間歇充氣加壓裝置輔助低分子肝素在預防老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者下肢深靜脈血栓中的應用價值

羅玉婷，濮尊國，顧永梅，徐生宇

1海安市人民醫(yī)院ICU一區(qū)，江蘇 南通 226600

2海安市人民醫(yī)院介入與血管外科，江蘇 南通 226600

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年患者的一種常見疾病，其發(fā)病率、病死率均較高，由于感染、缺血缺氧等誘因?qū)е禄颊卟∏榧毙约又?，臨床稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of COPD，AECOPD）[1]。AECOPD患者多病情較重，機體功能較差，住院期間多臥床休息，靜脈回流較差，使下肢肌肉的擠壓作用減弱，加上缺血缺氧及慢性炎癥反應的作用，血液黏滯性及凝固性增加而處于高凝狀態(tài)，進而增加患者下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）的發(fā)生風險[2]。血栓脫落后可引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）住院時間，增加了治療費用，嚴重影響患者的康復及預后[3]。提高AECOPD患者的血栓前狀態(tài)和LDVT高風險的認識，早期給予安全有效的LDVT預防措施，對于改善患者預后，降低患者的死亡風險具有重大意義[4]。低分子肝素主要通過對凝血酶產(chǎn)生抑制作用而發(fā)揮抗凝、抗血栓作用[5]，但對于高出血風險的AECOPD患者，易誘發(fā)其出血。間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）是一種改善下肢靜脈血液循環(huán)的物理治療方法，借助多腔氣囊外用治療設備增加靜脈血流或減少腿部靜脈血流的淤滯，單獨或聯(lián)合藥物抗栓已廣泛應用于各類型手術、心腦血管疾病患者的治療中，證明了其在血栓預防中的有效性和安全性[6-7]，但在老年AECOPD患者中的應用鮮見報道。本研究旨在探討IPC輔助低分子肝素在預防老年AECOPD患者LDVT中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年10月海安市人民醫(yī)院收治的老年AECOPD患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[8]中AECOPD的診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）生命體征平穩(wěn)；（4）入住ICU時間＞24 h；（5）既往無LDVT病史。排除標準：（1）伴有精神疾病、嚴重智力障礙；（2）伴有充血性心力衰竭、肝腎系統(tǒng)嚴重疾?。唬?）血功能障礙、凝血因子異常；（4）存在IPC使用禁忌證；（5）既往因其他疾病長期口服抗凝藥物。根據(jù)納入與排除標準，最終其納入110例老年AECOPD患者，根據(jù)干預方式的不同將其分為對照組（n＝55，采用低分子肝素治療）和干預組（n＝55，采用低分子肝素聯(lián)合IPC治療）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、空腹血糖（fasting blood sugar，F(xiàn)BS）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density liporotein，HDL）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組于患者入院后第1天開始皮下注射低分子肝素鈣注射液，每次1支，每支0.4 ml（4000 IU），每日1次，連續(xù)治療7 d。觀察組在對照組基礎上采用IPC治療，協(xié)助患者取平臥位，患者下肢選擇型號適宜的壓力護腿套，設置充氣末腿套壓力為40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），自足底向大腿根部間歇性向心加壓，全部充滿后所有部位的氣囊同時放氣，每個周期充氣15 s，放氣45 s，每天2次，每次40分鐘，確保治療時間不少于4 h，7 d為1個療程。治療過程中觀察兩組患者雙足皮膚溫度及色澤。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者治療前、治療1個療程后的凝血功能指標、血流動力學指標。應用日本希森美康全自動血凝分析儀檢測凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）?；颊叱恃雠P位，于股靜脈和大隱靜脈匯總處靠近近心端1 cm處使用彩色多普勒超聲檢測血流動力學指標，包括血流平均速度（mean blood velocity，Vm）、血流峰速度（maximum blood velocity，Vmax）、血流量（blood flow，BF），均測量3次，取平均值。以雙下深肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果作為LDVT診斷依據(jù)[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LDVT發(fā)生率的比較

干預組患者LDVT發(fā)生率為1.82%（1/55），低于對照組患者的12.73%（7/55），差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。

2.2 凝血功能的比較

治療前，兩組患者APTT、PT、D-D水平、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者APTT、PT均長于本組治療前，D-D、FIB水平均低于本組治療前，且干預組患者APTT、PT均長于對照組患者，D-D、FIB水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較（）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標的比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

指標 時間 對照組（n＝55） 干預組（n＝55）APTT（s） 治療前 33.17±2.31 33.62±2.79治療后 36.18±1.63a 36.87±1.89a b PT（s） 治療前 11.38±1.25 11.62±1.57治療后 13.33±1.62a 15.86±1.78a b D-D（mg/dl）治療前 580.32±87.25 581.62±92.56治療后 320.56±73.61a 226.68±58.57a b FIB（mg/dl） 治療前 446.75±68.96 448.13±70.39治療后 353.28±60.97a 252.18±52.62a b

2.3 血流動力學指標的比較

治療前，兩組患者Vmax、Vm、BF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Vmax、Vm、BF均高于本組治療前，且干預組患者上述指標均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血流動力學指標的比較（）

表3 治療前后兩組患者血流動力學指標的比較（）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

指標 時間 對照組（n＝55） 干預組（n＝55）Vmax（cm/s） 治療前 17.37±2.56 17.18±2.29治療后 22.63±3.78a 27.69±3.13a b Vm（cm/s） 治療前 9.62±1.56 9.68±1.15治療后 12.68±2.71a 17.61±2.36a b BF（mL/s） 治療前 5.16±0.52 5.23±0.58治療后 6.67±0.73a 8.95±0.69a b

2.4 IPC治療的依從性情況

干預組患者中，48例認為IPC舒適，愿意使用；7例患者認為活動受限、腿部太緊，不愿再使用。IPC治療依從性為87.27%（48/55）。

3 討論

LDVT常發(fā)生于老年AECOPD患者，一般有長期吸煙、臥床、慢性肺功能損害、右心室衰竭、反復多次感染、中心靜脈置管、呼吸機輔助通氣、液體量補充不足、應用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥等高危因素，致使血管內(nèi)皮受損，激活纖溶系統(tǒng)活性，血液處于高凝狀態(tài)和高纖維蛋白溶解狀態(tài)[10-11]。研究顯示，ICU中AECOPD患者LDVT發(fā)生率為12.8%，AECOPD合并DVT患者病死率為7.7%，顯著高于單純AECOPD患者的2.3%[12]。因此，AECOPD患者應采取積極有效的LDVT預防措施。

LDVT的預防措施包括機械性預防和藥物預防，其中低分子肝素屬于藥物預防措施，IPC是簡便易操作的機械性預防措施。低分子肝素具有因子Xa活性，選擇性抗凝血作用，從而減少血栓的發(fā)生[13]。另外，低分子肝素能夠改善血流動力學指標，降低血液的黏滯性，生物利用度高、半衰期長、不良反應少，已廣泛應用于下肢骨科手術后的DVT預防中[14]。季偉等[15]研究顯示，低分子肝素4100 U靜脈持續(xù)泵入治療AECOPD患者，可顯著改善患者的凝血因子水平、FIB水平、D-D，減輕患者的全身炎癥反應，逆轉(zhuǎn)血栓前狀態(tài)。IPC是一種簡便易操作的機械性預防措施，安全性高，無創(chuàng)，價格便宜，在預防DVT方面也具有較為顯著的優(yōu)勢，主要機制：（1）增加血流速度，由于其周期性加壓、減壓的機械性作用，模擬肌肉運動中收縮舒張作用，促使肢體產(chǎn)生搏動性血流，推動血液從遠心端向近心端流動，加速靜脈的血液回流速度，減少靜脈血液淤滯；（2）改善高凝狀態(tài)，氣壓泵節(jié)律性加壓和釋放，增加纖溶系統(tǒng)的活性，促進內(nèi)源性FIB溶解，改變血液的高凝狀態(tài)[16-17]。研究結(jié)果顯示，將IPC裝置使用時間設定為每日80~360 min，使用頻次設定為每日2次或3次，有利于降低患者的DVT發(fā)生率[18]。熊蕾等[19]研究顯示，IPC能夠有效地預防內(nèi)科危重癥患者下肢DVT的發(fā)生，抗栓效果與藥物抗凝相當，應作為血栓預防策略的重要組成部分，可有效規(guī)避藥物抗凝出血風險，聯(lián)合藥物抗凝治療可獲得較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，干預組患者APTT、PT長于對照組患者，D-D、FIB低于對照組患者，Vmax、Vm、BF均高于對照組患者，提示IPC聯(lián)合低分子肝素可改善患者的下肢靜脈血流情況，改善血液淤滯及高凝狀態(tài)，防止凝血因子聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，減輕患者下肢腫脹，降低患者的DVT發(fā)生率。王紅蕾等[20]研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下宮頸癌根治術后應用低分子肝素聯(lián)合IPC治療，與單純一般性DVT預防措施相比，術后患者的FIB、D-D、PT明顯降低，APTT明顯延長，術后下肢DVT發(fā)生率降低。研究結(jié)果顯示，與藥物性預防相比，機械性預防具有較高的安全性，且無創(chuàng)、費用較低[21]。本研究結(jié)果顯示，IPC方便、舒適度高，治療依從性好。臨床工作中，應提高醫(yī)務人員對設備的熟悉程度，提高AECOPD患者對LDVT預防的重視程度，向患者介紹IPC的作用及使用方法，加強對患者和器械的動態(tài)觀察和評估，出現(xiàn)異常情況時停止治療，及時對癥處理。本研究為回顧性分析，臨床觀察時間短，導致研究結(jié)果可能存在一定偏倚，期待多中心、隨機、對照、雙盲、前瞻性、大樣本量、長期跟蹤的研究，進一步深入探討IPC在預防LDVT中的應用價值。

綜上所述，IPC輔助低分子肝素治療可降低老年AECOPD患者的LDVT發(fā)生率，治療依從性好，安全性高，值得臨床應用。