偏斜是主癥，屬外部表現(xiàn)，是標(biāo)；臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)是本。治標(biāo)以治風(fēng)為主，風(fēng)邪入絡(luò)常見頭痛頭脹、眼花頭暈、頭重腳輕或有惡寒發(fā)熱，外風(fēng)宜散，常用羌活、白芷、防風(fēng)、桔梗發(fā)散祛邪；內(nèi)風(fēng)系風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)所致，常見頭暈?zāi)垦?、天旋地轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)、惡心嘔吐等癥，內(nèi)風(fēng)宜清，常用天麻、鉤藤、生石決明等平肝息風(fēng)。若因風(fēng)邪入絡(luò)，絡(luò)氣不暢，兼夾痰濕，阻滯脈絡(luò)，筋脈拘急痙攣，則配合全蝎、僵蠶、白附子和姜半夏、制膽南星，以祛風(fēng)痰、通脈絡(luò)、解痙急、止疼痛。治本則通過經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，應(yīng)用方藥調(diào)整，使臟氣平和，氣血通調(diào)。此外，莊老師還特別重視理血藥的應(yīng)用，在辨證選方的基礎(chǔ)上，常加用和血祛風(fēng)，活血通絡(luò)，養(yǎng)血息風(fēng)，養(yǎng)血舒筋，補(bǔ)血益精的藥物。活血可使血液循環(huán)流動(dòng)，風(fēng)邪隨血運(yùn)而解；養(yǎng)血可使機(jī)體氣血充盈，從而外風(fēng)受障于外；滋養(yǎng)肝腎陰血?jiǎng)t內(nèi)風(fēng)無處而起，使其風(fēng)自滅，體現(xiàn)的正是《醫(yī)宗必讀》[11]所載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治風(fēng)之法，并廣泛應(yīng)用于病程不同階段和多種證型，構(gòu)成了從風(fēng)論治，重視理血的組方用藥框架，達(dá)到局部與整體結(jié)合，標(biāo)本兼治的目的。