綜合干預(yù)措施對乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓形成與肩關(guān)節(jié)功能的影響

姚紅坤，薛小靜，胡海燕，張曉紅，但慧芳，白 斗

1 綿陽市中心醫(yī)院肝膽乳腺外科，四川 綿陽 621000

2 綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川 綿陽 621000

乳腺癌是女性群體的常見惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率[1-3]。乳腺癌早期多無明顯癥狀，隨著病情進展，可出現(xiàn)乳房疼痛、觸及腫塊、乳頭血性溢液等臨床表現(xiàn)[4-6]。對于具備手術(shù)條件的乳腺癌，治療方式仍以手術(shù)為主，配合放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等輔助治療方式，通常患者可獲得較好的預(yù)后[7-8]，但乳腺癌改良根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大、術(shù)中出血量較多的缺點，而且同時進行淋巴清掃術(shù)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多。淋巴水腫與靜脈血栓形成是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥。淋巴水腫可直接影響患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能，從而降低患者的生命質(zhì)量。術(shù)側(cè)靜脈血栓形成不僅影響患者術(shù)側(cè)上肢與肩關(guān)節(jié)的活動功能，還可能因血栓脫落經(jīng)血液循環(huán)進入肺部而引發(fā)肺栓塞，危及患者的生命安全。因此，積極預(yù)防術(shù)后淋巴水腫、靜脈血栓形成，改善肩關(guān)節(jié)功能是乳腺癌手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。鑒于此，綿陽市中心醫(yī)院總結(jié)以往臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合循證的方法制定出一套綜合干預(yù)措施，并于2020年10月開始將其應(yīng)用于乳腺癌患者的術(shù)后臨床管理中。本研究探討綜合干預(yù)措施對乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓形成與肩關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年6月于綿陽市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）進行了乳腺癌改良根治術(shù)；（2）經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為原發(fā)性乳腺癌；（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并其他嚴重內(nèi)科疾??；（3）術(shù)前術(shù)側(cè)肢體存在活動功能障礙；（4）有術(shù)前放化療史；（5）有其他肩關(guān)節(jié)疾病史、血管手術(shù)史、靜脈血栓病史、淋巴系統(tǒng)疾病史或手術(shù)史；（6）有精神科疾病史、認知功能障礙史，存在溝通障礙；（7）合并免疫系統(tǒng)疾病；（8）合并凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入118例乳腺癌患者，將2020年1—9月采取常規(guī)干預(yù)措施的患者作為常規(guī)組，將2020年10月至2021年6月于常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采取綜合干預(yù)措施的患者作為綜合組，每組59例。常規(guī)組患者均為女性，年齡34~76歲，平均（55.42±7.34）歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)31例；乳腺癌臨床分期：Ⅱ期39例，Ⅲ期20例；文化程度：初中及以下18例，高中26例，大學(xué)及以上15例。綜合組患者均為女性，年齡33~75歲，平均（54.96±6.87）歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)27例，右側(cè)32例；乳腺癌臨床分期：Ⅱ期38例，Ⅲ期21例；文化程度：初中及以下19例，高中24例，大學(xué)及以上16例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)側(cè)、乳腺癌臨床分期、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組

采取常規(guī)干預(yù)措施：（1）常規(guī)辦理入院手續(xù)、進行院內(nèi)設(shè)施介紹、術(shù)前指導(dǎo)等；（2）術(shù)后常規(guī)進行體征監(jiān)測、癥狀觀察、對癥干預(yù)、遵醫(yī)囑用藥等措施；（3）出院前向患者說明復(fù)查時間、項目與注意事項，給予院外用藥說明。

1.2.2 綜合組

在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采取綜合干預(yù)措施。具體內(nèi)容如下：（1）入院評估。由肝膽乳腺外科護士與入院后的患者進行溝通，客觀評估其心理狀態(tài)、血栓形成風(fēng)險。應(yīng)用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估患者的心理狀態(tài)，分別為焦慮和抑郁程度。采用Caprini血栓風(fēng)險評估量表[10]評估患者的靜脈血栓形成風(fēng)險。（2）術(shù)前健康宣教。根據(jù)患者的心理狀態(tài)及血栓形成風(fēng)險進行健康宣教，以患者易于接受的語言詳細介紹術(shù)前準備方法、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法、靜脈血栓形成的風(fēng)險等級及應(yīng)對方法，說明積極配合術(shù)后各項治療與康復(fù)訓(xùn)練的重要性。（3）術(shù)后靜脈血栓預(yù)防?；颊卟捎孟轮?、上身上抬的中凹體位；對于Caprini評分≥3分的患者給予空氣壓力干預(yù)措施，將術(shù)側(cè)上肢平放至與心臟相同水平位置，將空氣壓力泵氣囊套袖完整包裹于術(shù)側(cè)上肢，壓力設(shè)置為7~10 kPa，從上肢遠端向近端循環(huán)充氣加壓，每次干預(yù)30 min；對于Caprini評分＜3分的患者將其術(shù)肢平放至與心臟相同水平位置，維持體位擺放。（4）心理干預(yù)。對于SAS評分≥50分和/或SDS評分≥53分的患者，通過溝通交流給予心理撫慰，了解患者的主要關(guān)切并以患者可接受、無刺激性的語言給予專業(yè)解答，以預(yù)后良好的病例鼓勵患者積極面對手術(shù)與手續(xù)治療，幫助患者尋找心理支撐點，聯(lián)系患者家屬給予家庭關(guān)懷，必要時可通過閱讀、音樂、冥想、正念認知等干預(yù)措施改善患者心理狀態(tài)。（5）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。從術(shù)后6 h開始進行患肢握拳運動；術(shù)后第1天進行握拳、繞腕運動；從術(shù)后第2天開始增加屈肘活動，隨后每日開展以上活動，每次30~50組，每天5~6次，肩關(guān)節(jié)維持制動至術(shù)后第9天；從術(shù)后第10天開始進行術(shù)肢爬墻運動，每次20~30組，每天3~5次，動作幅度以患者可耐受為度，直至與健側(cè)肢體達到相同高度；術(shù)后第15~20天開始進行外展訓(xùn)練；術(shù)后第21~25天開始進行后伸訓(xùn)練；術(shù)后第26~30天開始進行劃圈或搖繩活動，最終達到患側(cè)肢體可越過頭頂摸到對側(cè)耳朵。（6）術(shù)后活動。術(shù)后麻醉完全清醒后2 h內(nèi)可下床小便并開展床旁活動，術(shù)后第1天可下床活動3~4 h，術(shù)后第2天可下床活動4~6 h，隨后可自由活動，每日下床活動總時間不低于4 h。（7）胃腸功能干預(yù)。于術(shù)前2 h口服250 ml溫葡萄糖水或溫生理鹽水；術(shù)后麻醉完全清醒后即刻口服加溫至37 ℃的復(fù)方氯化鈉注射液；從術(shù)后4 h開始可進食流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天進食半流質(zhì)飲食，從第2天開始恢復(fù)正常飲食。飲食結(jié)構(gòu)以優(yōu)質(zhì)高蛋白、富含維生素的食物為主，忌食辛辣、生冷等刺激性食物，根據(jù)患者的愛好、民族習(xí)慣等幫助其制定術(shù)后食譜。（8）出院指導(dǎo)。與患者建立微信、短信、電話等聯(lián)系方式，以便開展院外延續(xù)性干預(yù)。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）觀察并比較兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)，包括SAS、SDS、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（medical coping modes questionaire，MCMQ）[11]評分。其中，SAS評分≥50分提示存在焦慮情緒，SDS評分≥53分提示存在抑郁情緒，評分越高說明焦慮、抑郁情緒越嚴重。MCMQ包括3個維度，分別是面對、回避、屈服，評分越高提示表示該維度應(yīng)對方式的使用頻率越高，患者的心理狀態(tài)越差。（2）采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（functiond assessment of cancer therapy-breast cancer，F(xiàn)ACT-B）[12]評估并比較兩組患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量。FACT-B包括5個維度，分別是生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注，其中，生理狀況評分范圍為1~28分，情感狀況評分范圍為1~24分，功能狀況范圍為1~28分，社會/家庭狀況評分范圍為1~28分，附加關(guān)注評分范圍為1~36分，評分越高提示患者的生命質(zhì)量越好。（3）比較兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動功能，指標包括肩關(guān)節(jié)的外展活動度、旋轉(zhuǎn)活動度、上舉活動度。（4）采用Kolcaba舒適狀況量表[13]評估并比較兩組患者干預(yù)后的舒適度，量表評分范圍為28~112分，評分越高提示患者的舒適度越高。（5）采用醫(yī)院自制問卷，采用不記名的方式調(diào)查患者對臨床工作的滿意度，比較兩組患者干預(yù)后的滿意度評分。問卷內(nèi)容包括5個維度，分別是溝通服務(wù)態(tài)度、相關(guān)宣教內(nèi)容、關(guān)懷程度、患者需求滿足程度、臨床操作技術(shù)，每個維度的評分范圍均為0~20分，總分為100分，評分越高提示患者的滿意度越高；問卷信度為0.813，Cronbach"α為0.763。（6）記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括靜脈血栓形成、淋巴水腫、皮下積液、皮瓣壞死、高熱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用K-S法檢驗計量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、MCMQ各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS、MCMQ中回避與屈服維度的評分均低于本組干預(yù)前，MCMQ中面對維度的評分高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，綜合組患者SAS、SDS、MCMQ中回避與屈服維度的評分均低于常規(guī)組患者，MCMQ中面對維度的評分高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.224、3.911、13.245、23.445、13.615，P＜0.05）。（表1、表2）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與綜合組干預(yù)后比較，bP＜0.05

量表 時間 常規(guī)組（n＝59） 綜合組（n＝59）SAS 干預(yù)前 53.78±5.62 54.05±6.03干預(yù)后 48.13±4.89a b 43.67±4.37a SDS 干預(yù)前 56.85±7.93 57.11±8.02干預(yù)后 51.74±6.81a b 47.38±5.19a

表2 干預(yù)前后兩組患者MCMQ評分的比較（）

表2 干預(yù)前后兩組患者MCMQ評分的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與綜合組干預(yù)后比較，bP＜0.05

維度 時間 常規(guī)組（n＝59） 綜合組（n＝59）面對 干預(yù)前 13.03±1.37 12.97±1.29干預(yù)后 15.52±1.56a b 20.03±2.01a回避 干預(yù)前 16.92±1.65 17.03±1.79干預(yù)后 14.41±1.43a b 11.18±1.21a屈服 干預(yù)前 16.49±1.68 16.62±1.73干預(yù)后 12.23±1.34a b 7.32±0.89a

2.2 生命質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者FACT-B中生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注維度的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FACT-B中上述各維度的評分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，綜合組患者的上述各維度評分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.070、9.066、6.835、8.718、6.521，P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者FACT-B評分的比較（）

表3 干預(yù)前后兩組患者FACT-B評分的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與綜合組干預(yù)后比較，bP＜0.05

維度 時間 常規(guī)組（n＝59） 綜合組（n＝59）生理狀況 干預(yù)前 14.31±1.47 13.96±1.39干預(yù)后 17.26±1.78a b 19.67±1.92a社會/家庭狀況 干預(yù)前 16.71±1.65 16.49±1.63干預(yù)后 19.23±1.92a b 22.73±2.26a情感狀況 干預(yù)前 15.65±1.62 15.41±1.46干預(yù)后 18.94±1.81a b 21.36±2.03a功能狀況 干預(yù)前 14.87±1.48 14.74±1.47干預(yù)后 16.92±1.67a b 19.86±1.98a附加關(guān)注 干預(yù)前 23.61±2.37 23.56±2.35干預(yù)后 28.43±2.91a b 32.14±3.26a

2.3 肩關(guān)節(jié)功能的比較

干預(yù)前，兩組患者的肩關(guān)節(jié)外展活動度、旋轉(zhuǎn)活動度、上舉角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，綜合組患者的肩關(guān)節(jié)外展活動度、旋轉(zhuǎn)活動度、上舉角度均大于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝19.820、24.023、21.310，P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)功能指標的比較（°，）

表4 干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)功能指標的比較（°，）

注：與綜合組干預(yù)后比較，*P＜0.05

指標 時間 常規(guī)組（n＝59） 綜合組（n＝59）外展活動度 干預(yù)前 178.61±1.31 178.52±1.25干預(yù)后 162.94±2.87* 173.86±3.11旋轉(zhuǎn)活動度 干預(yù)前 69.01±1.04 68.96±1.02干預(yù)后 55.41±2.12* 67.13±3.09上舉角度 干預(yù)前 178.31±1.78 178.28±1.74干預(yù)后 164.82±2.31* 176.27±3.42

2.4 舒適度、滿意度的比較

干預(yù)后，綜合組患者的Kolcaba舒適狀況量表、滿意度評分分別為（95.69±9.52）分、（95.74±3.51）分，均高于常規(guī)組患者的（84.73±8.46）分、（89.03±2.92）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.604、11.288，P＜0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

綜合組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.39%（2/59），低于常規(guī)組患者的18.64%（11/59），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.002，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的一種主要方式，患者通常能夠獲得較佳的預(yù)后[14-15]，但其屬于有創(chuàng)性治療，術(shù)后切口瘢痕的牽拉作用，胸肌神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)等的損傷及腋窩淋巴結(jié)清掃等均可能影響患者淋巴液回流，引發(fā)患肢水腫，從而對術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)與上肢的活動功能造成不良影響[16-17]，同時還可能在術(shù)后一過性高凝、手術(shù)創(chuàng)傷等的作用下形成靜脈血栓。靜脈血栓形成可導(dǎo)致術(shù)側(cè)上肢發(fā)生水腫，使肩關(guān)節(jié)活動功能受限，從而直接影響患者的日常工作及生活[18-19]。乳腺是女性重要的第二性征器官，是女性形體美的重要組成部分，而乳腺癌改良根治術(shù)可直接造成患側(cè)乳房外觀的重大改變，導(dǎo)致患者承受生理與心理的雙重痛苦，也可能對患者的家庭生活造成嚴重影響，從而使患者發(fā)生較為嚴重的心理癥狀。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙可能會進一步加重對患者的心理打擊。一旦患者出現(xiàn)不良的心理癥狀，則可能會導(dǎo)致患者消極面對后續(xù)治療與功能恢復(fù)訓(xùn)練，不利于手術(shù)與后續(xù)治療的順利開展。

常規(guī)臨床干預(yù)內(nèi)容以術(shù)后主要癥狀、不良反應(yīng)為主，單純常規(guī)用藥、操作及對癥處理，而對患者的心理癥狀無明顯改善作用，對術(shù)后靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防亦無較好的效果。本研究中的綜合干預(yù)措施于患者入院后進行綜合評估，根據(jù)患者的具體情況制定后續(xù)干預(yù)措施，能夠提高整套干預(yù)措施的針對性，并提升臨床干預(yù)效率；對于靜脈血栓形成風(fēng)險較高的患者給予專項預(yù)防措施能夠有效降低患者術(shù)后靜脈血栓的形成風(fēng)險；空氣壓力泵的使用不僅能夠促進患者血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓形成，還可通過促進淋巴液循環(huán)發(fā)揮預(yù)防淋巴水腫的作用；胃腸功能干預(yù)與術(shù)后飲食指導(dǎo)能夠減輕術(shù)前禁食、禁飲對患者胃腸功能造成的不良影響，促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后膳食結(jié)構(gòu)，滿足術(shù)后恢復(fù)的營養(yǎng)需要，為提高患者自身免疫能力建立良好基礎(chǔ)；專項心理干預(yù)能夠有效緩解患者的心理問題，增強患者的心理承受度，從而促使患者積極面對術(shù)后治療及康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后早期開展上肢功能訓(xùn)練及床旁、下床活動能夠促進患者血液循環(huán)，改善術(shù)后血液一過性高凝狀態(tài)，增強淋巴液回流，更好地改善患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，綜合組患者的心理狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)組患者，提示綜合干預(yù)措施能夠有效緩解患者的心理問題，增強患者的心理承受能力，提高患者面對術(shù)后治療與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，綜合組患者的生命質(zhì)量高于常規(guī)組患者，提示綜合干預(yù)措施能夠通過全面改善患者的心理狀態(tài)與生理功能，從而提升患者的生命質(zhì)量。本研究經(jīng)對比可知，綜合組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)組患者，提示綜合干預(yù)措施能夠進一步改善乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。金申申等[20]的研究認為調(diào)動多學(xué)科于術(shù)后早期開展專項干預(yù)能夠有效改善乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫與肩關(guān)節(jié)功能，與本研究的結(jié)論相符。本研究發(fā)現(xiàn)，綜合組患者的舒適度、滿意度均高于常規(guī)組患者，術(shù)后靜脈血栓、皮下積液、皮瓣壞死、高熱、淋巴水腫的發(fā)生率均低于常規(guī)組患者，提示綜合干預(yù)措施不僅能夠全面滿足患者的生理、心理需求，還能夠有效降低乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓、淋巴水腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，為保障手術(shù)療效、提高術(shù)后安全性發(fā)揮了重要作用。本研究中，常規(guī)干預(yù)措施中對于術(shù)后靜脈血栓、淋巴循環(huán)功能并無專項干預(yù)措施，而術(shù)后靜脈血栓及淋巴水腫均為術(shù)后常見的并發(fā)癥，且兩種并發(fā)癥具有相互影響、相互促進的關(guān)系，導(dǎo)致常規(guī)組患者術(shù)后靜脈血栓、淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險較高。綜合干預(yù)措施減輕了患者術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)程度，能夠有效降低術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死及高熱的發(fā)生風(fēng)險。本研究納入的病例數(shù)較少，研究結(jié)論有待大樣本量的研究進一步驗證。綜合干預(yù)措施對于患者術(shù)后淋巴水腫與肩關(guān)節(jié)功能的影響尚有待于更加深入的研究進一步明確。

綜上所述，綜合干預(yù)措施能夠有效降低乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓、淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善患者肩關(guān)節(jié)功能及心理狀態(tài)，提高患者生命質(zhì)量。