術(shù)后加速康復措施對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床指標的影響

秦 燕，陳 虎

1蚌埠市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000

2蚌埠市第一人民醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233000

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴重創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)退行性病變等各種膝關(guān)節(jié)晚期病變的一種重要治療方式，目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已相對成熟，因此得到廣泛應(yīng)用[1-3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠緩解患者膝病痛，改善患關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[4-6]。但在關(guān)節(jié)置換術(shù)的損傷過程中可對關(guān)節(jié)周圍組織、神經(jīng)與血管造成不同程度的損傷，加之術(shù)后正常的應(yīng)激反應(yīng)可導致患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[7-8]，一旦發(fā)生下肢DVT則可能誘發(fā)肺栓塞而危及患者生命安全。下肢DVT即使得到有效控制，也可能使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復進程延長，影響手術(shù)療效。術(shù)后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施是以快速康復外科理論為基礎(chǔ)制定的一系列綜合措施，通過一系列循證醫(yī)學方法建立的圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)干預措施。ERAS措施以減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，促進術(shù)后恢復，縮短術(shù)后恢復進程，減少術(shù)后并發(fā)癥與死亡風險為主要目標。目前，臨床上關(guān)于ERAS對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生風險及其相關(guān)指標影響的研究相對缺乏。鑒于此，本研究探討ERAS對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床指標的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年3月于蚌埠市第一人民醫(yī)院接受治療的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料。納入標準：（1）接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；（2）年齡≥18歲；（3）各項術(shù)前檢查均符合手術(shù)要求；（4）圍手術(shù)期資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴重骨質(zhì)疏松；（3）伴凝血功能、免疫功能異常；（4）處于其他感染性疾病急性期，各種急性炎癥或慢性炎癥的急性發(fā)作期；（5）合并甲狀腺功能異常；（6）1個月內(nèi)有抗凝、抗血小板類藥物應(yīng)用史；（7）伴疼痛閾值異常，長期酗酒，長期應(yīng)用或依賴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，有吸毒史；（8）既往有下肢DVT病史、動靜脈手術(shù)史、下肢靜脈曲張史。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入104例患者，根據(jù)干預方法的不同將其分為常規(guī)組（n＝52，于2021年1—7月采用常規(guī)術(shù)后干預）和ERAS組（n＝52，于2021年8月至2022年3月采用ERAS干預）。常規(guī)組中，男性13例，女性39例；年齡51~86歲，平均（67.75±8.77）歲；手術(shù)類型：全膝置換術(shù)39例，單髁置換術(shù)6例，雙間室置換3例，膝關(guān)節(jié)置換返修4例。ERAS組中，男性10例，女性42例；年齡49~91歲，平均（68.75±9.44）歲；手術(shù)類型：全膝置換術(shù)33例，單髁置換術(shù)8例，雙間室置換6例，膝關(guān)節(jié)置換返修5例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)干預，包括常規(guī)入院，完善各種術(shù)前檢查，術(shù)前8 h禁食、術(shù)前6 h禁飲，術(shù)后留置引流管并于術(shù)后1 d左右拔除，術(shù)后3 d開始下床活動。

1.2.2 ERAS組

采用ERAS措施，具體方法如下：（1）術(shù)前宣教。向患者及家屬說明ERAS措施的目標、優(yōu)勢，說明手術(shù)的具體方式、步驟、術(shù)前準備內(nèi)容，說明術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感與應(yīng)對方式，以提高患者的心理準備程度，緩解患者不良情緒，爭取患者積極配合后續(xù)治療。與患者進行有效溝通，在兼顧患者個人愛好、習慣等前提下，幫助其制定低鹽、低脂、低糖、高纖維、高蛋白的食譜。向患者開展術(shù)后DVT形成的專項講解，說明術(shù)后DVT形成的危險因素，根據(jù)患者存在的危險因素制定專項預防方案。術(shù)前4 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前30 min給予溫葡萄糖水或溫鹽水150 ml口服。（2）術(shù)中保溫干預。術(shù)中給予保溫毯等措施使患者體溫維持在37 ℃左右，術(shù)中輸液溫度控制在35~37 ℃，根據(jù)患者情況控制輸液速度，以減輕術(shù)中血流動力學過度波動誘發(fā)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不留置引流管。（3）術(shù)后飲食控制。術(shù)后患者蘇醒且確定無誤吸風險時給予200 ml適當溫葡萄糖或溫鹽水口服，術(shù)后4 h可開始流食，術(shù)后6 h給予部分高蛋白、高纖維食物。（4）鎮(zhèn)痛措施，采取多模式鎮(zhèn)痛，除活動后給予膝關(guān)節(jié)冰敷鎮(zhèn)痛、注意力轉(zhuǎn)移、按摩等非藥物鎮(zhèn)痛外，術(shù)前口服塞來昔布膠囊，術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍“雞尾酒”注射，術(shù)后帕瑞昔布肌內(nèi)注射，最大程度緩解疼痛促進患者盡早活動。（5）術(shù)后早期康復訓練，麻醉清醒后進行踝泵運動，股四頭肌收縮訓練，術(shù)后6 h在康復師指導下進行主動抱膝、床邊垂腿、床邊站立訓練，術(shù)后第2天扶助行器進行步行訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術(shù)后恢復進程指標，包括首次進食時間、首次排尿時間、首次下床活動時間、住院時間。觀察兩組患者干預前后的疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能評分、凝血功能指標[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）]、炎性應(yīng)激反應(yīng)指標[紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）]。出院前統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢DVT、創(chuàng)口感染、便秘、黏膜出血。

干預前（術(shù)前）、干預后（出院前）分別采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估患者的疼痛程度[9]，以紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分量表評估患者膝關(guān)節(jié)功能[10]。VAS評分為0~10分，評分越高提示患者疼痛程度越嚴重。HSS膝關(guān)節(jié)評分滿分為100分，評分越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

干預前、干預3 d后采集患者空腹靜脈血，使用離心機按3000 r/min的速度處理10 min，離心半徑為12.5 cm，分離血漿、血清。血漿樣本使用全自動型凝血功能分析儀檢測PT、APTT、TT水平，使用凝固法檢測FIB水平，使用免疫酶聯(lián)吸附法檢測D-D水平。血清樣本采用免疫酶聯(lián)吸附法檢測hs-CRP水平，使用全自動生化分析儀檢測WBC，按微量法測量ESR。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復指標的比較

ERAS組患者各項術(shù)后恢復指標均短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復指標的比較（）

表1 兩組患者術(shù)后恢復指標的比較（）

組別 首次進食時間（h）住院時間（d）首次排尿時間（h）首次下床活動時間（d）常規(guī)組（n＝52）1.02±0.1710.19±1.98 1.98±0.2111.32±1.16 t值 39.702 37.992 18.071 19.112 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3.72±0.4634.94±4.26 3.09±0.39 17.04±1.82 ERAS組（n＝52）

2.2 VAS、HSS評分的比較

干預前，兩組患者VAS、HSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者VAS評分均低于本組干預前，HSS評分均高于本組干預前，且ERAS組患者VAS評分低于常規(guī)組患者，HSS評分高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者VAS、HSS評分的比較（）

表2 干預前后兩組患者VAS、HSS評分的比較（）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05

量表 時間 常規(guī)組（n＝52）ERAS組（n＝52） t值 P值VAS 干預前 6.19±0.65 6.21±0.67 0.154 0.878干預后 4.08±0.51* 2.29±0.25* 22.726 ＜0.05 HSS 干預前 70.01±6.38 68.85±6.27 0.935 0.352干預后 83.34±8.31* 89.26±8.92* 3.502 ＜0.05

2.3 凝血功能的比較

干預前，兩組患者各項凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預3 d后，兩組患者PT、APTT、TT均短于本組干預前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組干預前，但ERAS組患者PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較（）

表3 干預前后兩組患者凝血功能指標的比較（）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05

指標 時間 常規(guī)組（n＝52）ERAS組（n＝52） t值 P值PT（s） 干預前 12.61±0.9612.59±0.94 0.1070.915干預后 10.96±0.73*11.81±0.82* 5.583＜0.05 APTT（s） 干預前 31.09±2.9830.99±2.91 0.1730.863干預后 26.63±2.24*28.52±2.53* 4.033＜0.05 TT（s） 干預前 16.19±0.8516.17±0.84 0.1210.904干預后 14.27±0.71*15.62±0.78* 9.23 ＜0.05 FIB（g/L） 干預前 3.71±0.74 3.73±0.75 0.1370.891干預后 4.67±0.82*4.18±0.79* 3.1030.002 D-D（mg/L） 干預前 0.31±0.030.32±0.03 1.7000.092干預后 1.47±0.09*1.04±0.05*30.117<0.05

2.4 炎性應(yīng)激反應(yīng)指標的比較

干預前，兩組患者ESR、hs-CRP、WBC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預3 d后，兩組患者ESR均快于本組干預前，hs-CRP、WBC均高于本組術(shù)前，但ERAS組患者ESR慢于常規(guī)組患者，hs-CRP、WBC均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者炎性應(yīng)激反應(yīng)指標的比較（）

表4 干預前后兩組患者炎性應(yīng)激反應(yīng)指標的比較（）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05

指標 時間 常規(guī)組（n＝52）ERAS組（n＝52） t值 P值ESR（mm/h） 干預前36.04±3.7835.98±3.71 0.0820.935干預后53.19±5.24*46.25±4.69*7.116＜0.05 hs-CRP（mg/L）干預前 6.59±0.67 6.61±0.69 0.1500.881干預后30.26±2.83*23.24±2.36*13.738＜0.05 WBC（×109/L）干預前 6.63±0.73 6.65±0.76 0.1370.891干預后 9.34±0.91* 8.24±0.82*6.476＜0.05

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

ERAS組患者未發(fā)生下肢DVT，其并發(fā)癥總發(fā)生率為3.85%（2/52），低于常規(guī)組患者的21.15%（11/52），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢DVT為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，也是誘發(fā)術(shù)后肺栓塞的重要危險因素之一[11-12]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT主要與以下因素相關(guān)：（1）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的機體凝血功能應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)術(shù)后凝血功能亢進，這種亢進是一過性的，也是正常的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)后高凝狀態(tài)可導致下肢DVT風險升高[13-15]。（2）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后部分患者因疼痛及緊張等不良情緒導致長期臥床，使其下肢靜脈血流速下降，血液內(nèi)脂質(zhì)、炎性分泌物及氧化代謝產(chǎn)物等積聚于靜脈內(nèi)，使下肢DVT形成風險升高[16-18]。（3）手術(shù)麻醉引起的術(shù)中血流動力學波動，可對患者的血管內(nèi)皮組織造成一定程度的刺激，形成血管內(nèi)皮損傷繼而誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)，激活血小板活性導致下肢DVT血栓形成風險升高。（4）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可對患者下肢血管造成直接損傷，誘發(fā)下肢DVT形成[19]。常規(guī)干預措施能夠維護膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的順利實施，但其對術(shù)后下肢DVT的防治尚無明顯效果。

本院將ERAS引入圍手術(shù)期干預工作中，制定出ERAS措施以提高術(shù)后下肢DVT防治效果，促進患者術(shù)后恢復，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，縮短圍手術(shù)期禁飲禁食時間，并于術(shù)后盡早經(jīng)消化系統(tǒng)補充水分，可在減輕患者胃腸功能的基礎(chǔ)上及時補充水分降低血黏度，發(fā)揮輔助預防血栓形成的作用。術(shù)中給予保溫干預能夠減輕溫差對機體造成的刺激，降低血流動力學的波動幅度，從而減輕對患者術(shù)后凝血功能的影響。ERAS措施于術(shù)后盡早開展床上、床旁與下床活動，能夠促進患者血液循環(huán)，減少下肢靜脈內(nèi)血流瘀積從而降低下肢DVT的形成風險。圍手術(shù)期根據(jù)患者的個人愛好給予飲食指導，可有效降低脂質(zhì)、糖分、鹽分的攝入量，從而發(fā)揮輔助預防血栓形成的作用。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者各項術(shù)后恢復指標均短于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠有效促進膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復，縮短患者術(shù)后恢復進程，減少患者臥床時間，使患者盡早開展恢復活動，預防血栓形成。干預后，ERAS組患者VAS評分低于常規(guī)組患者，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分高于常規(guī)組患者，提示ERAS措施可更為有效地緩解患者術(shù)后疼痛，從而促進患者盡早開展相關(guān)功能訓練，使患者盡早獲得更為理想的患膝功能恢復效果。干預3 d后，ERAS組患者ESR慢于常規(guī)組患者，hs-CRP、WBC均低于常規(guī)組患者，ERAS組患者PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠減輕患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度，由于ERAS組患者術(shù)中血流動力學波動幅度較低，術(shù)后可盡早開展恢復訓練，因此，可有效減輕患者術(shù)后凝血功能亢進的程度，從而有效降低患者下肢DVT形成的風險。杜艾林等[20]研究顯示，ERAS措施能夠進一步改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的術(shù)后凝血功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，ERAS組患者下肢DVT發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示ERAS措施能夠有效降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢DVT發(fā)生風險，并可同時提高手術(shù)治療的安全性。但是，本研究也存在一定的不足，樣本量較小，后期有待加大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，ERAS措施能夠促進膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復，加快患者術(shù)后的恢復進程，降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度、凝血功能亢進程度，從而有效預防患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT，提高了手術(shù)治療的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。