短期生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血的療效及安全性

杜進(jìn)璇，翡羅熱?地里夏提，丁海濤

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830000

2 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830000

肝硬化是世界性醫(yī)學(xué)問(wèn)題。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，肝硬化致死人數(shù)從1980年的60萬(wàn)人增加至2010年的100多萬(wàn)人[1]。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，肝硬化致死人數(shù)從1990年的約90萬(wàn)人增加至2017年的132萬(wàn)余人[2]。中國(guó)肝硬化和慢性肝病的患者數(shù)量較多。研究顯示，1990—2016年，中國(guó)肝硬化和慢性肝病的患者數(shù)量從約700萬(wàn)人增加至近1200萬(wàn)人[3]。食管靜脈曲張是肝硬化患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。一項(xiàng)超過(guò)10年的單中心回顧性研究結(jié)果顯示，食管靜脈曲張出血作為肝硬化門(mén)靜脈高壓的主要并發(fā)癥，其發(fā)病率可達(dá)55.6%[4]。若食管靜脈曲張未得到及時(shí)有效的治療，常發(fā)生曲張靜脈破裂出血，而急性大出血時(shí)病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致患者迅速死亡[5]。因此，有效的止血措施是挽救患者生命的重要方法。目前，治療方法主要包括對(duì)癥治療、藥物保守治療、內(nèi)鏡下治療、壓迫治療、介入治療及外科手術(shù)治療[6]。目前，推薦的治療方法是藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡下治療，當(dāng)治療效果不滿意或無(wú)法進(jìn)行有效的內(nèi)鏡下治療時(shí)，可考慮進(jìn)行壓迫治療和外科手術(shù)治療，對(duì)大出血、肝門(mén)靜脈壓力差超過(guò)20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及高危再出血的患者，可考慮進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。近年來(lái)，藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡下治療得到廣泛應(yīng)用，特別是內(nèi)鏡在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣極大推動(dòng)了藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡下治療的應(yīng)用，如生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療。臨床上對(duì)生長(zhǎng)抑素的使用時(shí)間存在不一致。鑒于此，本研究進(jìn)一步觀察并探討短期生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2022年2月于新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院進(jìn)行生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療的食管靜脈曲張出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為肝硬化合并食管靜脈曲張；（2）食管靜脈曲張急性期；（3）首次因食管靜脈曲張出血接受止血治療；（4）年齡≥18歲；（5）生命體征穩(wěn)定；（6）無(wú)生長(zhǎng)抑素藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常；（2）出血前使用抗血小板、抗凝藥物；（3）合并肝癌或其他惡性腫瘤；（4）合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙；（5）合并門(mén)靜脈高壓性胃病；（6）合并胃底靜脈曲張；（7）合并消化性潰瘍。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入75例食管靜脈曲張出血患者，并根據(jù)生長(zhǎng)抑素使用的時(shí)間分為短期組（n＝41）和長(zhǎng)期組（n＝34）。兩組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上均進(jìn)行生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療，其中，短期組患者持續(xù)使用3 d生長(zhǎng)抑素，長(zhǎng)期組患者持續(xù)使用7 d生長(zhǎng)抑素。短期組中，男性28例，女性13例；年齡49~72歲，平均（61.3±5.8）歲；原發(fā)疾?。壕凭愿斡不?例，乙型病毒性肝炎肝硬化28例，丙型病毒性肝炎肝硬化4例，自身免疫性肝炎肝硬化1例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病4例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺疾病3例；從出血至開(kāi)始治療的時(shí)間為20~86 min，平均（42.7±10.3）min。長(zhǎng)期組中，男性24例，女性10例；年齡51~70歲，平均（60.7±6.3）歲；原發(fā)疾?。壕凭愿斡不?例，乙型病毒性肝炎肝硬化25例，丙型病毒性肝炎肝硬化3例，自身免疫性肝炎肝硬化1例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺疾病2例；從出血至開(kāi)始治療的時(shí)間為15~82 min，平均（40.2±11.5）min。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)

兩組患者均急診給予內(nèi)鏡下套扎術(shù)。患者術(shù)前禁食4~6 h。儀器選擇日本Olympus GIFQ260型胃鏡和美國(guó)Wilson-Cook公司的MBL-6-F型六環(huán)內(nèi)鏡處理器?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)插入胃鏡確定套扎部位，觀察食管靜脈曲張的程度、范圍、血栓、出血點(diǎn)。退鏡后安置連環(huán)內(nèi)鏡處理器，從食管齒狀線上方逐步進(jìn)行螺旋形內(nèi)鏡處理。首選曲張靜脈紅色征、白色血栓或出血點(diǎn)遠(yuǎn)端開(kāi)始套扎。每條曲張靜脈的相鄰內(nèi)鏡處理點(diǎn)位距離為1.5~2.0 cm，根據(jù)食管靜脈曲張程度，每根靜脈內(nèi)鏡處理l~2個(gè)點(diǎn)位，每例患者共套扎4~12個(gè)點(diǎn)位。

1.2.2 生長(zhǎng)抑素的使用

持續(xù)靜脈泵入生長(zhǎng)抑素250 μg/h，每天500 μg。短期組患者持續(xù)使用3 d生長(zhǎng)抑素，長(zhǎng)期組患者持續(xù)使用7 d生長(zhǎng)抑素。生長(zhǎng)抑素的使用時(shí)間由主治醫(yī)師依據(jù)患者病情決定。

1.2.3 其他治療

兩組患者均給予相同的支持治療，包括臥床、吸氧，并根據(jù)出血量酌情輸注懸浮紅細(xì)胞。靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，具體如下：注射用埃索美拉唑40 mg溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，每天2次，用藥時(shí)間為48~72 h。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

收集患者治療前后止血率、紅細(xì)胞濃度、血紅蛋白濃度、收縮壓、止血時(shí)間、懸浮紅細(xì)胞輸血量、住院時(shí)間等指標(biāo)，比較兩組患者的治療效果[7]。記錄并比較兩組患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有患者均于出院后進(jìn)行了1個(gè)月的隨訪，通過(guò)糞便潛血檢測(cè)觀察患者是否發(fā)生消化道再出血以及治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)是否消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的比較

出院時(shí)，兩組患者的止血率均為100%。治療結(jié)束時(shí)，兩組患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的止血時(shí)間、懸浮紅細(xì)胞輸血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。短期組患者的住院時(shí)間短于長(zhǎng)期組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者治療效果的比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療期間，兩組均有少數(shù)患者發(fā)生了較輕微的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，無(wú)患者因不良反應(yīng)中止治療。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 隨訪結(jié)果的比較

所有患者均于出院后進(jìn)行了1個(gè)月的隨訪，糞便潛血檢測(cè)結(jié)果顯示，無(wú)患者發(fā)生消化道再出血。隨訪期間，兩組患者的藥物相關(guān)不良反應(yīng)均逐漸消失。

3 討論

肝硬化是食管靜脈曲張破裂出血的主要原因。長(zhǎng)期慢性的肝纖維化、肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力逐漸升高，容易累及食管靜脈，因此，一旦曲張的靜脈破裂，出血通常較為兇猛，需要緊急止血，并聯(lián)合對(duì)癥治療[8-9]。在藥物保守治療過(guò)程中，生長(zhǎng)抑素通過(guò)有效降低食管靜脈中的血流量、門(mén)靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的壓力以及增加食管下端括約肌的張力等機(jī)制抑制或減少出血；同時(shí)，生長(zhǎng)抑素還可以通過(guò)抑制胃食管反流、減少胃蛋白酶分泌進(jìn)一步促進(jìn)止血[10]。然而，藥物保守治療的療效有限，對(duì)于重度食管靜脈曲張、門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力過(guò)高的出血患者，其療效不佳[11]。因此，隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的逐漸成熟，內(nèi)鏡下套扎術(shù)成為急診處理食管靜脈曲張出血的主要手段之一，其可通過(guò)迅速封閉出血口而達(dá)到止血的目的，但其僅是對(duì)癥止血，并未解決門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高的問(wèn)題[12-13]。目前，臨床上，通常采用藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療的方案治療食管靜脈曲張出血，可更大程度地保證和維持療效。

在臨床實(shí)踐中，對(duì)于生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物的使用時(shí)間尚存在爭(zhēng)議，不同研究中的給藥時(shí)間（2~3 d、5 d或更長(zhǎng)時(shí)間）有所不同[14-18]?！陡斡不T(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2019版）》[6]中推薦給藥5 d或更長(zhǎng)時(shí)間，但關(guān)于不同給藥時(shí)間的研究尚缺乏。有研究發(fā)現(xiàn)，不同療程奧曲肽對(duì)食管胃靜脈曲張出血患者預(yù)后的影響無(wú)顯著差異[19-21]。本研究比較了不同使用時(shí)間的生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血的療效及安全性，結(jié)果顯示，持續(xù)使用3 d生長(zhǎng)抑素與持續(xù)使用7 d生長(zhǎng)抑素的治療效果相當(dāng)，不但能夠保證較好的療效，而且不良反應(yīng)無(wú)顯著差異，住院時(shí)間更短。本研究的不足之處：第一，屬于單中心回顧性研究，可能存在病例選擇的偏倚，影響目前的分析結(jié)果；第二，納入的患者數(shù)量較少，可能影響不良事件發(fā)生率的比較；第三，隨訪時(shí)間較短，對(duì)聯(lián)合治療方案的遠(yuǎn)期療效未能進(jìn)一步分析。未來(lái)可以采用多中心、前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步觀察不同給藥時(shí)間的結(jié)局差異。

綜上所述，對(duì)于具有適應(yīng)證的食管靜脈曲張患者，持續(xù)使用3 d生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療的療效確切、安全，值得臨床推廣。