顯微外科手術與單孔腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的臨床療效與安全性對比

嚴 璞，汪 巖，周永建，薛 芃，張 勇

1 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院泌尿外科，北京 100070

2 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

精索靜脈曲張是臨床較為常見的血管病變，是男性繼發(fā)性不育的常見誘因[1-3]。手術是精索靜脈曲張的主要治療方法[4-5]。傳統(tǒng)開放手術存在術中出血量多、手術創(chuàng)口大、術中暴露范圍大、術后應激反應較明顯等不足，術后恢復難度和復發(fā)率均較高。近年來，隨著各種微創(chuàng)技術的不斷完善與發(fā)展，腹腔鏡技術與顯微外科技術逐漸成熟。目前，單孔腹腔鏡技術已經廣泛應用于泌尿外科的臨床治療中，其在精索靜脈曲張手術中也逐步得到應用[6-7]。顯微外科手術治療精索靜脈曲張具有安全性高、手術精準度更高、創(chuàng)傷小、術后應激反應小、復發(fā)率低等優(yōu)勢[8-9]。本研究客觀評估單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術與顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的具體效果與安全性，以期為精索靜脈曲張臨床術式的選擇提供科學性參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院接受手術治療的精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[10]中關于精索靜脈曲張的診斷標準。（2）經常規(guī)臨床體檢，Valsalva試驗，陰囊、雙側睪丸、附睪彩色多普勒超聲檢查顯示精索靜脈直徑＞0.3 cm且反流征陽性。（3）接受單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術或顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療。（4）年齡為18~60歲。（5）相關臨床資料完整，留存了血液樣本。排除標準：（1）術后1 d內轉院或未能如期復查而失訪。（2）既往有血管手術史、靜脈血栓史。（3）合并精神科疾病、溝通障礙、認知功能障礙。（4）存在疼痛閾值異常，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物長期應用史，有酗酒、吸毒史。（5）合并惡性腫瘤、肝硬化。依據納入、排除標準，共納入60例精索靜脈曲張患者，根據手術方式的不同將其分為腔鏡組（采用單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療，n＝29）和顯微組（采用顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療，n＝31）。腔鏡組患者的年齡為24~46歲，平均（31.89±5.47）歲；病變位置：左側17例，右側1例，雙側11例；精索靜脈曲張分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度11例。顯微組患者的年齡為23~47歲，平均（31.92±5.62）歲；病變位置：左側16例，右側2例，雙側13例；精索靜脈曲張分度：Ⅱ度19例，Ⅲ度12例。兩組患者的年齡、病變位置、精索靜脈曲張分度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組

采用單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療。氣管插管，行全身麻醉。術前留置16 F雙腔氣囊導尿管，患者采取20 °頭低腳高的仰臥位。于臍下做1個長度為2.5 cm的橫向切口，插入氣腹針，通過二氧化碳（carbon dioxide，CO2）建立氣腹，氣腹壓力維持在13~14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。拔出氣腹針后置入單孔腹腔鏡套管，推送高清腹腔鏡，置入腹腔鏡操作器械，沿著內環(huán)口上方探察精索，打開側腹膜充分顯露精索，打開精索的外筋膜，分離睪丸動脈，輕提精索內靜脈、外靜脈，使用鈦夾進行夾閉或使用絲線結扎后離斷。依次縫合側腹膜以外的組織，關閉手術切口。

1.2.2 顯微組

采用顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療。行脊椎麻醉后，于腹股溝外環(huán)處做1個長度為2~3 cm的縱向切口，將精索鈍性游離，于8倍顯微鏡下辨認提睪肌、曲張?zhí)岵G肌靜脈，結扎并切斷曲張的提睪肌靜脈，切開精索外層筋膜，辨認輸精管，游離后將輸精管使用外科帶牽引，以小紗布片隔離輸精管與精索，充分保護輸精管。切開精索內筋膜后，以0.25%的利多卡因無菌鹽水對手術創(chuàng)面進行沖洗，以預防分離過程中睪丸動脈發(fā)生痙攣而影響辨認。仔細觀察后結扎全部曲張的精索內靜脈、外靜脈，保留睪丸動脈、淋巴管，逐層關閉手術切口，使用可吸收縫線縫合手術創(chuàng)口。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者臨床指標，包括手術用時、術中出血量、術后排氣恢復時間、術后下床時間、住院時間。（2）比較兩組患者術后6、12、24 h疼痛程度。依據視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評估疼痛程度，評分范圍為0~10分，評分越高提示疼痛程度越嚴重。（3）比較兩組患者術前、術后3 d炎性反應指標，包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、內皮素（endothelin，ET）水平、白細胞計數。術前、術后3 d采集兩組患者的空腹肘靜脈血液樣本置入離心機，按照3000 r/min的速度離心10 min，使用全自動型生化分析儀及配套試劑盒，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清CRP、IL-6、ET水平。（4）比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后1個月臨床療效指標（活精率、精子活力、精子密度）。（5）術后6個月，通過到院復查或電話、微信的方式進行隨訪，比較兩組患者的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用K-S法檢驗計量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標的比較

顯微組患者的手術用時明顯長于腔鏡組患者，術中出血量明顯少于腔鏡組患者，術后排氣恢復時間、術后下床時間、住院時間均明顯短于腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標的比較（）

表1 兩組患者臨床指標的比較（）

手術用時（min） 48.56±6.7175.48±6.6915.553＜0.01術中出血量（ml） 46.03±5.4939.92±4.32 4.807＜0.01排氣恢復時間（h） 8.29±0.84 5.13±0.52 17.646＜0.01術后下床時間（d） 5.28±0.57 3.14±0.32 18.084＜0.01住院時間（d） 7.82±0.79 5.13±0.53 15.581＜0.01

2.2 術后疼痛程度的比較

術后6、12、24 h，顯微組患者的VAS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者VAS評分的比較（）

表2 術后不同時間兩組患者VAS評分的比較（）

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h腔鏡組（n＝29） 4.48±0.43 2.32±0.23 0.73±0.07顯微組（n＝31） 1.19±0.17 0.34±0.06 0.12±0.02 t值 39.450 46.301 46.555 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性反應的比較

術前，兩組患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白細胞計數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白細胞計數均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 d，顯微組患者的血清CRP、IL-6、ET水平及白細胞計數均低于腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝13.086、5.198、12.327、6.840，P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎性反應指標的比較（）

表3 手術前后兩組患者炎性反應指標的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與顯微組術后3 d比較，bP＜0.05

術前 9.26±0.94 9.29±0.95術后3 d 13.78±1.46a b 11.05±1.62a指標 時間 腔鏡組（n＝29） 顯微組（n＝31）CRP（mg/L） 術前 8.84±0.89 8.91±0.92術后3 d 18.97±1.94a b 13.34±1.36a IL-6（pg/ml） 術前 151.27±11.26 152.33±11.31術后3 d 185.82±15.93a b 165.94±13.67a ET（ng/L） 術前 42.82±4.29 43.24±4.32術后3 d 98.41±7.87a b 75.29±6.64a白細胞計數（×109/L）

2.4 臨床療效的比較

術前，兩組患者的活精率、精子活力、精子密度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月，兩組患者的活精率、精子活力、精子密度均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1個月，顯微組患者的活精率、精子活力、精子密度均高于腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝12.347、6.686、6.066，P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者臨床療效的比較（）

表4 手術前后兩組患者臨床療效的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與顯微組術后1個月比較，bP＜0.05

指標 時間 腔鏡組（n＝29）顯微組（n＝31）活精率（%） 術前 19.47±1.98 19.39±1.96術后1個月 42.16±4.23a b57.64±5.37a精子活力（%） 術前 8.21±0.81 7.96±0.79術后1個月 22.13±2.24a b26.38±2.65a精子密度（×106/ml） 術前 11.34±1.21 11.29±1.24術后1個月 19.86±1.93a b23.25±2.36a

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

顯微組1例患者發(fā)生陰囊水腫；腔鏡組3例患者發(fā)生陰囊水腫，2例患者發(fā)生切口感染，2例患者發(fā)生陰囊墜脹。顯微組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.23%（1/31），低于腔鏡組患者的24.14%（7/29），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.005，P＜0.05）。兩組患者的術后并發(fā)癥經局部消炎或未經處理均得到緩解。術后6個月，顯微組無患者復發(fā)，腔鏡組1例患者復發(fā)；兩組患者的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張可導致患者的睪丸生精功能與Leydig細胞功能受到損傷，影響患者的生殖健康[12]。目前，手術是精索靜脈曲張的主要治療方法。對于精索靜脈曲張，手術治療能夠阻斷精索靜脈的反流通路，結扎曲張的精索內靜脈、外靜脈及其分支，保留正常的睪丸動脈與淋巴管，通過維持睪丸血供與淋巴循環(huán)系統(tǒng)的通暢，能夠改善精索靜脈曲張誘發(fā)的精液質量下降[13-15]。傳統(tǒng)開放手術易誘發(fā)較明顯的術后應激反應，不僅對術后恢復不利，還具有較高的復發(fā)率[16-17]。單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張具有療效確切、微創(chuàng)、手術時間短、解剖標志明確、結扎的精索靜脈曲張分支較少、手術操作相對便捷的優(yōu)點，但其采用全身麻醉，需要使用CO2建立氣腹，術中易因睪丸動脈痙攣而致睪丸動脈搏動觀察不清，睪丸動脈與病變精索內靜脈、外靜脈的分辨難度較高，在保留及保護睪丸動脈、淋巴管方面的精準度較低，因此，術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。另外，全身麻醉的不良反應較多。顯微鏡下精索靜脈高位結扎術的優(yōu)勢如下：對腹股溝管的生理解剖結構無破壞性，手術切口位于外環(huán)口的外側，術中對腹橫肌、腹外斜肌腱膜等筋膜、肌肉組織均無破壞性，因此，患者術后腹股溝區(qū)無明顯疼痛感，不易發(fā)生疼痛引發(fā)的應激反應；手術于8倍顯微鏡下操作，能夠清晰辨別病變的精索內靜脈、外靜脈及其各級分支，提睪肌的靜脈曲張段，睪丸動脈與精索淋巴管等結構，因此，能夠更精準地保護睪丸動脈、精索淋巴管[18-19]；術中可更加清晰地顯示及結扎精索內靜脈、外靜脈的細小分支，有利于預防術后遠期復發(fā)。但顯微鏡下精索靜脈結扎術需要仔細分辨和結扎病變的精索內靜脈、外靜脈及其相關分支等，手術操作的復雜性相對較高，手術用時較長，但其充分保留了睪丸動脈與精索淋巴管，可更好地預防術后陰囊水腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生；采用脊椎麻醉的方式，麻醉相關不良反應較小。

本研究結果表明，與單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術相比，顯微鏡下精索靜脈高位結扎術的手術用時更長，但因其精準度更高，患者術后恢復更快；顯微組患者的術后疼痛程度更輕，主要與手術切口的位置及走向相關；顯微外科手術于8倍顯微鏡下操作，操作精準度高，而且不需建立氣腹，對患者腹腔的干擾小，因此，術后應激反應程度較輕，患者的CRP、IL-6、ET水平及白細胞計數均低于腔鏡組患者。本研究亦發(fā)現，顯微組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于腔鏡組患者，提示顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的安全性更高，能夠有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，有利于患者術后恢復，與邱曉東等[20]的研究結論相符。本研究中，術后1個月，顯微組患者的活精率、精子活力、精子密度均高于腔鏡組患者；隨訪6個月，兩組患者的復發(fā)率無統(tǒng)計學差異，主要與本研究納入的病例數較少且隨訪時間較短有關，有待大樣本量、更長隨訪時間的研究進一步驗證。

綜上所述，與單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術相比，顯微鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張雖然操作更加復雜、手術時間較長，但不僅能夠獲得更好的臨床療效，還能夠降低患者術后疼痛程度，減輕術后炎性反應，患者術后恢復更快，手術安全性更高。