機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性混合型下肢深靜脈血栓的療效與安全性

楊 錚，張宏光，張 亮，趙 磊，牛海光，郭 欣，范忠臣，索青霞

1 保定市第二醫(yī)院血管外科，河北 保定 071051

2 保定市婦幼保健院婦科，河北 保定 071051

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的疾病，在長期臥床、骨科等外科手術(shù)后需要制動患者中的發(fā)生率較高，以急性混合型下肢DVT最為常見[1-3]。一旦發(fā)生下肢DVT，可導(dǎo)致血管阻塞，血液回流受阻，引發(fā)相應(yīng)部位肢體腫脹、疼痛、淺表靜脈曲張、皮膚色素沉著，甚至出現(xiàn)皮膚軟組織潰瘍[4-5]，嚴(yán)重者的血栓會發(fā)生脫落并循血流移行至右心房、右心室，由右心室射血后進(jìn)入肺動脈，造成急性肺栓塞[6]。肺栓塞輕微患者可無明顯癥狀，但可逐漸引起肺動脈壓力升高；病情嚴(yán)重者會影響氧氣交換，造成頑固性缺氧，最終可導(dǎo)致死亡[7]。因此，目前臨床上對下肢DVT的重視程度明顯提高。關(guān)于下肢DVT的研究，主要分為4個方面[1-3]：（1）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，即通過各種參數(shù)預(yù)測患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，從而識別高?；颊撸鶕?jù)風(fēng)險(xiǎn)程度給予針對性預(yù)防；（2）診斷方法，主要采用D-二聚體和彩色多普勒超聲進(jìn)行篩查；（3）預(yù)防策略，對高?；颊卟捎闷胀ǜ嗡鼗虻头肿恿扛嗡剡M(jìn)行預(yù)防，同時可聯(lián)合物理療法、運(yùn)動等；（4）治療已經(jīng)發(fā)生的DVT，既往主要通過放置下腔靜脈濾器預(yù)防血栓向心移行而引發(fā)的肺栓塞。近年來，各種清除血栓的方法逐漸應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果，包括機(jī)械性血栓抽吸[8]、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）[9]、外科手術(shù)取栓等。本研究探討機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT對急性混合型下肢DVT的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2022年5月于保定市第二醫(yī)院接受治療的急性混合型下肢DVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床資料完整；（4）住院期間接受機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT或單純CDT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（2）合并惡性腫瘤；（3）血栓與導(dǎo)管置入存在明確相關(guān)性；（4）對造影劑過敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入117例急性混合型下肢DVT患者，并根據(jù)治療方案的不同將患者分為聯(lián)合組（n＝63，接受機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療）和對照組（n＝54，僅接受CDT治療）。聯(lián)合組中，男性37例，女性26例；年齡26~77歲，平均（51.8±12.4）歲；DVT發(fā)生部位：左下肢34例，右下肢29例；合并癥：高血壓7例，糖尿病4例，高脂血癥9例。對照組中，男性29例，女性25例；年齡31~72歲，平均（52.7±12.8）歲；DVT發(fā)生部位，左下肢31例，右下肢23例；合并癥：高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥7例。兩組患者的性別、年齡、DVT發(fā)生部位、合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 CDT

所有患者均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后置入6 F導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)5 F豬尾導(dǎo)管進(jìn)行肺動脈造影檢查，排除肺栓塞，然后進(jìn)行下腔靜脈造影檢查，并置入臨時濾器，交換5 F單彎導(dǎo)管明確血栓部位后交換為5 F溶栓導(dǎo)管，接觸血栓后泵入尿激酶，劑量為每次（30~50）萬U，每日2次，直至造影明確血栓溶解，48 h復(fù)查無變化時可撤出溶栓導(dǎo)管并取出下腔靜脈濾器。

1.2.2 機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT

如前所述，置入臨時濾器后，經(jīng)交換導(dǎo)絲置入抽吸導(dǎo)管至血栓處，以2 mm/s的速度后撤碎吸血栓，然后通過復(fù)查造影確定血栓清除后推出抽吸導(dǎo)管，更換為溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，方法與CDT相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價

比較兩組患者的臨床療效。主要評價指標(biāo)為血栓清除率[11]，分為4級：Ⅰ級，血栓清除率＜50%；Ⅱ級，血栓清除率為50%~90%；Ⅲ級，血栓清除率＞90%。次要評價指標(biāo)為靜脈通暢評分[12]：將下腔靜脈分為7個部位，對每個部位的靜脈通暢情況進(jìn)行評分并求和，其中，管腔完全通暢計(jì)0分，管腔狹窄率＜50%計(jì)1分，管腔狹窄率為50%~99%計(jì)2分，管腔完全閉塞計(jì)3分，總分為0~21分。靜脈通暢率＝（治療前靜脈通暢評分—治療后靜脈通暢評分）/治療前靜脈通暢評分×100%，靜脈通暢評分越低表示治療效果越差。其他療效評價指標(biāo)包括D-二聚體水平、尿激酶總量、溶栓持續(xù)時間、住院時間。

1.3.2 安全性評價

比較兩組患者的血紅蛋白水平、肌酐水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、凝血酶原時間。觀察兩組患者是否發(fā)生死亡、肺栓塞、大出血、血管夾層或穿孔、感染等不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效的比較

治療后，兩組患者均達(dá)到Ⅱ級及以上的血栓清除率，且兩組患者的血栓清除率分級情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的靜脈通暢評分、D-二聚體水平均較本組治療前降低，且聯(lián)合組患者的靜脈通暢評分、D-二聚體水平均低于對照組患者，靜脈通暢率高于對照組患者，尿激酶總量少于對照組患者，溶栓持續(xù)時間、住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者療效的比較

2.2 安全性的比較

治療后住院期間，聯(lián)合組5例患者發(fā)生出血現(xiàn)象，其中，穿刺點(diǎn)滲血3例，血尿2例；對照組6例患者發(fā)生出血現(xiàn)象，其中，穿刺點(diǎn)滲血和血尿各3例；兩組患者的出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院前末次復(fù)查結(jié)果顯示，兩組患者的血紅蛋白水平、肌酐水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、凝血酶原時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者均未發(fā)生死亡、肺栓塞、大出血、血管夾層或穿孔、感染等。

表2 兩組患者安全性指標(biāo)的比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者出院前復(fù)查造影提示Ⅱ級以上血栓清除率均為100%，但通過對靶病變的通暢評分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT不僅可以獲得更低的靜脈通暢評分、更高的靜脈通暢率及更低的D-二聚體水平，還可以明顯減少尿激酶總量，縮短溶栓時間及住院時間。在安全性方面，兩組患者出血的發(fā)生率均較低，均未發(fā)生死亡、肺栓塞、大出血、血管夾層或穿孔、感染等不良事件。

近年來，隨著臨床研究的深入及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)于下肢DVT的治療理念與策略亦在逐漸變化[13-16]。置入下腔靜脈濾器雖然可以顯著降低肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍然無法解決靜脈回流不暢的問題[17-19]。保守的抗凝治療雖然可以使部分患者的血栓逐漸自溶，但療效不確切，同時存在發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而且長期服用抗凝藥物會明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[15,20-22]。因此，靶向溶栓即接觸性溶栓治療成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一[9,23]。不過，溶栓治療對較新鮮血栓的效果較好，但難以有效清除時間較久的陳舊性血栓[9]。在有前向保護(hù)裝置的情況下，機(jī)械性血栓抽吸可以更加確切地在破碎血栓的同時將其碎片抽吸出血管，理論上較單純的接觸性溶栓治療可以更加有效地清除血栓[8,24-25]。另外，采用機(jī)械性血栓抽吸后，靶病變處的血栓負(fù)荷明顯降低，繼之通過接觸性溶栓治療進(jìn)一步溶解原位和血液中的血栓，可增加治療效果，減少溶栓藥物用量。李長海和劉祥[26]的研究收集了121例急性混合型下肢DVT患者的臨床資料，其中，60例患者采用先吸栓再導(dǎo)管溶栓治療（吸栓后溶栓組），61例患者直接行導(dǎo)管溶栓治療（單純?nèi)芩ńM），比較兩組患者的臨床療效，結(jié)果顯示，吸栓后溶栓治療可明顯縮短急性混合型下肢DVT患者的住院時間，減少尿激酶總量，提高治愈率。唐茂舜等[27]的研究對26例急性混合型下肢DVT患者均采用球囊擴(kuò)張+機(jī)械性血栓抽吸+CDT進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，Ⅱ級以上血栓清除率達(dá)92.31%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。楊亮等[28]的研究探討機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療急性中央型、混合型下肢DVT的安全性和近期效果，發(fā)現(xiàn)機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療與單純CDT治療的手術(shù)成功率均達(dá)到100%，而且機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療能夠使患者獲得更低的靜脈通暢評分和更高的靜脈通暢率，但是，使用聯(lián)合策略的28例患者中，有6例患者發(fā)生血尿，原因不明。本研究中，聯(lián)合組和對照組也有少量患者發(fā)生血尿，考慮原因可能與尿激酶劑量有關(guān)，也不排除與造影劑有關(guān)。有研究對機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療策略進(jìn)行了Meta分析，共納入了10篇文獻(xiàn)，其中，中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)6篇，共543例患者，其中，274例患者采用機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療，269例患者采用單純CDT治療；Meta分析結(jié)果顯示，與單純CDT治療相比，機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT治療可提高有效血栓清除率，縮短溶栓時間和住院時間，降低尿激酶總量和治療后12個月的Villalta評分，并且不提高出血并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。除了對單純急性下肢DVT具有較好的效果，馮松林等[30]的研究還觀察了CDT聯(lián)合AngioJet機(jī)械吸栓對伴有髂靜脈受壓綜合征的下肢DVT患者的治療效果，結(jié)果顯示，CDT聯(lián)合AngioJet機(jī)械吸栓具有腫脹消退快、溶栓效率高、溶栓時間短、尿激酶用量少、出血風(fēng)險(xiǎn)低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，短期療效可靠。由此可見，機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT可以更好地治療急性下肢混合型DVT，而且具有較好的安全性。

本研究的不足之處：第一，屬于回顧性研究，無法對患者進(jìn)行隨機(jī)分組，患者采用何種策略與主管醫(yī)師、患者意愿等多種因素有關(guān)，造成兩組患者可能存在異質(zhì)性；第二，屬于單中心研究，而且近年來隨著對DVT和肺栓塞預(yù)防的重視，單個中心的病例有限，造成可能存在病例選擇的偏倚；第三，部分患者因資料不完整而被排除，可能會影響兩組患者某些指標(biāo)的比較，同時很難對患者進(jìn)行長期隨訪且隨訪可能存在回憶偏倚，因此，本研究未能反映不同治療策略的長期獲益和風(fēng)險(xiǎn)。建議未來開展多中心、前瞻性或隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步觀察不同治療策略對急性混合型下肢DVT的療效及安全性。

綜上所述，機(jī)械性血栓抽吸聯(lián)合CDT對急性下肢混合型DVT具有較好的療效和較高的安全性，值得臨床進(jìn)一步推廣。