不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)及下肢深靜脈血栓的影響

楊小宇，蔣 鵬，王 庚，李秋軍，張文超

1北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035

2北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

隨著手術(shù)技術(shù)的改進以及醫(yī)用生物材料技術(shù)的不斷進步，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為最成功和應(yīng)用最普遍的髖部骨折、畸形及退行性病變的手術(shù)方式之一，可以有效緩解患者的痛苦并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善和提高其生活質(zhì)量、工作能力[1]，但其術(shù)后并發(fā)癥也越來越多。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢DVT發(fā)生率為19.78%[2]。研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)合理選擇麻醉方案不僅能提高麻醉效果，對機體血流動力學(xué)的影響小，還能減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。全身麻醉可以使肌肉松弛并有助于控制低血壓，但是過量的阿片類藥物和多種麻醉劑會延長恢復(fù)過程并導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如劇烈的血流動力學(xué)波動、心臟超負(fù)荷、呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐以及認(rèn)知功能障礙[4]。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有效保護了患者的認(rèn)知功能，減小應(yīng)激反應(yīng)，降低了不良癥狀的發(fā)生率，加快了術(shù)后轉(zhuǎn)歸，鎮(zhèn)痛效果明顯[5]。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉與全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)及下肢DVT影響的報道較少。鑒于此，本文分析不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的治療效果及其對血流動力學(xué)及下肢DVT的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2022年1月于北京積水潭醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[6]；（2）術(shù)前超聲檢查無DVT；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重臟器疾病；（2）術(shù)前凝血機制異?；蚓哂谐鲅獌A向；（3）對麻醉藥物過敏；（4）合并神經(jīng)精神障礙、言語障礙；（5）長期服用止痛、抗凝、抗血小板類藥物。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入96例患者，男性55例，女性41例；年齡29~73歲，平均（55.72±5.73）歲。根據(jù)麻醉方式的不同將其分為全麻組（n＝43）和神經(jīng)阻滯麻醉組（n＝53）。兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁飲，進入手術(shù)室后建靜脈通道，監(jiān)測生命體征。全麻組患者靜脈注射丙泊酚乳狀注射液1.5 mg/kg、芬太尼2.5 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液0.1 mg/kg，進行靜脈給藥快速誘導(dǎo)，面罩輔助通氣3 min后，氣管插管，接呼吸機行機械通氣，按照患者心率和血壓等調(diào)整麻醉深度。神經(jīng)阻滯麻醉組患者采用側(cè)臥位，在便攜式CX50超聲診斷儀引導(dǎo)下，Stimuplex HHS 11神經(jīng)刺激儀輔助下行神經(jīng)阻滯麻醉，腰叢神經(jīng)阻滯采用0.5%羅哌卡因20 ml進行麻醉支持，骶叢神經(jīng)阻滯采用0.5%羅哌卡因15 ml進行麻醉支持，10 min后評估肢體的感覺和運動阻滯情況，麻醉平面確定阻滯效果。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間、術(shù)后24 h視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。比較兩組患者術(shù)前（T0）、術(shù)中（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后30 min（T3）時的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MVP）。比較兩組患者T0、T2時的凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。分析兩組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率及安全性指標(biāo)，包括惡心、嘔吐、譫妄、肺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

神經(jīng)阻滯麻醉組患者拔管時間、首次下床活動時間、住院時間均短于全麻組患者，術(shù)后24 h VAS評分低于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（）

指標(biāo) 全麻組（n＝43）神經(jīng)阻滯麻醉組（n＝53） t值 P值手術(shù)時間（min） 87.32±17.5285.35±16.21 0.5710.569拔管時間（min） 25.61±3.62 8.35±1.76 30.568＜0.05 VAS評分 2.83±0.72 1.56±0.38 11.087 ＜0.05首次下床活動時間（d）6.87±1.39 4.05±1.16 10.837＜0.05住院時間（d） 7.73±1.28 5.16±0.92 11.430＜0.05

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患者T0時HR、MVP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2、T3時，全麻組患者HR、MVP均低于其T0，但神經(jīng)阻滯麻醉組患者HR、MVP均高于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3時，神經(jīng)阻滯麻醉組患者HR、MVP與其T0比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同時刻兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

表3 不同時刻兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（）

注：與本組T0比較，aP＜0.05；與全麻組同時間比較，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

HR（次/分） T0 83.65±13.37 85.21±15.67 T1 71.87±10.62a 82.59±12.68b T2 70.56±11.75a 83.67±11.27b T3 78.65±13.57a 81.96±10.52b MVP（mmHg） T0 96.52±15.87 97.63±16.58 T1 86.39±12.58a 95.69±15.62b T2 89.78±11.62a 98.76±13.73b T3 90.67±10.79a 97.82±13.68b

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

T0時，兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T2時，全麻組患者血清FIB水平、D-D水平均高于本組T0時，TT、PT均長于本組T0時，但神經(jīng)阻滯麻醉組患者血清FIB水平、D-D水平均低于全麻組患者，TT、PT均短于全麻組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T2時，神經(jīng)阻滯麻醉組患者血清FIB水平、D-D水平、TT、PT與本組T0時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 不同時間兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

表4 不同時間兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（）

注：與本組T0比較，aP＜0.05；與全麻組T2比較，bP＜0.05

神經(jīng)阻滯麻醉組（n＝53）FIB（mg/dl） T0 4.41±1.37 4.47±1.25 T2 5.30±1.79a 4.59±1.85b D-D（mg/dl） T0 235.62±53.75 241.67±58.76 T2 371.83±70.21a 297.62±65.79b TT（s） T0 13.02±1.37 13.05±1.78 T2 16.08±1.25a 14.17±1.32b PT（s） T0 11.33±1.52 11.38±1.35 T2 12.85±1.26a 11.95±1.13b指標(biāo) 時間 全麻組（n＝43）

2.4 下肢DVT發(fā)生情況的比較

全麻組患者下肢DVT發(fā)生率為16.3%（7/43），高于神經(jīng)阻滯麻醉組患者的3.8%（2/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.370，P＝0.037）。

2.5 安全性指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、譫妄、肺炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的安全性指標(biāo)情況[n（%）]

3 討論

隨著人口的老齡化、醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的進步及骨科技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為最常見的重建手術(shù)之一。由于應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷會對機體造成的一定應(yīng)激反應(yīng)，且患者血管功能較差，多合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，血液黏稠，血流速度緩慢血液淤滯，從而增加了DVT的發(fā)生風(fēng)險，糖尿病可能誘導(dǎo)促凝因子水平升高及內(nèi)源性纖溶抑制，進一步誘發(fā)DVT[7]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費用[8]。研究顯示，年齡、BMI、糖尿病、骨水泥型假體、術(shù)后臥床時間≥3 d是DVT發(fā)生的影響因素[9]。近年來，研究指出不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT有顯著影響[10]。

全身麻醉是指全身麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，優(yōu)勢在于起效快，誘導(dǎo)比較平穩(wěn)，不改變患者體位，患者感覺比較舒適，術(shù)中患者完全處于無意識狀態(tài)且肌肉松弛較好，便于手術(shù)操作，同時可行氣管內(nèi)插管和喉罩通氣管理，但其對血流動力學(xué)影響較大，術(shù)后肺部感染、DVT、譫妄的發(fā)生風(fēng)險較高[11]。經(jīng)過超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)的定位，使神經(jīng)阻滯過程可視化，有利于觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)及局部麻醉藥物的擴散情況，不僅提高了手術(shù)成功率，對患者的生理功能影響較小，手術(shù)以及麻醉過程中血流動力學(xué)較穩(wěn)定，且術(shù)后鎮(zhèn)痛較完善[12]。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯麻醉組患者拔管時間、首次下床活動時間、住院時間均短于全麻組患者，術(shù)后24 h VAS評分低于全麻組患者，表明神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛較好，有效縮短了首次下床活動時間和住院時間，有利于患者的快速康復(fù)。亓玲麗和李秋榮[13]研究顯示，神經(jīng)阻滯麻醉能夠阻斷疼痛傳導(dǎo)通道，且鎮(zhèn)痛效果更加持久，可縮短術(shù)后恢復(fù)時間，患者術(shù)后恢復(fù)更快。本研究結(jié)果顯示，兩組患者T0時MVP、HR無差異；T1、T2、T3時，全麻組患者HR、MVP均低于本組T0，神經(jīng)阻滯麻醉組患者HR、MVP與本組T0無差異，神經(jīng)阻滯麻醉組患者HR、MVP均高于全麻組患者，由此可見，神經(jīng)阻滯麻醉可減少術(shù)中兒茶酚胺的分泌，更利于維持患者呼吸及血流動力學(xué)穩(wěn)定[14]。神經(jīng)阻滯麻醉主要作用于神經(jīng)的外周部位，僅阻滯患側(cè)下肢，不會對交感神經(jīng)造成影響，也不會導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴張，不累及健側(cè)肢體，故而對血流動力學(xué)影響較小[15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后神經(jīng)阻滯麻醉組患者的凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于全麻組患者，且下肢DVT發(fā)生率較低，提示神經(jīng)阻滯麻醉可促進凝血功能的恢復(fù)，進而降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，有效改善預(yù)后。蔡亮和黃靜媛[16]在手術(shù)過程中采用血栓彈力圖分析不同麻醉方式下的圍手術(shù)期凝血功能變化情況，結(jié)果顯示，與全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能影響較小，安全性較高。李涓和程智剛[17]研究顯示，神經(jīng)阻滯麻醉對交感神經(jīng)阻滯效果好，增加大血管血流量，擴張血管，降低血液黏度，進而降低DVT發(fā)生率。高翔等[18]研究結(jié)果顯示，與全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯麻醉早期鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后恢復(fù)快，首次下床活動時間和術(shù)后住院時間明顯縮短，有利于患者早期進行功能鍛煉，因而減少DVT發(fā)生。伍劍鍔等[19]研究顯示，神經(jīng)阻滯麻醉可促進血管擴張，改善血運，降低血液黏滯度，同時可緩解患者的早期疼痛感，有利于患者早期下床活動，降低血栓發(fā)生風(fēng)險。兩組患者安全性指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，表明神經(jīng)阻滯麻醉安全性高。同時，由于超聲技術(shù)的不斷改進，也減少了神經(jīng)阻滯麻醉中神經(jīng)損傷的可能性。本研究存在一定的不足之處，屬于回顧性研究，樣本量相對較小，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，后期還需加大樣本量，進一步行前瞻性臨床研究來驗證結(jié)論。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性較高，早期鎮(zhèn)痛效果顯著，減少了首次下床活動及出院時間，下肢DVT發(fā)生率較低，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。