頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的短期療效與安全性對(duì)比

楊馥錕，錢(qián)陳澤越，陳兆雷，邱信杰，朱 健

1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013

2 蘇北人民醫(yī)院血管外科，江蘇 揚(yáng)州 225001

3 昆山市第一人民醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215300

頸動(dòng)脈是向腦部供血的重要血管，一旦出現(xiàn)狹窄，則可能導(dǎo)致供血不足，引發(fā)缺血性腦卒中，造成嚴(yán)重后果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)卒中的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，已經(jīng)成為患者死亡的首要原因[1]，而缺血性腦卒中的發(fā)生率高達(dá)75%，其中，由頸動(dòng)脈狹窄所致缺血性腦卒中的比例高達(dá)30%[2-3]。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的主要原因。另外，頸動(dòng)脈自身血管問(wèn)題、頸動(dòng)脈炎等也均可能引發(fā)頸動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化是全身性血管疾病，頸動(dòng)脈斑塊可能會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈局部狹窄，嚴(yán)重者血流完全中斷，進(jìn)而引發(fā)腦缺血，從而出現(xiàn)一系列癥狀。不同患者的臨床表現(xiàn)不同，通常表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、黑矇或視野缺失、肢體麻木、中樞性言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重者還可以表現(xiàn)為缺血性腦卒中、失語(yǔ)、偏癱，甚至昏迷及腦神經(jīng)損傷[4]。頸動(dòng)脈狹窄造成的危害顯而易見(jiàn)，因此，采取有效的方式積極治療頸動(dòng)脈狹窄具有重要意義。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）在臨床上應(yīng)用較為普遍，但關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)頸動(dòng)脈狹窄療效和安全性的比較一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注和爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。本研究對(duì)CEA與CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效及安全性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月蘇北人民醫(yī)院、昆山市第一人民醫(yī)院收治的頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后明確診斷為頸動(dòng)脈狹窄，符合《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證；（2）進(jìn)行CEA或CAS治療；（3）影像學(xué)檢查結(jié)果顯示明確存在中重度單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[5]判定頸動(dòng)脈狹窄率；（4）既往無(wú)CEA或CAS治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法隨訪或隨訪資料不完整；（2）存在嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證；（3）合并嚴(yán)重的身心疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入72例頸動(dòng)脈狹窄患者，并根據(jù)手術(shù)治療方式的不同將患者分為CEA組（n＝32）和CAS組（n＝40）。兩組患者的臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

兩組患者均于術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關(guān)檢測(cè)，并積極采取控制血壓和血糖、降血脂、戒煙等措施。CEA組患者于術(shù)前口服阿司匹林，每日用量為100 mg，至少服用7天。CAS組患者術(shù)前進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：口服阿司匹林，每日用量為100 mg；口服氯吡格雷，每日用量為75 mg；至少服用7天。

1.2.2 手術(shù)治療

CEA組患者于全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)治療：幫助患者將體位調(diào)整為仰臥位。確定胸鎖乳突肌內(nèi)緣后做一個(gè)縱向切口，長(zhǎng)度為6~8 cm。切開(kāi)皮膚后鈍性分離皮下組織，分離頸闊肌，向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌，暴露并打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，分離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，動(dòng)作宜輕柔，避免損傷周?chē)宰呱窠?jīng)，特別是舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)。準(zhǔn)備5000 U普通肝素，采取靜脈注射的方式給藥，并有效阻斷上述動(dòng)脈。確定并切開(kāi)頸總動(dòng)脈末梢分叉處，處理頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，使用剝離子輕柔剝除斑塊。根據(jù)需要選擇性地進(jìn)行補(bǔ)片成形術(shù)。手術(shù)均未使用轉(zhuǎn)流管，使用肝素鈉配生理鹽水（50 mg肝素鈉加入至500 ml生理鹽水）沖洗動(dòng)脈管腔，使用6-0 proline線縫合血管壁，術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，完成后逐層縫合，閉合手術(shù)切口。術(shù)后仍需堅(jiān)持服用阿司匹林，每日用量為100 mg。

CAS組患者于局部麻醉后進(jìn)行手術(shù)治療：幫助患者將體位調(diào)整為仰臥位，使用Seldigner法穿刺右股動(dòng)脈，置入6 F穿刺鞘，經(jīng)鞘置入5 F豬尾導(dǎo)管，然后配合泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈，通過(guò)主動(dòng)脈弓造影檢查評(píng)估血管情況和手術(shù)條件。交換單彎導(dǎo)管，在頸總動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管后通過(guò)造影檢查明確頸動(dòng)脈狹窄的位置、程度及范圍。交換6 F 90 cm長(zhǎng)鞘，推注造影劑，建立路徑圖，在路徑圖模式下導(dǎo)入腦保護(hù)傘，定位在大腦虹吸段后釋放腦保護(hù)傘，沿著導(dǎo)絲于頸動(dòng)脈斑塊狹窄處依次導(dǎo)入規(guī)格為3 mm×30 mm、4 mm×30 mm的球囊，在透視定位下進(jìn)行狹窄段血管擴(kuò)張，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，了解患者心率、血壓的變化情況，擴(kuò)張完成后沿著導(dǎo)絲導(dǎo)入合適的支架于頸動(dòng)脈狹窄處，再次通過(guò)造影檢查明確局部狀況，觀察支架形態(tài)，確定頸動(dòng)脈狹窄的改善狀況，判斷是否發(fā)生頸動(dòng)脈夾層。對(duì)支架最狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張完成后再次通過(guò)造影檢查明確是否存在殘余狹窄，判斷是否出現(xiàn)頸動(dòng)脈夾層，并了解遠(yuǎn)端栓塞情況，完成上述操作步驟后回收腦保護(hù)傘。退出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘管，使用血管封堵器封閉穿刺點(diǎn)。術(shù)后堅(jiān)持進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林每日用量為100 mg，氯吡格雷每日用量為75 mg，半年內(nèi)不可停藥，半年后單用阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后臨床癥狀緩解情況、術(shù)后7 d不良事件發(fā)生情況。不良事件包括手術(shù)相關(guān)死亡，缺血性腦卒中，心肌梗死，切口或穿刺點(diǎn)感染、血腫，顱神經(jīng)損傷（cranial nerve injury，CNI），股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，腦過(guò)度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、頸動(dòng)脈竇反應(yīng)（carotid sinus reaction，CSR）。術(shù)后1年內(nèi)，分別通過(guò)電話或門(mén)診復(fù)診的方式對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪內(nèi)容包括支架內(nèi)再狹窄、缺血性腦卒中、心肌梗死、死亡等情況。通過(guò)影像學(xué)檢查判斷頸動(dòng)脈狹窄率，其中，狹窄率≥50%提示存在支架內(nèi)再狹窄，而狹窄率70%~99%提示術(shù)后存在重度支架內(nèi)再狹窄[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀緩解情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后7 d均未出現(xiàn)頭暈或TIA，其中，CAS組出現(xiàn)1例缺血性腦卒中，但CAS組和CEA組患者的臨床癥狀緩解情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CEA組術(shù)后1年未出現(xiàn)頭暈、TIA或缺血性腦卒中，CAS組術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)1例缺血性腦卒中，但兩組患者的術(shù)后臨床癥狀緩解情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后7 d不良事件發(fā)生情況的比較

術(shù)后7 d，兩組均無(wú)患者出現(xiàn)心肌梗死及手術(shù)相關(guān)死亡；兩組患者缺血性腦卒中，切口或穿刺點(diǎn)血腫、感染，CNI，CHS，CSR，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CEA組中，切口血腫1例，第2天予以血腫清除術(shù)；切口感染患者1例，予以積極抗感染等保守治療；CNI患者1例，表現(xiàn)為聲音低調(diào)，考慮為術(shù)中過(guò)度牽拉喉上神經(jīng)所致，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療；CHS患者3例，表現(xiàn)為嚴(yán)重的頭部脹痛，予以20%甘露醇脫水治療、嚴(yán)格控制高血壓后緩解。CAS組中，缺血性腦卒中1例，表現(xiàn)為術(shù)后患側(cè)肢體無(wú)力，予以保守治療后好轉(zhuǎn)；穿刺點(diǎn)血腫2例，予以繃帶加壓包扎后好轉(zhuǎn)；CHS患者1例，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，給予嚴(yán)格控制，靜脈應(yīng)用20%甘露醇脫水治療，顱壓下降后癥狀緩解；CSR 4例，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性低血壓、竇性心律減慢，予以多巴胺升壓治療后好轉(zhuǎn)；股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)疼痛、觸及搏動(dòng)性腫塊，予以持續(xù)性加壓治療后好轉(zhuǎn)。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后7 d不良事件發(fā)生情況[n（%）]

2.3 術(shù)后1年內(nèi)隨訪情況的比較

CAS組術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)1例中度支架內(nèi)再狹窄；術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)1例缺血性腦卒中；術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)1例重度支架內(nèi)再狹窄。術(shù)后1年內(nèi)，CEA組未出現(xiàn)上述相關(guān)不良事件，且兩組患者均未出現(xiàn)心肌梗死和死亡。兩組患者的術(shù)后1年隨訪情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄部位是最容易發(fā)生血流變化的部位，頸動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈起始部較為高發(fā)[7]。CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的經(jīng)典手術(shù)方式，其有效性和安全性已得到認(rèn)可。介入技術(shù)的發(fā)展也為臨床手術(shù)的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)，CAS因?yàn)閯?chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)而逐漸得到應(yīng)用，球囊、支架、頸動(dòng)脈保護(hù)裝置等材料的發(fā)展使CAS的有效性和安全性不斷提升。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)CAS與CAS具有相同的安全性和有效性。Halliday等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，CEA與CAS在干預(yù)后30 d內(nèi)腦卒中、心肌梗死或死亡以及5年內(nèi)死亡或腦卒中的發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。本研究同樣顯示兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異。

CHS是一種發(fā)病率較高的臨床綜合征，其特征主要體現(xiàn)為嚴(yán)重的同側(cè)頭痛，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，引發(fā)腦出血甚至癲癇發(fā)作[9]。CHS的發(fā)病機(jī)制可能是由于氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的自我調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致腦血流量增多并大量進(jìn)入腦組織，使腦組織呈現(xiàn)過(guò)度灌注狀態(tài)，顱內(nèi)壓升高，從而引發(fā)CHS，若繼續(xù)發(fā)展，可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血甚至死亡，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要[10]。Willis環(huán)循環(huán)不完全、側(cè)支循環(huán)血流不足、腦血管儲(chǔ)備能力低及高血壓調(diào)節(jié)不良是術(shù)后發(fā)生CHS的重要因素[11]。Galyfos等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，CAS與CEA治療后CHS的發(fā)生率無(wú)明顯差異，與本研究的結(jié)果類似。

CSR也是手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究中，CAS組有4例患者出現(xiàn)CSR，其產(chǎn)生的原因可能是頸動(dòng)脈竇壓力感受器受到來(lái)自球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)產(chǎn)生的刺激，使傳入延髓的信號(hào)增加，進(jìn)一步興奮副交感神經(jīng)，從而引起血壓和心率的下降[13]。有研究證實(shí)，狹窄位于頸動(dòng)脈分叉處、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞60%是CSR發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)，5 mm球囊對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的改善效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響比4 mm球囊更具有優(yōu)勢(shì)[15]，對(duì)降低CSR的發(fā)生率至關(guān)重要。

術(shù)后再狹窄的發(fā)生通常與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展、血栓形成、血管平滑肌細(xì)胞遷移及增生、各種炎性細(xì)胞因子的釋放及細(xì)胞外基質(zhì)形成等多種機(jī)制有關(guān)[6]。接受CAS治療的患者發(fā)生頸動(dòng)脈再狹窄還可能是由于置入支架后未給予充分的球囊后擴(kuò)張，其中，部分病例仍存在15%左右的殘余狹窄率，增加了后期頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，CEA術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率為5%~22%，CAS術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率為2.7%~33%，兩種手術(shù)方式無(wú)顯著差異[16]。國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究結(jié)果顯示，CAS和CEA兩種手術(shù)方式發(fā)生嚴(yán)重再狹窄（狹窄率≥70%）或卒中的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但CAS治療后中度再狹窄的發(fā)生率高于CEA[17]。Wangqin等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，接受CEA治療并發(fā)生同側(cè)再狹窄的患者可先進(jìn)行血管成形術(shù)，然后進(jìn)行CAS，顱神經(jīng)損傷、頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低；若CAS后出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄，則建議采取血管成形術(shù)和CAS治療頸動(dòng)脈中度狹窄，采取CEA治療頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。

Müller等[19]進(jìn)行的薈萃分析指出，與CEA相比，接受CAS治療的有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后7 d出現(xiàn)腦卒中與死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，這主要是由于70歲以上人群發(fā)生輕微非致殘性腦卒中的概率增加；在術(shù)后7 d以后，兩種術(shù)式對(duì)腦卒中的預(yù)防效果相似。針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者，若本身存在手術(shù)指征，無(wú)論是否出現(xiàn)癥狀，建議以CEA為首選治療方案，而CAS作為替代療法[20-22]。有研究發(fā)現(xiàn)，CEA可以更加有效地減少圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期腦卒中、死亡的發(fā)生率[20]。本研究結(jié)果顯示，CEA組患者CNI、CHS發(fā)生率更高；CAS組患者CSR、術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率更高，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。針對(duì)患者而言，在有頸部根治手術(shù)史、CEA術(shù)后頸動(dòng)脈再狹窄、頸部肌纖維發(fā)育不良或者頸動(dòng)脈分叉位置過(guò)高等情況下建議進(jìn)行CAS治療；若頸動(dòng)脈有長(zhǎng)段粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈弓扭曲嚴(yán)重，則建議進(jìn)行CEA治療[4]。本研究存在隨訪時(shí)間較短、樣本量較少等不足之處，今后需要進(jìn)一步改進(jìn)，減少誤差。

綜上所述，CEA和CAS治療頸動(dòng)脈狹窄均安全、有效，各具優(yōu)勢(shì)。臨床中，應(yīng)充分評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄患者的病情特點(diǎn)，結(jié)合頸動(dòng)脈狹窄的部位和程度、主動(dòng)脈弓形態(tài)、伴隨疾病情況等制定最佳的治療方案，更好地滿足患者的需要。