腔內(nèi)激光治療與改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床研究

聶宗杰，方燦軍，邱海軍，潘力生

安慶市立醫(yī)院血管外科，安徽 安慶 246003

下肢靜脈曲張是血管外科常見的慢性疾病，久站、長時間重體力勞動等均為其誘因[1]。下肢靜脈曲張具有較長的潛伏期，故早期確診率低，當患者出現(xiàn)明顯的異常表現(xiàn)時，病情已相對嚴重，影響患者的生活質(zhì)量[2]。下肢靜脈曲張的治療方式以手術(shù)為主，其中，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是其臨床經(jīng)典術(shù)式，療效顯著，但存在創(chuàng)傷大、切口多、并發(fā)癥多等局限性[3]。閆昌葆等[4]對大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)進行改良，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式治療靜脈曲張安全、有效。隨著微創(chuàng)理念的推廣與普及，微創(chuàng)手術(shù)因傷口小、恢復快等優(yōu)勢而備受認可，其中，腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment，EVLT）在下肢靜脈曲張的治療中逐漸得到應用[5-6]。本研究探討EVLT與改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效，旨在為下肢靜脈曲張治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2022年1月安慶市立醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）符合下肢靜脈曲張相關(guān)的診斷標準[7]，并且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實；（2）年齡為18~80歲；（3）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學-病理生理學（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級為C2~C5級；（4）行EVLT或改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）既往有下肢靜脈手術(shù)史；（2）存在心肺功能異常、動脈瘤或嚴重系統(tǒng)性疾?。唬?）存在血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓；（4）妊娠期、哺乳期女性；（5）存在言語、聽力或智力障礙。根據(jù)納入和排除標準，最終共納入80例下肢靜脈曲張患者，并根據(jù)治療方式的不同將患者分為EVLT組（n＝39，采用EVLT治療）與改良組（n＝41，采用改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療）。EVLT組中，男性12例，女性27例；年齡32~75歲，平均（55.38±5.61）歲；下肢病變部位：雙側(cè)8例，右側(cè)20例，左側(cè)11例；CEAP分級：C2級13肢，C3級12肢，C4級18肢，C5級4肢。改良組中，男性18例，女性23例；年齡26~76歲，平均（56.20±5.79）歲；下肢病變部位：雙側(cè)4例，右側(cè)12例，左側(cè)25例；CEAP分級：C2級9肢，C3級26肢，C4級7肢，C5級3肢。兩組患者的性別、年齡、下肢病變部位、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

EVLT組患者采用EVLT治療，具體操作如下：患者取平臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。手術(shù)入路為患肢腹股溝韌帶下2 cm左右的位置，做一個長度為2~3 cm的切口，在股靜脈和大隱靜脈交匯下1 cm左右的位置將大隱靜脈及其屬支進行高位結(jié)扎，然后開始進行EVLT治療，通過穿刺針穿刺內(nèi)踝上方大隱靜脈，置入導絲并導入5 F導管，使其直達大隱靜脈結(jié)扎處，再插入激光光纖，確定大隱靜脈走向后推進光纖頂端直達大隱靜脈結(jié)扎處，退出導管。激光儀的功率設定為12 W，采用連續(xù)脈沖方式發(fā)射激光，通過燒灼達到閉合曲張靜脈的目的，并按照0.5 cm/s的速度邊治療邊勻速、緩慢地撤回光纖。

改良組患者采用改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，具體操作如下：術(shù)前準備與EVLT組患者相同。然后于腹股溝處做一個長度為5 cm的斜向切口，定位股靜脈與大隱靜脈的交匯位置，分離大隱靜脈的股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)淺靜脈，對近端大隱靜脈進行高位結(jié)扎，對遠端大隱靜脈主干進行剝脫，并以術(shù)前標記作為依據(jù)對曲張小靜脈進行分段剝脫，操作完成后縫合切口。兩組患者的手術(shù)均由相同的醫(yī)師進行操作，術(shù)后均使用彈力襪或彈力繃帶對患肢進行加壓包扎。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間。（2）采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d清晨空腹靜脈血3~5 ml，按照3000 r/min的速度離心10min后取上清液置于冰箱待檢。比較兩組患者的應激反應水平，其中，采用免疫化學發(fā)光法測定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。（3）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月的疼痛程度，其中，無痛為0分，輕度疼痛為1~3分，中度疼痛為4~6分，重度疼痛為7~10分。（4）采用靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[9]評估并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月的靜脈曲張嚴重程度，評分范圍為0~30分，評分越高提示病情越嚴重。（5）比較術(shù)后至出院期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

EVLT組患者的住院時間、手術(shù)時間均明顯短于改良組患者，術(shù)中出血量明顯低于改良組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較（）

手術(shù)時間（min）EVLT組（n＝39） 8.13±1.06 34.38±9.21 51.27±10.34改良組（n＝41） 9.01±1.52 53.64±11.4760.14±13.08 t值 2.989 8.255 3.354 P值 0.004 ＜0.01 0.001組別 住院時間（d）術(shù)中出血量（ml）

2.2 應激反應水平的比較

術(shù)前，兩組患者的Cor、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的Cor、CRP水平均高于本組術(shù)前，且EVLT組患者的Cor、CRP水平均低于改良組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應激反應水平的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者應激反應水平的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標 時間 EVLT組（n＝39）改良組（n＝41） t值 P值術(shù)前 88.24±8.36 87.39±8.12 0.4610.646術(shù)后3 d98.85±9.61*105.37±10.07*2.9600.004 CRP（mg/L）Cor（nmol/L）術(shù)前 22.15±5.18 21.32±5.21 0.7140.477術(shù)后3 d30.38±5.25* 33.21±5.97*2.2470.028

2.3 VAS評分、VCSS的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評分、VCSS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者的VAS評分、VCSS均低于本組術(shù)前，且EVLT組患者的VAS評分、VCSS均低于改良組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS評分、VCSS的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS評分、VCSS的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標 時間 EVLT組（n＝39）改良組（n＝41） t值 P值VAS評分 術(shù)前 5.15±1.13 5.07±1.180.3090.758術(shù)后1個月 2.23±0.64* 2.65±0.78*2.6250.010 VCSS 術(shù)前 17.92±5.4118.26±5.460.2800.781術(shù)后1個月10.14±2.85*11.69±3.12*2.3160.023

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后至出院期間，兩組患者發(fā)熱、靜脈炎的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。EVLT組患者隱神經(jīng)損傷、皮下血腫的發(fā)生率均低于改良組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后至出院期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢靜脈曲張成人患病率較高，其中，英國下肢靜脈曲張的成人患病率為10%~20%[10]。下肢靜脈曲張按血流動力學變化可分為血液倒流性和回流障礙性兩大類，表現(xiàn)為下肢蚯蚓樣青筋凸起、下肢沉重、乏力等[11-12]，若病情進一步發(fā)展，則會出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥，嚴重危及下肢健康，故需盡早進行治療。

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式，可將靜脈的病理變化明顯阻斷，療效良好，但該術(shù)式的傷口較多，傷口長度較長，同時術(shù)中剝離血管范圍較大，易引發(fā)較多的出血量，不僅對機體的創(chuàng)傷大，還會導致隱神經(jīng)受損，影響患者預后[13-14]。除了大隱靜脈的主干曲張外，其股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)的淺靜脈曲張亦較為常見，而旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈曲張則較少見，故為了減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)僅對常見的主干及其兩個屬支進行結(jié)扎，以促進患者術(shù)后恢復。與此同時，微創(chuàng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張已成為近幾年的臨床研究熱點。EVLT是當前治療下肢靜脈曲張的首選微創(chuàng)術(shù)式，其工作原理是通過激光效應及熱能促使光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，并利用組織汽化產(chǎn)生的蒸汽氣泡對血管內(nèi)膜細胞進行變性處理，通過使其凋亡來破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，促使靜脈纖維化，從而達到將曲張靜脈永久閉合的目的[15-16]。EVLT的手術(shù)切口較小，術(shù)中無需廣泛剝離血管，極大減少了術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)傷，故對術(shù)后免疫、疼痛等應激反應與炎性反應具有一定的緩解作用，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高安全性，促進患者術(shù)后康復[17-18]。劉鑫等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，對大隱靜脈曲張患者進行EVLT治療可達到與大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)相同的治療效果，而且手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少。董海成[20]的研究認為，EVLT治療下肢靜脈曲張可明顯縮短手術(shù)時間和住院時間，減少切口數(shù)量。本研究中，EVLT組患者的住院時間、手術(shù)時間均明顯短于改良組患者，術(shù)中出血量明顯低于改良組患者，表明與改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)相比，EVLT治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)優(yōu)勢突出，可提高手術(shù)效果。本研究與上述研究的不同之處在于本研究還探討了EVLT的激光熱能是否會增強患者的應激反應。Cor、CRP均是反映應激反應水平的重要指標。Cor是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素，當機體受到壓力的刺激時，血清Cor水平升高；CRP屬于急性蛋白，當機體組織受損時血清CRP水平亦會升高[21-22]。本研究中，術(shù)后3 d，兩組患者的Cor、CRP水平均高于本組術(shù)前，且EVLT組患者的Cor、CRP水平均低于改良組患者，提示兩種手術(shù)方式均會引起應激反應，而改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)所引起的應激反應水平高于EVLT。分析原因可能是改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的手術(shù)切口相對較多，對曲張靜脈剝離范圍較廣，導致機體損傷較大，而EVLT僅對靜脈內(nèi)組織產(chǎn)生熱損傷，創(chuàng)傷相對局限，故應激反應小。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，兩組患者的VAS評分、VCSS均低于本組術(shù)前，且EVLT組患者的VAS評分、VCSS均低于改良組患者，提示EVLT可以緩解下肢靜脈曲張患者的術(shù)后疼痛感，改善靜脈曲張癥狀，促進患者術(shù)后恢復。下肢曲張靜脈的皮下組織較薄，位置較淺，實施EVLT的過程中可能會灼傷皮膚，但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者發(fā)熱、靜脈炎的發(fā)生率均無明顯差異，而且EVLT組患者隱神經(jīng)損傷、皮下血腫的發(fā)生率低于改良組患者，提示EVLT可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，這可能與EVLT可直接定位光纖位置，而且切口小，可減少術(shù)中不必要的損害有關(guān)。隱神經(jīng)損傷是指受各種原因?qū)е码[神經(jīng)出現(xiàn)損傷，主要表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)附近皮膚暫時麻木。本研究中，改良組患者術(shù)后隱神經(jīng)損傷發(fā)生率高的原因是改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)中對血管剝離的范圍廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成隱神經(jīng)損傷。需要注意的是，本研究在實施EVLT的過程中應該仔細調(diào)節(jié)激光能量，控制導絲穿刺力度，不宜過度彎曲光纖，以防其斷裂。本研究納入的樣本量較少，而且未通過長期隨訪對兩種術(shù)式治療下肢靜脈曲張的遠期療效進行觀察，有待進一步研究。

綜上所述，EVLT與改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效相當，且EVLT具有住院時間更短、手術(shù)時間更短、疼痛程度更輕、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，可減輕手術(shù)應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。