腔內(nèi)激光消融術(shù)治療下肢慢性靜脈功能不全的臨床療效及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的分析

吳崇才，吳清強(qiáng)，劉 琪

1?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院普通外科，海南 ?？?571100

2?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?571100

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是臨床上常見的一種下肢靜脈慢性病變[1-2]。CVI主要是由于外周靜脈血液回流出現(xiàn)障礙，誘發(fā)下肢靜脈持續(xù)高壓，長期以來導(dǎo)致下肢靜脈發(fā)生慢性功能障礙[3-4]。CVI多表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、患處皮膚色素沉著、患肢腫脹、皮脂硬化、乏力、濕疹、皮膚潰瘍等，其中，輕癥患者僅可見靜脈曲張、皮下毛細(xì)血管異常擴(kuò)張等表現(xiàn)，如未進(jìn)行有效治療，待病情持續(xù)加重后可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、沉重等表現(xiàn)，逐漸形成患處色素沉著及慢性靜脈性潰瘍，使治療難度加大[5-6]。CVI雖然為慢性病變，但其持續(xù)進(jìn)展可給患者的生活質(zhì)量與健康造成嚴(yán)重不良影響。傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)為CVI治療的重要方案，療效確切，一直廣泛應(yīng)用于手術(shù)治療中。但傳統(tǒng)剝脫術(shù)的切口較長，點(diǎn)式剝脫術(shù)切口較多，手術(shù)損傷范圍較大，使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，且難度較高，部分患者無法適用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種微創(chuàng)術(shù)式開始逐漸應(yīng)用于CVI臨床治療中，其中，腔內(nèi)激光消融術(shù)（endo venous laser surgery，EVLS）逐漸成為臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種微創(chuàng)術(shù)式[7-8]。鑒于此，本研究旨在客觀評(píng)估EVLS治療CVI的臨床療效及其對(duì)臨床術(shù)后指標(biāo)、術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年6月于?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院接受EVLS治療的CVI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識(shí)》[9]、《慢性靜脈功能不全規(guī)范化治療爭(zhēng)議與共識(shí)》[10]；（2）圍手術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有下肢血管手術(shù)史；（2）合并惡性腫瘤；（3）既往有其他下肢血管相關(guān)疾病史；（4）合并精神科疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入78例CVI患者，根據(jù)治療方法的不同將其分為傳統(tǒng)組和激光組，每組39例。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)治療，激光組采用EVLS治療。傳統(tǒng)組中，男性25例，女性14例；年齡43~72歲，平均（59.65±8.92）歲；靜脈分級(jí)：C2級(jí)1例，C3級(jí)16例，C4級(jí)22例；術(shù)肢位置：左側(cè)24例，右側(cè)15例。激光組中，男性24例，女性15例；年齡42~74歲，平均（60.03±9.01）歲；靜脈分級(jí)：C2級(jí)1例，C3級(jí)15例，C4級(jí)23例；術(shù)肢位置：左側(cè)23例，右側(cè)16例。兩組患者性別、年齡、靜脈分級(jí)、術(shù)肢位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

采用高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，患者呈仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉。于下肢卵圓窩內(nèi)側(cè)做2.5 cm的斜向切口，逐層打開，游離顯露病變靜脈，使用遠(yuǎn)端鉗夾靜脈主干，剪斷靜脈，使用2-1線雙重結(jié)扎靜脈近端，靜脈遠(yuǎn)端處預(yù)留0號(hào)線，使用蚊式鉗上提靜脈管壁，自靜脈管腔內(nèi)置入剝脫器，剝脫器的末端留置于管腔外，收緊0號(hào)線，顯露出病變靜脈的遠(yuǎn)端主干，游離后提出皮膚，使用血管鉗分別于近、遠(yuǎn)端鉗夾并剪斷靜脈，于兩斷端鉗的外側(cè)預(yù)留0號(hào)線，近端出剝脫器，從皮下抽出病變段靜脈，收緊預(yù)留線，以棉墊壓迫止血5 min。曲張的淺靜脈以血管鉤拉出，兩端結(jié)扎后壓迫止血5 min，其他曲張淺靜脈穿刺后局部注射聚桂醇泡沫0.5~1.0 ml。

1.2.2 激光組

采用EVLS治療，患者呈仰臥位，行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉。于患側(cè)下肢卵圓窩內(nèi)側(cè)下方1 cm處做1~2 cm長的切口，逐層打開皮膚，于病變靜脈距股靜脈0.5 cm處結(jié)扎并切斷。以18 G穿刺針于患側(cè)內(nèi)踝穿刺進(jìn)入靜脈，見血液經(jīng)針尾流出后向靜脈內(nèi)插入超滑導(dǎo)絲與多功能導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管插入光導(dǎo)纖維，纖維頭端穿出多功能管2 cm。開啟激光機(jī)，指示光斑定位于腹股溝韌帶下2 cm處，激光發(fā)射功率設(shè)置為12 W，間隔設(shè)置為1 s，脈沖設(shè)置為1次，脈沖時(shí)間設(shè)置為1 s。行激光治療后，將多功能導(dǎo)管與光纖以0.3~0.4 cm/s速度均勻外撤。采用10 W功率行膝下治療，至靜脈穿刺點(diǎn)的上方0.5 cm處終止，局部壓迫病變靜脈3~5 min。外徑超過0.5 cm的曲張淺靜脈做小切口，使用血管鉤拉出，兩端結(jié)扎，局部壓迫止血5 min。其他曲張淺靜脈穿刺后局部注射聚桂醇泡沫0.5~1.0 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后7 d，觀察兩組患者的病情程度、睡眠質(zhì)量、疼痛程度、患肢周徑變化情況。出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月觀察兩組患者生活質(zhì)量變化情況，術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

使用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）評(píng)估患者的病情程度[11]，VCSS為0~30分，評(píng)分越高提示靜脈病情越嚴(yán)重。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量[12]，PSQI評(píng)分為0~21分，評(píng)分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差。使用視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度[13]，VAS評(píng)分為0~10分，評(píng)分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。使用慢性靜脈功能不全問卷-20（chronic venous insufficiency questionnaire-20，CIVIQ-20）評(píng)估患者的生活質(zhì)量[14]，包括精神心理、社會(huì)活動(dòng)、疼痛、體能4個(gè)維度，總分0~100分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量越良好。患肢周徑包括外踝周徑、髕上10 cm處周徑、髕下10 cm處周徑。并發(fā)癥發(fā)生情況包括下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）、皮下血腫、靜脈炎、患肢麻木、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

激光組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中出血量低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較（）

指標(biāo) 傳統(tǒng)組（n＝39）激光組（n＝39） t值 P值6.82±1.49 2.87±0.6215.285 ＜0.05住院時(shí)間（d） 15.74±2.29 7.28±1.2120.399＜0.05手術(shù)時(shí)間（min） 108.96±11.3752.58±8.4224.886＜0.05切口長度（cm） 11.43±2.13 1.92±0.2727.661＜0.05術(shù)中出血量（ml） 49.27±4.98 12.39±1.3744.592＜0.05首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）

2.2 病情程度、睡眠質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者VCSS、PSQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者VCSS、PSQI評(píng)分均低于本組術(shù)前，且激光組患者VCSS、PSQI評(píng)分均低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者VCSS、PSQI評(píng)分的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者VCSS、PSQI評(píng)分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 傳統(tǒng)組（n＝39）激光組（n＝39） t值 P值VCSS 術(shù)前 6.37±0.62 6.41±0.64 0.280 0.780術(shù)后 1.78±0.31* 0.86±0.10*17.639＜0.05 PSQI評(píng)分 術(shù)前 15.67±4.78 15.70±4.82 0.028 0.978術(shù)后 13.19±3.12*10.92±2.07* 3.786＜0.05

2.3 疼痛程度、患肢周徑情況的比較

術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、患肢周徑情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者VAS評(píng)分、外踝周徑、髕上10 cm處周徑、髕下10 cm處周徑均低于本組術(shù)前，且激光組患者上述指標(biāo)均低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分、患肢周徑情況的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分、患肢周徑情況的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 傳統(tǒng)組（n＝39）激光組（n＝39） t值 P值VAS評(píng)分 術(shù)前 4.72±0.46 4.75±0.47 0.2850.777術(shù)后 2.64±0.31* 1.03±0.17*28.438＜0.05外踝周徑（cm）術(shù)前 28.92±0.9129.01±0.94 0.4300.669術(shù)后 26.31±0.75*25.17±0.69*6.986＜0.05髕上10 cm處周徑（cm）術(shù)前 54.69±0.9154.71±0.93 0.0960.924術(shù)后 48.98±0.89*46.03±0.78*15.567＜0.05髕下10 cm處周徑（cm）術(shù)前 43.85±0.9743.91±0.99 0.2700.788術(shù)后 41.19±0.82*40.02±0.77*6.496<0.05

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者CIVIQ各維度評(píng)分、總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組患者CIVIQ各維度評(píng)分、總分均高于本組術(shù)前，且激光組患者上述指標(biāo)均高于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者CIVIQ評(píng)分的比較（）

表4 兩組患者CIVIQ評(píng)分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

維度 時(shí)間 傳統(tǒng)組（n＝39）激光組（n＝39） t值 P值精神心理 術(shù)前 29.71±2.64 29.62±2.57 0.153 0.879術(shù)后 36.27±4.12* 38.96±5.23*2.523 0.014社會(huì)活動(dòng) 術(shù)前 9.73±1.11 9.69±1.08 0.161 0.872術(shù)后 11.06±2.32* 13.25±2.67*3.867＜0.05疼痛 術(shù)前 15.38±1.56 15.21±1.49 0.492 0.624術(shù)后 17.13±2.19* 19.47±2.68*4.222＜0.05體能 術(shù)前 15.42±1.47 15.39±1.42 0.092 0.927術(shù)后 18.26±1.92* 21.08±2.03*6.303＜0.05總分 術(shù)前 70.28±3.96 69.97±3.81 0.352 0.726術(shù)后 82.74±4.52* 92.78±5.67*8.647＜0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況的比較

激光組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%（3/39），低于傳統(tǒng)組患者的28.21%（11/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及與術(shù)后復(fù)發(fā)情況[n（%）]

3 討論

CVI屬于臨床上一種常見的周圍血管病變，中老年人為主要發(fā)病群體，患者多可見下肢淺靜脈曲張相關(guān)體征[15-16]。CVI治療主要包括保守治療及手術(shù)治療，對(duì)于不具備手術(shù)條件或癥狀較輕者主要采用保守治療。雖然保守治療能夠延緩病情進(jìn)展，但其療效有限，因此，目前CVI治療仍以手術(shù)治療為主。靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)為CVI治療的傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)式，療效確切[17-18]。但傳統(tǒng)術(shù)式手術(shù)切口較長、損傷范圍較大，術(shù)中出血量較多，因此，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且由于術(shù)后疼痛程度明顯不利于患者術(shù)后早期開展恢復(fù)訓(xùn)練，從而對(duì)患者術(shù)后下肢功能恢復(fù)不利，易誘發(fā)諸多術(shù)后并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式在CVI的治療中發(fā)揮了重要作用[19]。EVLS為治療CVI的一種微創(chuàng)術(shù)式，主要利用紅外線激光的熱效應(yīng)、失活酶效應(yīng)與蛋白質(zhì)變性等功能，對(duì)病變血管的內(nèi)皮細(xì)胞、血管壁內(nèi)膜形成人為損傷及氣化管壁組織，使病變靜脈腔內(nèi)形成血栓，達(dá)到收縮閉合靜脈腔的作用。EVLS具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且EVLS可采用分階段、分次治療的方式治療病情復(fù)雜的患者。EVLS術(shù)后疼痛程度較輕，患者可于術(shù)后早期開展相關(guān)恢復(fù)性訓(xùn)練，因此，可促進(jìn)患者術(shù)后下肢血液循環(huán)，降低術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，激光組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中出血量低于傳統(tǒng)組患者，提示EVLS具有手術(shù)切口小、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且因手術(shù)用時(shí)短能夠減少麻醉藥物用量，從而對(duì)患者血管內(nèi)皮組織的影響更輕，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，與牛帥等[20]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，激光組患者VCSS、PSQI評(píng)分均低于傳統(tǒng)組患者，提示EVLS因手術(shù)創(chuàng)傷范圍小，有效降低了患者術(shù)后疼痛程度，從而提高了患者的術(shù)后睡眠質(zhì)量，促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，有效減輕了患者術(shù)后病情程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，激光組患者VAS評(píng)分、外踝周徑、髕上10 cm處周徑、髕下10 cm處周徑均低于傳統(tǒng)組患者，分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)剝脫術(shù)損傷范圍較大，損傷程度較高，患者術(shù)后恢復(fù)難度較高，因此，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較為顯著，從而使患者疼痛程度較為顯著，炎性反應(yīng)較為明顯，導(dǎo)致術(shù)肢腫脹程度更為嚴(yán)重；而EVLS因微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、損傷范圍小，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛程度、炎性應(yīng)激反應(yīng)所致的術(shù)肢腫脹程度。本研究結(jié)果顯示，激光組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組患者，提示EVLS可降低CVI患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這主要與患者手術(shù)創(chuàng)傷小不易發(fā)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)以及疾病程度輕利于早期開展術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1個(gè)月，激光組患者生活質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，提示EVLS能夠提高CVI患者的預(yù)后生活質(zhì)量；隨訪6個(gè)月，兩組患者的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示EVLS可達(dá)到傳統(tǒng)剝脫術(shù)的治療效果，且不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。由于本研究屬于回顧性研究，納入病例均來源于單一中心，使研究資料的全面性尚存在不足，有等于進(jìn)一步多中心病例資料研究校正。

綜上所述，EVLS治療下肢慢性靜脈功能不全患者的療效較好，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，且不增加患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。