腎旁腹主動脈瘤開放手術(shù)聯(lián)合自體腎移植1例

彭亦通，張智輝，林少芒，蕭劍彬，艾文佳，李 強(qiáng)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，廣東 廣州 510200

目前，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）與開放手術(shù)相比，具有病死率低、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，適用于腎下型的腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）[1]。腎旁腹主動脈瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JAAA）指瘤體累及一側(cè)或雙側(cè)腎動脈，由于JAAA無適合的血管解剖條件，且無研究表明JAAA腔內(nèi)修復(fù)的長期效果優(yōu)于開放手術(shù)，因此，開放手術(shù)仍然是治療JAAA的金標(biāo)準(zhǔn)。JAAA開放手術(shù)重點(diǎn)是術(shù)中腎臟功能的保護(hù)，其中，自體腎移植是一種安全且有效恢復(fù)腎動脈血流的方法[2]。本文報道JAAA開放手術(shù)聯(lián)合自體腎移植1例，旨在探討一種切實可行、減少腎熱缺血損傷的實用手術(shù)方法，為臨床治療提供參考。

1 病歷資料

患者女性，37歲，因“腰痛1月余”于2021年11月2日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受治療，無特殊既往史。查體：腹軟，無壓痛、反跳痛，臍左上方可觸及一個直徑約5 cm的波動性腫塊，雙下肢股動脈、腘動脈、足背動脈可觸及。主動脈計算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）示AAA梭形瘤樣擴(kuò)張，左腎動脈開口于瘤腔，動脈瘤最大直徑為42 mm（圖1A、圖1B），術(shù)前抽血未見明顯異常，診斷為JAAA。2021年11月12日于全身麻醉下行腹主動脈瘤切除術(shù)+腹主動脈人工血管置換術(shù)+左腎自體移植術(shù)，患者呈平臥位，于劍突至恥骨聯(lián)合處作腹部正中切開，充分顯示AAA，近端分離腹主動脈至右腎動脈下，遠(yuǎn)端游離雙側(cè)髂總動脈，血管吊帶分別懸吊雙側(cè)髂總動脈，結(jié)扎腸系膜下動脈，分離左腎動靜脈并結(jié)扎，離斷左腎輸尿管并結(jié)扎，游離出左腎后給予灌注修整。于右腎動脈下方阻斷腹主動脈，雙髂總動脈遠(yuǎn)端阻斷，切開AAA，修整后的20 mm-9 mm-9 mm人字形Gore人工血管行腹主動脈右腎下端-端吻合、雙髂總動脈近端行端-端吻合，松阻斷鉗見吻合口無滲血，縫合動脈瘤，后腹膜覆蓋人工血管。取離體腎置于右髂窩，左腎動脈與髂內(nèi)動吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合，輸尿管放置D-J管后縫合至膀胱上，切除的腹主動脈瘤壁進(jìn)行病理檢查，手術(shù)結(jié)束。病理結(jié)果顯示瘤壁內(nèi)膜水腫、增厚，少許炎性細(xì)胞浸潤；彈力纖維染色示血管壁彈力層存在。術(shù)后常規(guī)對癥處理后出院。術(shù)后1個月復(fù)查主動脈CTA示主髂動脈移植物，左腎形態(tài)良好，血流通暢（圖1C）。復(fù)查腎動態(tài)顯像+腎小球濾過率示雙腎血流灌注及雙腎功能、腎小球濾過率正常。

圖1 JAAA患者手術(shù)前后主動脈CTA圖像

2 討論

目前，并無研究關(guān)于JAAA的術(shù)式選擇及JAAA腔內(nèi)治療和開放手術(shù)的隨機(jī)比較。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步、覆膜支架不斷更新，已經(jīng)擴(kuò)大了EVAR的適應(yīng)證，煙囪技術(shù)、分支假體已開始逐步應(yīng)用于JAAA的治療，但仍然缺乏長期的數(shù)據(jù)支持[1]。歐洲血管外科學(xué)會建議具有合適血管解剖的AAA患者應(yīng)考慮將EVAR作為其首選的治療方式，但并未推薦有關(guān)JAAA的治療術(shù)式，因此，需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇[3]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）臨床指南進(jìn)行了關(guān)于AAA治療方式的分類討論，非AAA破裂且無開放手術(shù)禁忌證患者首選開放手術(shù)治療[4]。Tsai等[5]研究了199例行開放手術(shù)JAAA患者的臨床資料，結(jié)果顯示，其30 d病死率較低，具有長遠(yuǎn)的療效，移植物相關(guān)并發(fā)癥罕見，極少數(shù)患者需要透析，腎功能得到了良好的保護(hù)。Maeda等[6]關(guān)于開放術(shù)式和EVAR治療JAAA的研究結(jié)果顯示,腔內(nèi)治療與開放手術(shù)的短中期效果相當(dāng)，但是EVAR組的術(shù)后重復(fù)干預(yù)率明顯高于開放組。本病例為年輕患者，開窗或煙囪等新技術(shù)的腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期效果并不理想，且EVAR術(shù)后的干預(yù)率較高，會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于此，本病例行JAAA開放手術(shù)聯(lián)合自體腎移植。

無論開放手術(shù)還是EVAR修復(fù)JAAA，術(shù)中腎臟功能保護(hù)是要點(diǎn)之一，EVAR中腎臟功能保護(hù)的傳統(tǒng)方法包括減少腎毒性藥物的使用、術(shù)中減少造影劑的用量、圍手術(shù)期給予水化等[7-8]。開放手術(shù)中最常用的腎臟保護(hù)方法是直接重建腎動脈，其他腎臟保護(hù)措施還包括藥物治療、腎動脈冷灌注等，直接重建因需要腎上夾閉主動脈導(dǎo)致長時間（＞30 min）的腎臟熱缺血引起急性腎功能不全。研究表明，JAAA傳統(tǒng)開放手術(shù)患者中12%發(fā)展為急性腎小管壞死，其中，40%患者為不可逆的腎功能損害[9-10]。

自體腎移植技術(shù)出現(xiàn)于1963年，因主動脈手術(shù)損傷高位輸尿管，導(dǎo)致不得不進(jìn)行自體腎臟移植，自體腎移植技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)已證明其在復(fù)雜腎血管性疾病、輸尿管損傷、腰痛綜合征治療中安全有效[11]。離體后的腎臟放入特制的低溫液體，降低了腎臟代謝率，在髂窩行腎髂血管吻合時血管已修整，相比傳統(tǒng)術(shù)式，極大降低了腎臟的熱缺血時間。李梓倫等[12]成功完成了JAAA開放手術(shù)聯(lián)合自體腎移植。自體腎移植在JAAA開放手術(shù)中的應(yīng)用，不僅有效避免了JAAA腔內(nèi)修復(fù)帶來的遠(yuǎn)期不良事件，理論上自體腎移植也是保護(hù)腎臟的最佳手段。處理JAAA時需要解決兩個問題，即病變動脈的修復(fù)和術(shù)中腎臟功能的有效保護(hù)。術(shù)式的選擇取決于病變動脈的解剖特點(diǎn)和血管外科醫(yī)師對手術(shù)方法的把握程度以及患者意愿。雖然，腔內(nèi)材料不斷更新、醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，使JAAA治療取得了一定的短期臨床效果，但仍然缺乏長期數(shù)據(jù)證據(jù)證明其優(yōu)于開放手術(shù)。

綜上所述，目前腎移植的器官保存方法已經(jīng)較為成熟，本例JAAA患者在開放手術(shù)中使用自體腎臟移植進(jìn)行腎臟重建，使腎功能得到了很好的保護(hù)，獲得了良好的臨床結(jié)果，表明開放手術(shù)聯(lián)合腎臟自體移植是JAAA患者較為合理的治療方式。