股骨骨折術后住院期間下肢深靜脈血栓形成的影響因素

陳曉菊，桑 玲，陳興露，夏建軍

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院東城院區(qū)骨科，安徽 合肥 231600

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨折的常見并發(fā)癥，其危害主要是血栓脫落后隨著靜脈血液回流至右心后可進入肺動脈系統(tǒng)，造成肺栓塞[1-4]。肺栓塞嚴重者可發(fā)生頑固性低氧血癥甚至猝死[4]。即使血栓不脫落，也會造成下肢靜脈血液回流受阻，導致該靜脈分布區(qū)域的肢體腫脹，甚至發(fā)生皮膚軟組織潰瘍、疼痛等，嚴重影響患者的肢體功能和生活質量[5]。近年來，臨床醫(yī)護人員對下肢DVT的危害認識明顯提高，很多患者在住院期間也采取了各種預防措施[6]，但下肢骨折后DVT的發(fā)生率仍然較高。因此，在下肢骨折患者中，及時識別可能發(fā)生下肢DVT的風險具有重要的臨床意義，對于針對性預防DVT相關并發(fā)癥具有重要作用。明確下肢骨折術后發(fā)生DVT的危險因素可有效預測下肢DVT的發(fā)生風險[7-11]。不同部位的骨折發(fā)生下肢DVT的風險程度不同。Song等[12]的研究發(fā)現，一些臨床較少使用的檢測指標對下肢DVT雖然具有較好的預測價值，但實際應用于臨床還需要更多的研究結果加以支持，而且可能會增加檢測項目，給患者造成經濟負擔。有研究認為，下肢骨折患者術后發(fā)生DVT的危險因素是否適用于所有患者還需要進一步研究證實[2]。目前，關于分析股骨骨折患者術后發(fā)生DVT危險因素的研究較少。因此，為了更有針對性和方便臨床使用，同時符合目前實踐中對股骨骨折患者采取的預防措施，本研對股骨骨折術后發(fā)生下肢DVT的影響因素進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年3月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受手術治療的股骨骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次因股骨骨折而接受手術治療；（3）明確診斷為股骨骨折；（4）入院時檢測過D-二聚體水平和大腿周徑；（5）入院時未檢查出下肢DVT；（6）住院期間進行過下肢深靜脈超聲檢查；（7）臨床資料完整。排除標準：（1）病理性骨折；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并結締組織?。唬?）骨折前長期臥床；（5）因各種原因存在抗凝治療禁忌證；（6）全身多處骨折，無法配合肢體運動。根據納入、排除標準，最終共納入193例股骨骨折患者，包括84例股骨頸骨折患者和109例股骨粗隆間骨折患者，并根據住院期間的下肢深靜脈超聲檢查結果分為DVT組（n＝27）和對照組（n＝166）。

1.2 骨折治療及下肢DVT預防

股骨頸骨折患者均接受髖關節(jié)置換手術，股骨粗隆間骨折患者均接受髓內釘固定手術。術后次日觀察無出血現象后均口服利伐沙班，每次10 mg，每日1次，連續(xù)服用1個月。同時，采取如下措施預防下肢DVT發(fā)生：穿分級彈力襪、使用下肢壓力泵、抬高下肢20o、每2小時翻身1次、主動屈伸下肢、術后早期主動活動、避免進行下肢穿刺。

1.3 術后監(jiān)測

術后所有患者均復查D-二聚體。若D-二聚體水平升高，則當日進行下肢深靜脈超聲檢查；若D-二聚體水平正常，于出院前進行下肢深靜脈超聲檢查。

1.4 數據收集及觀察指標

收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、既往史、入院診斷、入院查體信息、實驗室檢測結果、下至深靜脈超聲檢查結果、手術信息、術后監(jiān)測結果等。大腿周徑差＝患肢大腿周徑—健肢大腿周徑。分析股骨骨折術后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸模型分析股骨骨折術后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前臨床特征及相關指標的比較

DVT組年齡≥65歲、高血壓患者比例、白細胞計數及其升高的患者比例、D-二聚體水平及其升高的患者比例、大腿周徑差均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、體重指數、收縮壓、舒張壓、骨折部位、糖尿病情況、高脂血癥情況、服藥史、血紅蛋白水平、血小板計數、谷丙轉氨酶水平、總膽紅素水平、肌酐水平、吸煙情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術前臨床特征及相關指標的比較

2.2 兩組患者D-二聚體檢測、下肢深靜脈超聲檢查時間的比較

兩組患者骨折至首次D-二聚體檢測和下肢深靜脈超聲檢查時間、手術結束至復查D-二聚體和下肢深靜脈超聲的時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者D-二聚體檢測、下肢深靜脈超聲檢查時間的比較（d，）

表2 兩組患者D-二聚體檢測、下肢深靜脈超聲檢查時間的比較（d，）

指標 DVT組（n＝27） 對照組（n＝166） t值 P值骨折至首次D-二聚體檢測 1.4±0.5 1.3±0.3 1.441 0.151手術結束至復查D-二聚體 2.1±0.6 2.3±0.5 1.872 0.063骨折至下肢深靜脈超聲檢查 2.8±0.7 3.2±1.2 1.684 0.094手術結束至復查下肢深靜脈超聲 2.4±0.6 2.7±0.9 1.671 0.096

2.3 股骨骨折術后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，年齡≥65歲、大腿周徑差≥1.0 cm、D-二聚體水平升高均是股骨骨折患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 股骨骨折術后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

3 討論

本研究回顧性分析了股骨骨折患者的臨床資料，結果顯示，股骨骨折患者術后住院期間下肢DVT的發(fā)生率約為14.0%；住院期間，DVT組年齡≥65歲、高血壓患者比例、白細胞計數及其升高的患者比例、D-二聚體水平及其升高的患者比例、大腿周徑差均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義；多因素分析結果顯示，年齡≥65歲、大腿周徑差≥1.0 cm、D-二聚體水平升高均會增加股骨骨折患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的風險。

目前，關于下肢骨折術后發(fā)生DVT的研究較多，但主要集中在以下幾個方面，包括DVT的發(fā)生率、危險因素分析、DVT的預防和治療。在發(fā)生下肢骨折后的多個時期均可能發(fā)生DVT，其中，研究較多的是下肢骨折發(fā)生后及出院隨訪期間，關于住院期間發(fā)生DVT的研究相對較少，而針對股骨骨折術后發(fā)生DVT的研究更少，而在現有研究中，不同研究之間關于下肢骨折后DVT發(fā)生率的差異較大。張利鵬和張志忠[13]的研究分析了1107例下肢單一骨折患者的臨床資料，結果顯示，789例（71.3%）患者在不同時期發(fā)生了下肢DVT。蔡明建等[14]的一項回顧性研究發(fā)現，下肢骨折患者住院期間下肢DVT的發(fā)生率為41.1%（1620/3939）。李萬海等[7]的研究分析了50例下肢骨折患者的臨床資料，并將患者分為血栓組和對照組，各25例，結果顯示，合并癥情況、術前1個月是否有手術史、骨折部位、足底靜脈泵應用情況均是下肢創(chuàng)傷骨折患者術后發(fā)生DVT的影響因素。李樹灝等[15]的研究分析了下肢閉合性骨折24 h內發(fā)生DVT的危險因素，結果顯示，下肢DVT的發(fā)生率為21.02%（144/685），年齡≥45歲、骨折部位均是下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素。該研究納入的樣本量較大，反映的是骨折急性期下肢DVT發(fā)生的相關危險因素，對早期識別高危患者具有重要價值。Qu等[16]的研究發(fā)現，下肢骨折患者術前下肢DVT的發(fā)生率為9.63%，術后下肢DVT的發(fā)生率升高至20.29%。有研究發(fā)現，及時采取規(guī)范的術后抗凝治療后仍然有超過50%的患者發(fā)生DVT[17]。因此，下肢骨折患者DVT的發(fā)生風險必須受到足夠的重視。另外，不同研究納入的患者、觀察的時間不同，可能均會造成下肢DVT的檢出率或發(fā)生率差異較大。在針對股骨頸骨折患者的研究中，Niu等[8]的研究收集了980例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，67例患者于術前檢出下肢DVT。Ren等[9]的研究發(fā)現，15.6%的股骨骨折患者術后發(fā)生DVT。Fu等[18]的研究收集了228例股骨頸骨折患者的臨床資料，結果顯示，術前、術后下肢DVT的發(fā)生率分別為32%、56%。本研究排除了術前已經診斷為下肢DVT的患者。臨床中，充分評估股骨骨折患者下肢DVT的發(fā)生風險具有重要意義。

下肢骨折患者常因疼痛、手術等因素于短期內無法主動運動患肢，甚至導致健肢活動減少，從而顯著增加雙下肢發(fā)生DVT的風險[19-20]。發(fā)生骨折后，患者可能處于高度應激狀態(tài)，同時開放性骨折會增加感染的風險，出血可能會導致循環(huán)血容量減少，組織腫脹可壓迫靜脈導致血液回流受阻[21-22]，這些因素均可能增加下肢骨折患者DVT的發(fā)生風險，但不同的骨折并發(fā)的情況可能存在差別。股骨骨折以股骨頸和粗隆間骨折較多，骨折后髖部活動受限，但合并開放性骨折并繼發(fā)感染的病例相對較少。因此，有必要對股骨頸和粗隆間骨折患者進行針對性分析。本研究發(fā)現，年齡≥65歲是股骨骨折術后住院期間發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素，這與其他研究結果一致[10,23-24]。有研究發(fā)現，D-二聚體水平升高是骨折患者發(fā)生下肢DVT的預測因素[11,25-26]。分析原因是D-二聚體水平升高通常預示著血栓形成，雖然其并不是唯一的特異性檢測指標，而且部分患者D-二聚體水平升高，但超聲檢查仍未發(fā)現血栓，這可能與血栓形成是一個過程有關，在此過程中，雖然超聲檢測還不能發(fā)現已經成型的血栓，但在血液中已經形成微血栓，而這種血液的變化可能導致血流緩慢，使下肢腫脹，造成大腿周徑發(fā)生變化，而大腿周徑的變化可能也與患肢腫脹有關，當患肢發(fā)生腫脹后，靜脈受到壓迫，血液回流進一步受阻，血栓形成風險進一步增加[27]。這可能也是本研究發(fā)現大腿周徑變化與股骨骨折患者術后發(fā)生DVT有關的原因。為了排除D-二聚體檢測時間和超聲檢查時間對DVT檢出的影響，本研究發(fā)現，兩組患者骨折至首次D-二聚體檢測和下肢深靜脈超聲檢查時間、手術結束至復查D-二聚體和下肢深靜脈超聲的時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示是否檢出DVT與D-二聚體檢測時間、超聲檢查時間無關。因此，臨床中應密切觀察股骨骨折患者的患肢大腿周徑變化。本研究結果顯示，與股骨骨折術后住院期間發(fā)生DVT有關的3個因素均為臨床容易獲得的指標，且不增加患者的醫(yī)療費用。

本研究的不足之處：第一，樣本量相對較小，下肢DVT的發(fā)生率可能不能較好地反映臨床實際情況，并影響多因素分析的效力和準確性；第二，屬于單中心回顧性研究，可能造成病例選擇存在一定的偏倚。今后可以通過開展大樣本量、前瞻性、多中心的研究區(qū)分不同骨折類型，更準確地分析不同情況下發(fā)生DVT的危險因素。

綜上所述，老年、D-二聚體水平升高、術前大腿周徑差≥1 cm均會增加股骨骨折患者術后住院期間發(fā)生下肢DVT的風險，臨床實踐中可通過這些危險因素迅速識別高危患者，從而給予密切觀察和強化的預防措施。