同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)在下肢閉合骨折合并深靜脈血栓患者中的可行性

王辭山，孟紅亞，柴雷子，萬(wàn)德余，石 億

1亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800

2亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

下肢骨折為臨床上較為常見(jiàn)的骨創(chuàng)傷，多因突發(fā)外力損傷所致[1-2]。閉合骨折發(fā)生后可致骨折端周圍的血管與軟組織等隨之發(fā)生損傷，損傷后的正常凝血應(yīng)激反應(yīng)可致?lián)p傷血管處形成血栓[3-5]。因此，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）為下肢閉合骨折的一種常見(jiàn)并發(fā)癥[6]。DVT發(fā)生后如未能得到有效控制，在后續(xù)骨折復(fù)位固定的過(guò)程中可能發(fā)生血栓脫落，脫落的血栓可經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部引發(fā)肺栓塞，從而危及患者的生命安全。既往臨床上常先采用深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)預(yù)防血栓脫落進(jìn)入肺部，隨后擇期行骨折復(fù)位固定術(shù)治療。但分期手術(shù)時(shí)患者的骨折治療勢(shì)必有一定程度的延誤，對(duì)患者骨折治療不利。然而，也有研究認(rèn)為同期手術(shù)危險(xiǎn)性較高，患者耐受度較低，且因手術(shù)復(fù)雜、損傷位置多而易誘發(fā)較為嚴(yán)重的術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。鑒于此，本研究旨在探討同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)在下肢閉合骨折并DVT患者中的可行性，以期為今后的治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月亳州市人民醫(yī)院收治的下肢閉合骨折合并DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢閉合型骨折并發(fā)DVT；符合《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)》[9]、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)；于本院行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)與骨折復(fù)位固定術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往凝血功能異?；蛴虚L(zhǎng)期抗凝藥物應(yīng)用史；伴重要臟器功能不全或器質(zhì)性病變；合并感染性疾病急性期、心腦血管意外事件急性期、各中慢性炎癥急性發(fā)作期；既往有靜脈手術(shù)史、先天血管畸形；合并免疫功能異常、血液系統(tǒng)疾?。缓喜盒阅[瘤；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等其他骨病變。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入74例下肢閉合骨折合并DVT患者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將其分為分期組（n＝37，常規(guī)分期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)）和同期組（n＝37，同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)）。分期組中，男性26例，女性11例；年齡26~67歲，平均（48.37±5.41）歲；致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷11例，砸壓傷及其他8例；骨折位置：左側(cè)11例，右側(cè)26例；DVT位置均與骨折位置相同。同期組中，男性25例，女性12例；年齡24~69歲，平均（48.74±5.56）歲；致傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷12例，砸壓傷及其他9例；骨折位置：左側(cè)12例，右側(cè)25例；DVT位置均與骨折位置相同。兩組患者性別、年齡、致傷原因等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

分期組于深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后5~7 d接受骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，同期組于深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)畢即刻開(kāi)展骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)具體步驟：術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲明確DVT位置，確定健側(cè)股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈以及下腔靜脈通路通暢情況，于體表做好相關(guān)標(biāo)記?；颊叱恃雠P位，常規(guī)術(shù)前8 h禁食、術(shù)前6 h禁飲，局部麻醉后穿刺健側(cè)股總靜脈，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，并將導(dǎo)絲送入下腔靜脈內(nèi)，下腔靜脈的導(dǎo)絲頭端不超過(guò)術(shù)前體表標(biāo)記，隨后送入濾器輸送器至右腎靜脈開(kāi)口處下緣1~2 cm，準(zhǔn)確定位并固定探頭，撤回鞘管，超聲下見(jiàn)濾網(wǎng)釋放且完全張開(kāi)貼附于下腔靜脈的管壁。穿刺點(diǎn)壓迫止血后加壓包扎，術(shù)后給予常規(guī)抗凝藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）]及炎性反應(yīng)指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]水平的變化情況。出院前觀察兩組患者骨折患肢疼痛程度與腫脹程度，統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間與并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分、Lane-Sandhu骨折生長(zhǎng)評(píng)分[11-12]評(píng)估兩組患者患肢恢復(fù)水平，AOFAS踝-后足評(píng)分滿分為100分，評(píng)分越高提示患者功能越好；Lane-Sandhu評(píng)分滿分為44分，評(píng)分越高提示患者骨折生長(zhǎng)狀態(tài)越好。

全部患者均于術(shù)前、術(shù)后3 d采集空腹靜脈血樣5 ml，置入離心機(jī)按3000 r/min處理10 min，取得血清待檢，使用全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，使用免疫酶聯(lián)吸附法檢測(cè)炎性反應(yīng)指標(biāo)水平。測(cè)量患者雙下肢髕骨下緣10 cm小腿周徑，計(jì)算患者的腫脹程度，即患側(cè)與健側(cè)差值。采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度[13]，VAS評(píng)分為0~10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。采用醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，依據(jù)文獻(xiàn)[14]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷評(píng)估患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者APTT、PT、TT均長(zhǎng)于本組術(shù)前，F(xiàn)IB水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表1 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 分期組（n＝37） 同期組（n＝37）APTT（s） 術(shù)前 32.04±3.26 32.12±3.31術(shù)后 35.58±3.59* 35.62±3.62*PT（s） 術(shù)前 11.25±1.21 11.28±1.23術(shù)后 15.79±1.53* 15.81±1.58*TT（s） 術(shù)前 13.23±1.36 13.21±1.35術(shù)后 17.42±1.72* 17.39±1.69*FIB（g/L） 術(shù)前 4.56±0.45 4.58±0.43術(shù)后 2.63±0.26* 2.64±0.25*

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 分期組（n＝37） 同期組（n＝37）CRP（mg/L） 術(shù)前 8.69±0.89 8.71±0.91術(shù)后 5.23±0.50* 5.25±0.53*TNF-α（pg/ml） 術(shù)前 322.79±25.31 323.03±26.02術(shù)后 302.65±21.42* 303.17±22.15*IL-6（pg/ml） 術(shù)前 92.75±9.26 93.01±9.34術(shù)后 72.31±7.42* 72.46±7.63*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者肺栓塞、術(shù)后仍有栓塞、切口感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 術(shù)后疼痛、腫脹程度與住院時(shí)間的比較

兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、腫脹程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同期組患者住院時(shí)間短于分期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、腫脹程度與住院時(shí)間的比較（）

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、腫脹程度與住院時(shí)間的比較（）

?

2.5 患肢恢復(fù)水平的比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者AOFAS、Lane-Sandhu評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 術(shù)后1個(gè)月兩組患者的AOFAS、Lane-Sandhu評(píng)分的比較（）

表5 術(shù)后1個(gè)月兩組患者的AOFAS、Lane-Sandhu評(píng)分的比較（）

組別 AOFAS評(píng)分 Lane-Sandhu評(píng)分分期組（n＝37） 56.42±7.12 0.67±0.06同期組（n＝37） 56.57±7.25 0.68±0.07

3 討論

下肢骨折損傷過(guò)程中可對(duì)骨折端周圍的血管與軟組織造成不同程度的損傷，骨折及其相關(guān)損傷可激活凝血機(jī)制，加之骨折引發(fā)的靜脈損傷，可刺激血小板活性，且靜脈內(nèi)皮組織損傷可誘發(fā)一系列炎性反應(yīng)，致使靜脈內(nèi)炎性分泌產(chǎn)生增多，積聚于損傷的靜脈內(nèi)皮處形成DVT[15-16]。DVT的形成不僅不利于后續(xù)骨折治療與患肢功能的恢復(fù)，同時(shí)，還可能因血栓脫落經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部，引發(fā)肺栓塞繼而形成呼吸衰竭危及患者生命安全[17-19]。另外，下肢骨折合并DVT患者在后續(xù)骨折復(fù)位及固定的治療過(guò)程仍可能對(duì)患者的DVT造成一定影響，可能引發(fā)血栓脫落。因此，對(duì)于下肢骨折合并DVT患者須采用深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)預(yù)防脫落的血栓進(jìn)入肺部，提高后續(xù)治療的安全性。既往臨床上采用分期治療，即完成深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，待患者DVT相關(guān)癥狀得到有效控制再開(kāi)展后續(xù)骨折治療，但過(guò)程中可能導(dǎo)致患者骨質(zhì)治療延遲，從而影響患者骨折恢復(fù)水平。深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)與骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均屬于有創(chuàng)性治療，如同期開(kāi)展患者能否耐受，且同期手術(shù)勢(shì)必導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，是否會(huì)誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，從而干擾骨折療效，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)較術(shù)前均有所改善，但兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示通過(guò)深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)及正規(guī)抗凝治療，能夠有效改善下肢骨折合并DVT患者凝血功能，分期手術(shù)與同期手術(shù)在改善患者凝血功能方面無(wú)明顯差異，同期手術(shù)不會(huì)誘發(fā)凝血功能亢進(jìn)。祁學(xué)強(qiáng)和李萬(wàn)海[20]研究結(jié)果顯示，術(shù)前抗凝治療能夠有效改善高齡下肢骨折合并深靜脈血栓患者的術(shù)后凝血功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)較術(shù)前均有所下降，手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示術(shù)后3 d兩組患者手術(shù)應(yīng)激炎性反應(yīng)均得到有效控制，同期手術(shù)不會(huì)誘發(fā)更為嚴(yán)重的術(shù)后炎性反應(yīng)，其炎性反應(yīng)程度與分期手術(shù)持平。深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后部分微小血栓仍有通過(guò)濾網(wǎng)引發(fā)肺栓塞的可能性，本研究結(jié)果表明，同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)能夠有效攔截血栓，兩組患者術(shù)后肺栓塞、仍有栓塞、切口感染發(fā)生率比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)安全可行。兩組患者術(shù)后疼痛與腫脹程度比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同期手術(shù)不會(huì)增加患者痛苦，患者的腫脹癥狀亦不會(huì)因此加重。本研究結(jié)果顯示，同期組患者住院時(shí)間短于常規(guī)組患者，提示同期手術(shù)能夠縮短患者住院時(shí)間，加快治療進(jìn)程，從而有效減輕患者心理、生理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者AOFAS、Lane-Sandhu評(píng)分比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示同期手術(shù)能夠達(dá)到分期手術(shù)的治療效果，不會(huì)導(dǎo)致患者骨折療效下降。

綜上所述，同期行深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)不會(huì)對(duì)下肢閉合骨折合并DVT患者的療效造成不良影響，且不會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與深靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)安全性下降，說(shuō)明同期手術(shù)具有臨床可行性。