間歇性充氣加壓裝置對重癥監(jiān)護室患者血流動力學(xué)及靜脈血栓栓塞癥的影響

張美穎，張 歡，張 雪，趙春曉

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院特需醫(yī)療部，北京 100038

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科，北京 100038

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院ICU，北京 100038

重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）指重癥加強護理病房，入住ICU的患者均屬于重癥患者，具有病情危重且進展迅速等特征[1-3]。ICU患者因病情需要通常使用靜脈置管、連續(xù)監(jiān)護設(shè)備、機械呼吸支持等輔助治療，惡性腫瘤患者使用的化療藥物可刺激患者血管，且患者在自身疾病、創(chuàng)傷等作用下使其血管內(nèi)皮組織存在一定損傷。同時，ICU患者因傷病原因多需絕對臥床，使患者的血流速度減緩，血液內(nèi)脂質(zhì)、炎性分泌物、氧化產(chǎn)物等沉積，從而導(dǎo)致ICU患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生風(fēng)險升高。VTE包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）及深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），為骨科、血管外科、婦產(chǎn)科、心胸外科等術(shù)后常見并發(fā)癥，也是ICU常見的危重并發(fā)癥[4-6]。ICU患者因原發(fā)疾病或危重創(chuàng)傷，可同時存在出血風(fēng)險、重要臟器功能不全等復(fù)雜情況，因此，ICU患者的VTE防治難度更高。間歇性充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）能夠直接促進患者血液循環(huán)，加快血流速度，無肝腎負(fù)擔(dān)[7-8]。但I(xiàn)PC是否適用于ICU患者的VTE防治，仍存在一定爭議。鑒于此，本研究探討了IPC治療對ICU患者血流動力學(xué)及VTE的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的ICU患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU；（2）年齡≥18歲；（3）Caprini評分≥3分[9]；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有VTE病史、血管外科手術(shù)史、血管外傷史；（2）合并血管外傷；（3）既往有凝血功能異常史；（4）1個月內(nèi)有抗凝物理治療史或抗凝藥物應(yīng)用史；（5）心功能Ⅳ級、有嚴(yán)重外周動脈疾病、下肢神經(jīng)疾病、急性血栓性靜脈炎；（6）對藥物過敏或存在禁忌證；（7）合并意識障礙；（8）不能配合VTE防治方案。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例ICU患者，根據(jù)治療方法的不同將其分為常規(guī)組（n＝45，采用常規(guī)血栓防治方案）和IPC組（n＝45，在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用IPC治療方案）。常規(guī)組中，男性31例，女性14例；年齡42~73歲，平均（58.96±8.12）歲；Caprini評分3~5分，平均（4.11±0.89）分。IPC組中，男性29例，女性16例；年齡41~75歲，平均（59.21±8.37）歲；Caprini評分3~5分，平均（4.13±0.90）分。兩組患者性別、年齡、Caprini評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

常規(guī)組采用常規(guī)VTE防治措施，患者雙下肢使用軟墊抬高至與上身呈30°，在患者耐受范圍內(nèi)開展床上四肢主動、被動活動，在此基礎(chǔ)上皮下注射低分子肝素5000 IU，每天1次，7 d為1個療程。IPC組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用IPC治療方案，將壓力保護套包裹于小腿及足踝處，妥善固定后連接壓力充氣管道、充氣泵并接通電源，壓力設(shè)置：踝部45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、小腿部35 mmHg、大腿部30 mmHg，每次治療時間為30 min，每天2次，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后比較兩組患者雙下肢股靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)（血流峰速度、血流平均速度、血流量）、疼痛程度、腫脹程度、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）]，統(tǒng)計兩組患者VTE的發(fā)生率與發(fā)生時間，比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，使用離心機按3000 r/min速度處理10 min，離心半徑12 cm，取得血清于-20 ℃條件下儲存待檢，使用全自動型凝血分析儀檢測PT、APTT、TT，酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測D-D。測量全部患者雙下肢髕骨下方10 cm處的小腿周徑，計算健側(cè)與患側(cè)差值即為腫脹程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估[10]，評分為0~10分，評分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[11-13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本組治療前，且IPC組患者上述指標(biāo)均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表1 治療前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

血流峰速度（cm/s）治療前23.30±1.0323.28±1.02 0.0930.926治療后35.62±1.57*39.97±1.78*12.295＜0.05血流平均速度（cm/s）治療前14.24±1.2514.22±1.24 0.0760.939治療后17.82±1.42*20.56±1.65* 8.443＜0.05血流量（L/min）治療前 1.50±0.20 1.49±0.19 0.2430.808治療后 1.76±0.35* 1.94±0.41* 2.2400.028

2.2 凝血功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者各項凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者D-D、FIB水平均低于本組治療前，PT、APTT、TT均長于本組治療前，且IPC組患者D-D、FIB水平均低于常規(guī)組患者，PT、APTT、TT均長于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表2 治療前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝45）IPC組（n＝45） t值 P值D-D（mg/L） 治療前 0.58±0.11 0.59±0.120.4120.681治療后 0.42±0.16* 0.31±0.14*3.4710.001 FIB（g/L） 治療前 3.89±0.92 3.91±0.930.1030.919治療后 3.48±0.81* 3.12±0.74*2.2010.030 PT（s） 治療前11.65±1.2311.59±1.210.2330.816治療后12.72±1.34*13.63±1.37*3.1850.002 APTT（s） 治療前30.42±3.0730.38±3.120.0610.951治療后33.31±3.36*37.12±3.81*5.031＜0.05 TT（s） 治療前 14.03±1.6113.96±1.560.2090.835治療后16.51±1.83*17.94±1.92*3.617＜0.05

2.3 VAS評分、腫脹程度的比較

治療前，兩組患者VAS評分、腫脹程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分、腫脹程度均低于本組治療前，且IPC組患者VAS評分、腫脹程度均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者VAS評分、腫脹程度的比較（）

表3 治療前后兩組患者VAS評分、腫脹程度的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝45）IPC組（n＝45） t值 P值VAS評分 治療前 3.41±0.33 3.43±0.32 0.2920.771治療后 1.65±0.21*1.27±0.12*10.539＜0.05腫脹程度（cm）治療前 4.02±0.41 4.04±0.44 0.2230.824治療后 2.19±0.27*1.62±0.18*11.783＜0.05

2.4 VTE發(fā)生率及其發(fā)生時間的比較

IPC組患者VTE發(fā)生率為2.22%（1/45），低于常規(guī)組患者的17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者VTE高發(fā)時間段均為入住ICU后的第1~3天。（表4）

表4 兩組患者VTE發(fā)生情況[n（%）]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均未出見嚴(yán)重不良反應(yīng)，常規(guī)組患者出現(xiàn)牙齦出血1例，皮膚輕微瘀斑1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.44%（2/45）；IPC組患者出現(xiàn)皮膚輕微瘀斑1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.22%（1/45）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)均自行緩解，未影響治療效果。

3 討論

ICU是各醫(yī)院內(nèi)急救、監(jiān)護設(shè)備最集中的病房，入住的患者均為危重癥患者，通常需要應(yīng)用有創(chuàng)性呼吸支持、中心靜脈置管等治療手段，同時，ICU內(nèi)的患者多活動功能受限，臥床時間較長。目前，臨床上公認(rèn)的VTE發(fā)生主要與患者的血流速度減緩、血管內(nèi)皮組織損傷、血液高凝狀態(tài)相關(guān)[14]。ICU患者多同時具備以上3項危險因素，導(dǎo)致ICU內(nèi)VTE的發(fā)生風(fēng)險高于普通住院患者。同時，VTE的發(fā)生也是延長患者ICU入住時間的一項重要危險因素[15-16]。何子永等[17]研究認(rèn)為VTE的發(fā)生可延長患者入住ICU的時間，而ICU患者VTE的發(fā)生風(fēng)險可隨ICU入院時間的延長而升高。手術(shù)治療、ICU內(nèi)各種有創(chuàng)性診療、護理手段均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為顯著的炎性應(yīng)激反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，使氧化物、炎性分泌物增多，加之ICU患者長時間臥床致使其血流速度減緩，使血液內(nèi)各種應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物積聚于血管內(nèi)皮處，激活血小板活性，從而形成VTE。目前，臨床上VTE治療主要為保守藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等[18]。原發(fā)疾病危重的ICU患者，對手術(shù)治療、介入治療的耐受度較低，因此，對其采用必要的保守治療手段從而提高VTE的預(yù)防效果至關(guān)重要。

IPC屬于機械性防治方法，由護腿套與加壓泵兩部分組成，其治療原理是通過加壓護腿套發(fā)揮擠壓肌肉，加大深靜脈壓力，從而推動血液肢端向近心端流動，促進血液循環(huán)[19-20]。同時，由于IPC是通過擠壓腿部肌肉等組織發(fā)揮作用，其在促進血液循環(huán)的同時還可發(fā)揮促進淋巴液循環(huán)，起到增強患者免疫能力、減輕炎性反應(yīng)以及加快氧化物代謝的作用。因此，IPC治療在發(fā)揮良好的輔助治療VTE功效的同時還可預(yù)防其復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血流峰速度、血流平均速度、血流量均高于本組治療前，且IPC組患者上述指標(biāo)均高于常規(guī)組患者，提示IPC治療能夠發(fā)揮促進患者血液循環(huán)、減少靜脈內(nèi)血液瘀積的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者凝血功能指標(biāo)均有所改善，且IPC組患者的凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組患者，提示IPC治療具有進一步改善患者凝血功能的作用，分析原因主要為IPC治療輔助減輕了患者的炎性反應(yīng)，促進了氧化物代謝，從而降低了血小板活性，最終減輕了高凝反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后，IPC組患者VAS評分、腫脹程度均低于常規(guī)組患者，提示IPC能夠進一步減輕患者的VTE相關(guān)癥狀。本研究結(jié)果顯示，IPC組患者VTE發(fā)生率低于常規(guī)組患者，說明IPC治療能夠有效降低ICU患者VTE的發(fā)生風(fēng)險，與范志文等[21]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，兩組患者VTE高發(fā)時間段均為入住ICU后的第1~3天，但由于本研究觀察時間較短，僅為1個療程左右，因此，關(guān)于長時間入住ICU后的VTE發(fā)生時間特征，有待進一步研究明確。

綜上所述，IPC治療能夠改善ICU患者的血流動力學(xué)指標(biāo)及凝血功能，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險，值得在臨床上應(yīng)用。