• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    內(nèi)鏡下不同方法治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效分析*

    2022-12-02 13:26:00曹友紅莊端明邢一鳴馬亦旻顧磊唐月華丁松徐桂芳
    中國內(nèi)鏡雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:切除率直腸內(nèi)鏡

    曹友紅,莊端明,邢一鳴,馬亦旻,顧磊,唐月華,丁松,徐桂芳

    (1.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院高淳分院 消化科,江蘇 南京 211300;2.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院 消化科,江蘇 南京 210008)

    直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)為分布于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的少見腫瘤。直腸NEN 較為罕見[1],其發(fā)病率約為0.17%[2]。結(jié)直腸、小腸、胃及胰腺部的NEN 占全身的2/3[3]。傳統(tǒng)上,直腸NEN 根據(jù)分化程度分為:分化良好的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)和分化較差的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)[4]。由于直腸NEN 的高度異質(zhì)性和不確定性,給臨床診治帶來了困惑。本研究回顧性分析了內(nèi)鏡下3 種不同手術(shù)方法治療直腸NEN 的R0 切除率、安全性及生存情況,探討3種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn),以及臨床采取何種方式更簡便和高效。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2014年1月-2020年1月南京鼓樓醫(yī)院高淳分院消化科86例經(jīng)腸鏡白光及活檢病理判斷為直腸NEN的患者的臨床資料,根據(jù)不同手術(shù)方式,將患者分為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)組(EMR組,n=23)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)組(ESD組,n=49)和內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full thickness resection,EFR)組(EFR 組,n=14)。86例患者中,男49例,女37例,年齡27~74歲,平均(52.16±11.07)歲。3 組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查。納入標(biāo)準(zhǔn):病變位于直腸;內(nèi)鏡治療前行胸腹部CT 檢查,確保無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;患者均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有內(nèi)鏡下治療絕對禁忌證的患者;長期服用抗凝藥物,且未進(jìn)行提前干預(yù)者;有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病及心肺功能異常者。

    1.2 器材

    Olympus CV-290主機(jī)、CF-HQ 290、GIF-Q 260J治療鏡、尼龍圈和透明帽,一次性使用高頻電刀(南微醫(yī)學(xué)“黃金”刀),波士頓科學(xué)注射針及圈套器、注水和熱活檢鉗,ERBE 高頻電外科工作站(VIO300S),Olympus CO2氣泵,西甲硅油乳劑(德國柏林化學(xué)股份有限公司),和諧夾(南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)。

    1.3 方法

    1.3.1 術(shù)前處理 由2 名熟練掌握ESD 操作技巧,經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及其以上級別者完成操作。3組患者術(shù)前均行血小板、凝血常規(guī)、胸腹部增強(qiáng)CT和腸鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查,初步確定病灶的部位、大小、色澤、浸潤深度和病變范圍等。

    1.3.2 EMR 在病變處黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素,抬高病變組織,使黏膜層和固有肌層分離,使用圈套器圈套病變后,行高頻電刀通電切除。見圖1。

    圖1 EMR過程Fig.1 Process of endoscopic mucosal resection

    1.3.3 ESD 完成病灶邊緣標(biāo)記、黏膜下注射、切開邊緣、剝離病變、止血和部分鈦夾封閉創(chuàng)面等步驟,最后切除病變組織。見圖2。

    1.3.4 EFR 完成病灶邊緣標(biāo)記、黏膜下注射、切開邊緣步驟,再連同消化道管壁全層一并切除,最后切除病變組織,創(chuàng)面止血后,尼龍圈聯(lián)合鈦夾封閉創(chuàng)面或直接鈦夾封閉創(chuàng)面。見圖3。

    圖3 EFR過程Fig.3 Process of endoscopic full thickness resection

    1.3.5 標(biāo)本處理 3 種手術(shù)方式取出離體標(biāo)本后展平,使用“大頭針”反面或正面平鋪固定于平面泡沫上。

    1.4 隨訪

    NEN 具有潛在惡性,故需長期隨訪。治愈性切除的患者,術(shù)后6個(gè)月以及之后每年進(jìn)行一次腸鏡檢查,同時(shí)復(fù)查胸腹部增強(qiáng)CT,以明確是否有淋巴結(jié)和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;非治愈性切除的患者,3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡和胸腹部增強(qiáng)CT。

    1.5 觀察指標(biāo)

    1.5.1 一般資料 性別、年齡、吸煙史和飲酒史。

    1.5.2 病變資料 病灶部位、形態(tài)、色澤、病灶面積和術(shù)前超聲深度等。

    1.5.3 內(nèi)鏡療效 手術(shù)時(shí)間、病灶切除面積、住院時(shí)間、一次性整塊切除率、一次性R0 切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和3年生存率。

    1.5.4 術(shù)后病理 NEN病理分型、脈管及神經(jīng)浸潤、浸潤深度、水平及垂直切緣、突觸小泡蛋白(synaptophysine,Syn)、嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A,CgA)和CD56表達(dá)情況。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    選用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較,進(jìn)一步兩兩比較采用SNK 法;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,用Nemenyi法進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,無序分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn),進(jìn)一步兩兩比較采用χ2分割法;有序分類資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。采用Kplan-Meier法繪制生存曲線,Log-rank檢驗(yàn)比較不同手術(shù)方式的3年生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者病變特征比較

    EFR組直腸周邊有淋巴結(jié)人數(shù)所占比例明顯高于ESD組及EMR組(P<0.05)。EFR組病灶面積明顯大于EMR 組和ESD 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者病灶部位、病灶形態(tài)和病灶色澤比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 3組患者病變特征比較Table 2 Comparison of lesion characteristics among the three groups

    2.2 3組患者手術(shù)情況比較

    經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)結(jié)果顯示,3組患者病變切除面積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩兩比較結(jié)果顯示,EFR組和ESD組病灶切除面積明顯大于EMR 組(P<0.05)。EFR 組和ESD 組手術(shù)時(shí)間明顯長于EMR 組,EFR 組手術(shù)時(shí)間明顯長于ESD 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EMR 組、ESD 組和EFR 組術(shù)后住院時(shí)間分別為(2.17±0.42)、(4.40±0.90)和(5.07±0.68)d,EFR 組和ESD 組術(shù)后住院時(shí)間明顯長于EMR 組,EFR 組術(shù)后住院時(shí)間明顯長于ESD 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及R0 切除率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EFR組外科手術(shù)追加率明顯高于EMR 組和ESD 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 3組患者手術(shù)情況比較Table 3 Comparison of operation related situations among the three groups

    2.3 3組患者病理特征比較

    3組患者術(shù)后NEN病理分型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3 組患者血管浸潤率、淋巴管浸潤率、神經(jīng)侵犯率、垂直切緣陽性率、CD56 表達(dá)率和CgA 表達(dá)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),EFR 組病變固有肌層浸潤人數(shù)所占比例明顯高于EMR 組,免疫組化顯示:Syn 陽性人數(shù)所占比例明顯低于EMR 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和圖4。

    圖4 直腸NEN病理圖片及免疫組化圖片F(xiàn)ig.4 Pathological and immunohistochemical images of rectal neuroendocrine neoplasm (NEN)

    表4 3組患者病理特征比較例(%)Table 4 Comparison of pathological characteristics among the three groups n(%)

    2.4 3組患者隨訪情況比較

    術(shù)后隨訪22~81 個(gè)月,中位隨訪時(shí)間52 個(gè)月。82例患者完成隨訪,包括:EMR 22例,ESD 47例,EFR 13例,4例(4.6%)失訪。其中,僅1例行EFR的患者在隨訪過程中發(fā)生死亡(該患者合并肝臟NEN 轉(zhuǎn)移及心肌梗死,與本身為直腸NEN 發(fā)病無明確關(guān)聯(lián),直腸病變?yōu)榉侵苯铀劳鲈?,但也有一定關(guān)聯(lián)性),行EMR和ESD的患者在隨訪過程中均未發(fā)生死亡。Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示,不同手術(shù)組累積生存率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.17,P=0.017)。見圖5。

    圖5 不同手術(shù)方式累積生存率比較Fig.5 Comparison of cumulative survival rates in different surgical methods

    3 討論

    3.1 直腸NEN

    直腸NEN 一般為無功能性腫瘤,多在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),患者常無臨床癥狀,或僅表現(xiàn)為糞便性狀改變、肛門墜脹及下腹部隱痛不適,少部分患者可表現(xiàn)為:面色潮紅、腹部包塊或間接腫塊壓迫后繼發(fā)癥狀,極少部分患者早期有肝、腎和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提升及大型腸鏡篩查的普及,直腸NEN 的檢出率越來越高,其常位于距肛緣10 cm 以內(nèi)[5],外觀形態(tài)呈扁平或半球狀隆起,色澤發(fā)黃或發(fā)白。本研究病變發(fā)黃率為79.1%,發(fā)白率17.4%,其他顏色占3.5%。直腸NEN因病變表面絕大部分發(fā)黃,行結(jié)腸鏡白光檢查即能發(fā)現(xiàn)。直腸NEN質(zhì)地硬,表面覆蓋正常黏膜,黏膜下有滑動感,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為可移動的黏膜下結(jié)節(jié),80.0%的直腸NEN直徑<10 mm[6],本研究患者病變平均直徑7.71 mm。雖然直腸NEN直徑小,但仍具有潛在惡性的可能[7]。因此,內(nèi)鏡下切除是有必要的。

    3.2 直腸NEN的干預(yù)

    對于直腸NEN 的干預(yù),取決于其病變特點(diǎn),尤其是大小、分化程度、深度、淋巴和血管浸潤性、腫瘤增殖指數(shù)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)率。如無黏膜下層侵犯的證據(jù),且不存在局部疾病,小于10 mm 且分化良好的NEN被認(rèn)為是淋巴管和血管侵襲風(fēng)險(xiǎn)較低者[8],需要內(nèi)鏡下切除。直腸NEN的生物學(xué)行為可能存在差異,但預(yù)測轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的因素已有結(jié)論。本研究中,直腸NEN直徑<10 mm,分化程度為G1~G3的患者很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,與KIM等[9]報(bào)道的直腸NEN轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的趨勢通常取決于腫瘤大小、病變起源深度、淋巴血管的浸潤以及組織病理學(xué)的分化一致。BASUROY 等[5]亦報(bào)道,直徑<10 mm的直腸NEN發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率極低(<3.0%),大部分內(nèi)鏡下局部切除后,長期預(yù)后良好,5年生存率較高,而直徑>20 mm的直腸NEN,且有區(qū)域淋巴結(jié)腫大(N1)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)的患者,預(yù)后較差,5 年生存率僅為54.0%~74.0%和15.0%~37.0%,間接提示:直腸NEN 病灶大小是預(yù)后的關(guān)鍵性指標(biāo)之一。本組病例中,1例直腸NEN病變大小為18 mm×15 mm,行EFR 后病理提示:腫瘤浸潤深度達(dá)SM3,后追加外科手術(shù),以防止后期繼發(fā)轉(zhuǎn)移。10 mm 以下的NEN 極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,以肝臟、淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移為主。

    3.3 直腸NEN的手術(shù)治療

    目前,治療直腸NEN 的內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)有EMR、ESD和EFR,3種手術(shù)方式均能達(dá)到切除病灶的目的。本研究結(jié)果提示,ESD 及EFR 技術(shù)難度高于EMR,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯長于EMR(P<0.05),切除病灶大小亦明顯大于EMR 組;EFR組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間長于ESD 組(P<0.05),EFR 組和ESD 組在R0 切除率上與EMR 組相似(P>0.05),EFR 組外科手術(shù)追加率高于EMR 組和ESD組,考慮原因?yàn)椋篍FR組選擇病例時(shí),偏向于選擇腫瘤組織過深及病灶面積較大的患者,與選擇的主觀性有一定關(guān)聯(lián)。EMR 組和EFR 組術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,ESD 組術(shù)后出現(xiàn)1例陰囊氣腫,1例遲發(fā)性出血,2例創(chuàng)面小穿孔,經(jīng)積極治療后痊愈,3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見,內(nèi)鏡下切除直腸NEN 是安全可靠的,采用ESD 及EFR 更能達(dá)到完整性切除的目的。此外,臨床還發(fā)展了改良手術(shù)方法,包括:套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、預(yù)切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、雙通道內(nèi)鏡輔助黏膜切除術(shù)和混合ESD[10-12],以上方法的病變標(biāo)本側(cè)切緣及垂直切緣的病理陰性率較高,均能縮短手術(shù)時(shí)間,達(dá)到切除病灶的目的。ESD 及EFR 相對于EMR,能整塊切除較大的黏膜病變及輕度侵襲性胃腸道腫瘤,但并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高(穿孔和出血)。本研究中,ESD 組及EFR組追加手術(shù)均為病灶浸潤黏膜下層SM2以下及部分出現(xiàn)脈管浸潤轉(zhuǎn)移,而非病灶未完整切除。EFR為病變處全程切除,全切率高,并發(fā)癥少,更適用于難以切除的病變,包括:解剖定位和黏膜下注射后不能抬起的病變(如:瘢痕組織),但其對患者腸道解剖破壞較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間長于ESD組,明顯長于EMR 組。有文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道,EMR 和ESD 在切除直腸NEN 時(shí),分別實(shí)現(xiàn)了46.3%~65.5%和75.0%~82.6%的鏡下完整切除,EFR及經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可實(shí)現(xiàn)100.0%的病變游離切緣陰性。

    3.4 直腸NEN的術(shù)后病理

    本研究中,直腸NEN 患者的術(shù)后病理組織學(xué)為瘤細(xì)胞呈腺體小梁管狀結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為巢狀、條索狀、玫瑰狀。NEN 最敏感的免疫組化標(biāo)記物[15]是Syn、CgA和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuro specific enolase,NSE)。本研究結(jié)果提示,Syn陽性率為88.4%(76/86),CgA 為82.6%(71/86),CD56 為66.3%(57/86)。但有文獻(xiàn)[16]報(bào)道,對直腸NEN 最敏感的免疫組化標(biāo)記物為SATB2,陽性表達(dá)率高達(dá)88.0%,同時(shí)其陽性率表明為直腸起源。術(shù)后病理及免疫組化對指導(dǎo)后續(xù)治療及隨訪有重大意義,切緣陽性、浸潤深度SM2以下或脈管轉(zhuǎn)移均為術(shù)后追加手術(shù)的適應(yīng)證。但國內(nèi)竇曉壇等[17]研究提示,未發(fā)現(xiàn)病灶切緣陽性者因未追加手術(shù)治療而出現(xiàn)復(fù)發(fā),考慮原因?yàn)椋褐睆?10 mm的直腸NEN 具有惰性生物學(xué)行為。因此,術(shù)后是否追加手術(shù),目前仍存在爭議。

    3.5 本研究的局限性

    本研究為單中心的回顧性研究,納入樣本量偏小,3組患者例數(shù)差異明顯,且選擇哪種手術(shù)方式有術(shù)者主觀指導(dǎo)性,易導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏倚。仍需進(jìn)一步行前瞻性、多中心和大樣本量的研究佐證,以得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

    綜上所述,對于直徑為10 mm左右及以下的直腸NEN,生長于黏膜下深層的概率相對低,可通過內(nèi)鏡下切除,EMR 法相對簡單,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于ESD及EFR。EFR是一種安全、有效的直腸壁全層切除技術(shù),具有較高的整體切除率和組織學(xué)切除率,可能優(yōu)于傳統(tǒng)的EMR 及ESD,但手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯長于ESD和EMR,而3種方法在病變治愈性切除(R0切除)、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪生存率上并無較大區(qū)別。因此,3種方法在完全切除方面具有類似的效果,哪種優(yōu)勢更大,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    猜你喜歡
    切除率直腸內(nèi)鏡
    眼內(nèi)鏡的噱頭
    前列腺組織切除量及切除率與前列腺等離子雙極電切術(shù)短期臨床療效的關(guān)系研究
    18F-FDG PET/CT在結(jié)直腸偶發(fā)局灶性18F-FDG攝取增高灶診斷中的價(jià)值
    大探頭超聲內(nèi)鏡在上消化道較大隆起病變中的應(yīng)用(附50例報(bào)告)
    內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變36例臨床分析
    早期胃癌的超聲內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下治療效果分析
    彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸行盆腔占位穿刺活檢1例
    內(nèi)鏡下電灼術(shù)治療梨狀窩瘺
    新輔助治療對直腸癌的療效研究
    PPH聯(lián)合消痔靈注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂46例
    亚洲精品国产av成人精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲精品国产av成人精品| 久久久久久久精品精品| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 久久女婷五月综合色啪小说| 亚洲国产精品国产精品| 亚洲国产色片| av国产精品久久久久影院| 一级a做视频免费观看| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 欧美日韩在线观看h| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲成色77777| 99久久精品一区二区三区| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产爽快片一区二区三区| 老司机影院成人| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 搡老乐熟女国产| 精品久久国产蜜桃| 亚洲国产欧美在线一区| 婷婷色综合大香蕉| 日本av免费视频播放| 婷婷色综合大香蕉| 日本与韩国留学比较| 国产一区二区三区av在线| 人妻夜夜爽99麻豆av| 人体艺术视频欧美日本| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 久久狼人影院| 男女无遮挡免费网站观看| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 自线自在国产av| 91精品国产九色| 少妇 在线观看| 精品人妻熟女av久视频| 熟女人妻精品中文字幕| 简卡轻食公司| 亚洲精品日本国产第一区| 最近手机中文字幕大全| 亚洲综合精品二区| 国产精品久久久久成人av| 久久6这里有精品| 免费大片18禁| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 欧美日韩av久久| 精品国产国语对白av| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 夫妻午夜视频| 色哟哟·www| 夫妻午夜视频| 久久久国产一区二区| 久久人人爽人人爽人人片va| 日韩制服骚丝袜av| 国产伦精品一区二区三区视频9| 中文欧美无线码| 男女啪啪激烈高潮av片| 亚洲av欧美aⅴ国产| 在线观看av片永久免费下载| 在线天堂最新版资源| 亚洲第一区二区三区不卡| 亚洲成人av在线免费| 亚洲成人av在线免费| 色网站视频免费| av福利片在线观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 亚洲欧美成人精品一区二区| 日韩视频在线欧美| 高清在线视频一区二区三区| 99久久人妻综合| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产精品蜜桃在线观看| 内地一区二区视频在线| 国产69精品久久久久777片| 一级av片app| 国产精品蜜桃在线观看| 国产精品伦人一区二区| 亚洲精品一区蜜桃| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 99热这里只有是精品在线观看| 99热这里只有是精品在线观看| 婷婷色av中文字幕| 99热6这里只有精品| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 99热全是精品| 内地一区二区视频在线| tube8黄色片| 亚洲第一av免费看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 在线播放无遮挡| 国产av精品麻豆| 美女大奶头黄色视频| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产极品天堂在线| 观看av在线不卡| 一本色道久久久久久精品综合| 大片电影免费在线观看免费| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲中文av在线| 亚洲成人av在线免费| 日本黄大片高清| 免费观看在线日韩| 亚洲精品视频女| 国产极品粉嫩免费观看在线 | 欧美97在线视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 男人添女人高潮全过程视频| 18+在线观看网站| 夜夜爽夜夜爽视频| 另类亚洲欧美激情| 成年人免费黄色播放视频 | 国产真实伦视频高清在线观看| 成人黄色视频免费在线看| 少妇人妻 视频| 十分钟在线观看高清视频www | 啦啦啦视频在线资源免费观看| 在线观看免费高清a一片| 午夜福利视频精品| 最近手机中文字幕大全| 亚洲国产色片| 韩国高清视频一区二区三区| 自线自在国产av| 国产在线男女| 在线播放无遮挡| 国产伦理片在线播放av一区| 日本黄色日本黄色录像| 国产成人精品福利久久| www.av在线官网国产| 中文资源天堂在线| 三级经典国产精品| 欧美xxⅹ黑人| 国产永久视频网站| 99久久精品热视频| 国产av一区二区精品久久| kizo精华| 另类亚洲欧美激情| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 黄色一级大片看看| 熟女电影av网| 亚洲av日韩在线播放| 边亲边吃奶的免费视频| 久久人妻熟女aⅴ| 欧美xxⅹ黑人| 日本黄大片高清| 午夜福利网站1000一区二区三区| 最新的欧美精品一区二区| 3wmmmm亚洲av在线观看| 搡女人真爽免费视频火全软件| 精品一区二区免费观看| 国产男女内射视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 欧美成人精品欧美一级黄| 99久久人妻综合| 在线观看免费视频网站a站| 国产欧美日韩精品一区二区| 久久久久久久久久成人| 在线精品无人区一区二区三| 女人久久www免费人成看片| 交换朋友夫妻互换小说| 少妇人妻 视频| 亚洲精品国产色婷婷电影| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 成人无遮挡网站| 亚洲av免费高清在线观看| 99热全是精品| 久久久久久久久久久丰满| 久久这里有精品视频免费| 欧美日本中文国产一区发布| 九九在线视频观看精品| 久久免费观看电影| 精品国产乱码久久久久久小说| 五月玫瑰六月丁香| 日日摸夜夜添夜夜爱| 少妇人妻精品综合一区二区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 高清视频免费观看一区二区| 国产精品一区二区性色av| 婷婷色综合大香蕉| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 嫩草影院新地址| 欧美日韩av久久| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲在久久综合| 男女免费视频国产| 国产成人免费观看mmmm| 日本av手机在线免费观看| 人妻系列 视频| 久热这里只有精品99| 色网站视频免费| 欧美bdsm另类| av一本久久久久| 日本欧美国产在线视频| 乱人伦中国视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 中文天堂在线官网| 女人精品久久久久毛片| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产日韩欧美视频二区| 亚洲丝袜综合中文字幕| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 又大又黄又爽视频免费| 色视频在线一区二区三区| 日本黄色片子视频| 国产又色又爽无遮挡免| 永久网站在线| 日本vs欧美在线观看视频 | 国产午夜精品一二区理论片| 久久久久久久久久人人人人人人| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 久久久久久久久大av| 日本爱情动作片www.在线观看| 青春草国产在线视频| 国产免费又黄又爽又色| 久久国产精品大桥未久av | 日韩 亚洲 欧美在线| 免费少妇av软件| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 欧美日韩视频精品一区| 久久久久人妻精品一区果冻| 午夜激情福利司机影院| 国产在线男女| a级毛片在线看网站| 日韩av免费高清视频| 男人爽女人下面视频在线观看| av在线app专区| 久久久久国产网址| 日韩人妻高清精品专区| 亚州av有码| 免费观看无遮挡的男女| 韩国av在线不卡| 夜夜爽夜夜爽视频| 成人免费观看视频高清| 亚洲美女黄色视频免费看| 黑人猛操日本美女一级片| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 亚洲国产成人一精品久久久| 蜜桃在线观看..| 男女啪啪激烈高潮av片| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 亚洲av免费高清在线观看| 内地一区二区视频在线| 亚洲精品,欧美精品| 老司机影院毛片| 久久99蜜桃精品久久| 我要看日韩黄色一级片| a 毛片基地| 免费少妇av软件| 亚洲第一区二区三区不卡| 国产成人免费观看mmmm| 久久 成人 亚洲| 婷婷色av中文字幕| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 成人黄色视频免费在线看| 视频中文字幕在线观看| 久久精品久久久久久久性| 色5月婷婷丁香| av在线观看视频网站免费| 欧美性感艳星| 韩国av在线不卡| 国产成人一区二区在线| 国产精品国产三级专区第一集| 亚州av有码| 亚洲va在线va天堂va国产| 涩涩av久久男人的天堂| 久久鲁丝午夜福利片| 黄片无遮挡物在线观看| 精品一区在线观看国产| 麻豆成人午夜福利视频| 久久狼人影院| 99视频精品全部免费 在线| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 美女cb高潮喷水在线观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲国产av新网站| 热re99久久国产66热| 中文字幕免费在线视频6| 黄色一级大片看看| 26uuu在线亚洲综合色| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 三级经典国产精品| 精品久久久久久电影网| 美女福利国产在线| 自线自在国产av| 女人久久www免费人成看片| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 春色校园在线视频观看| 在线观看免费视频网站a站| 在线观看av片永久免费下载| 男女国产视频网站| 性色av一级| 亚洲av二区三区四区| 桃花免费在线播放| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 亚洲三级黄色毛片| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产亚洲最大av| 久热久热在线精品观看| 欧美日本中文国产一区发布| 久久99蜜桃精品久久| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 日日啪夜夜爽| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲三级黄色毛片| 三级国产精品欧美在线观看| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产视频内射| 国产精品.久久久| 国产成人91sexporn| 性色avwww在线观看| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲第一区二区三区不卡| 伦理电影免费视频| 下体分泌物呈黄色| a级片在线免费高清观看视频| 国产真实伦视频高清在线观看| 男男h啪啪无遮挡| 97在线人人人人妻| 最近中文字幕2019免费版| 夫妻午夜视频| 2018国产大陆天天弄谢| 免费观看av网站的网址| 国产精品人妻久久久影院| 在线 av 中文字幕| 日韩欧美一区视频在线观看 | 黑人猛操日本美女一级片| 99热6这里只有精品| 亚洲性久久影院| 久久精品国产自在天天线| 美女cb高潮喷水在线观看| 男女无遮挡免费网站观看| 欧美精品一区二区大全| a级毛片免费高清观看在线播放| 欧美3d第一页| 国产精品一区二区在线观看99| 色吧在线观看| 一级黄片播放器| 欧美激情极品国产一区二区三区 | 国产高清三级在线| 在线看a的网站| av一本久久久久| 特大巨黑吊av在线直播| 国产黄片美女视频| 亚洲精品乱久久久久久| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲性久久影院| 久久久久久久久大av| av女优亚洲男人天堂| 国产毛片在线视频| 少妇丰满av| 在线观看免费高清a一片| 亚洲国产精品国产精品| 制服丝袜香蕉在线| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲美女搞黄在线观看| 日本免费在线观看一区| 有码 亚洲区| 国产乱来视频区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 爱豆传媒免费全集在线观看| 国产中年淑女户外野战色| 亚洲欧美日韩东京热| 日韩制服骚丝袜av| 亚洲国产精品成人久久小说| 18+在线观看网站| 日韩中字成人| 人妻人人澡人人爽人人| 久久久欧美国产精品| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 亚洲不卡免费看| 91久久精品电影网| 青青草视频在线视频观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 免费观看av网站的网址| 丰满乱子伦码专区| 亚洲国产成人一精品久久久| h日本视频在线播放| 亚洲内射少妇av| 嘟嘟电影网在线观看| 人体艺术视频欧美日本| 国产精品免费大片| 亚洲精品456在线播放app| .国产精品久久| 在线观看三级黄色| 91精品国产九色| 欧美xxⅹ黑人| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 成人无遮挡网站| 国产午夜精品一二区理论片| 国产欧美日韩综合在线一区二区 | 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 欧美三级亚洲精品| 中国国产av一级| 一个人免费看片子| 街头女战士在线观看网站| 热99国产精品久久久久久7| 亚洲,欧美,日韩| 美女国产视频在线观看| 最近的中文字幕免费完整| 九草在线视频观看| 亚洲av福利一区| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产免费一级a男人的天堂| 久久久久久久精品精品| 午夜影院在线不卡| 婷婷色综合大香蕉| 国产精品久久久久久精品电影小说| 久久鲁丝午夜福利片| 最近最新中文字幕免费大全7| 麻豆乱淫一区二区| 国产在线免费精品| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 99热这里只有精品一区| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 久久国产亚洲av麻豆专区| 成人午夜精彩视频在线观看| 亚洲美女视频黄频| 简卡轻食公司| 免费av不卡在线播放| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 国产 一区精品| 99久国产av精品国产电影| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲av福利一区| 亚洲美女搞黄在线观看| 只有这里有精品99| 高清欧美精品videossex| 不卡视频在线观看欧美| 五月玫瑰六月丁香| 国产一级毛片在线| a级毛片在线看网站| 国产在视频线精品| 国产成人一区二区在线| 亚洲国产欧美在线一区| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 日韩欧美 国产精品| 91精品伊人久久大香线蕉| 国产成人午夜福利电影在线观看| 99热网站在线观看| 丝袜在线中文字幕| 日韩人妻高清精品专区| 精品卡一卡二卡四卡免费| 国产毛片在线视频| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 欧美成人午夜免费资源| 婷婷色麻豆天堂久久| 最后的刺客免费高清国语| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲经典国产精华液单| 69精品国产乱码久久久| 欧美日韩av久久| 亚洲第一区二区三区不卡| av国产精品久久久久影院| 赤兔流量卡办理| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲成人一二三区av| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 精品久久久精品久久久| 亚洲中文av在线| 伦理电影免费视频| 亚洲第一av免费看| 99热网站在线观看| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 国产免费福利视频在线观看| 美女福利国产在线| 在线播放无遮挡| 午夜久久久在线观看| 日本欧美视频一区| 欧美日韩视频精品一区| 麻豆乱淫一区二区| 交换朋友夫妻互换小说| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 欧美 亚洲 国产 日韩一| av有码第一页| 日本av手机在线免费观看| 国产av一区二区精品久久| 一级毛片 在线播放| 国产深夜福利视频在线观看| 免费大片18禁| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 精品久久国产蜜桃| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 草草在线视频免费看| 成人二区视频| 男人舔奶头视频| 久久久久精品性色| 插逼视频在线观看| 久久韩国三级中文字幕| 亚洲,欧美,日韩| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 一级黄片播放器| 天天操日日干夜夜撸| 99久国产av精品国产电影| 三级经典国产精品| 观看美女的网站| 国产在线男女| 少妇的逼好多水| 久久久久久久亚洲中文字幕| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 亚洲欧美精品专区久久| 黄色视频在线播放观看不卡| 国产免费福利视频在线观看| 亚洲精品国产av成人精品| 伦理电影大哥的女人| 最近中文字幕高清免费大全6| a级片在线免费高清观看视频| 少妇的逼好多水| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 日韩在线高清观看一区二区三区| 爱豆传媒免费全集在线观看| av在线app专区| 日本wwww免费看| 内地一区二区视频在线| 国产真实伦视频高清在线观看| 99热全是精品| 久久久久久久久久久久大奶| 大香蕉97超碰在线| 最近中文字幕2019免费版| 男男h啪啪无遮挡| 国产在线免费精品| 国产av国产精品国产| 不卡视频在线观看欧美| 观看美女的网站| 人妻一区二区av| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 91精品一卡2卡3卡4卡| 久久久精品94久久精品| 青春草视频在线免费观看| 日韩三级伦理在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 国产在线一区二区三区精| 亚洲国产av新网站| 99热这里只有精品一区| 3wmmmm亚洲av在线观看| 免费看日本二区| 欧美精品一区二区免费开放| 欧美丝袜亚洲另类| 国产精品偷伦视频观看了| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 久久久久久久久久久久大奶| 欧美精品亚洲一区二区| 久久热精品热| 在线免费观看不下载黄p国产| av在线观看视频网站免费| 简卡轻食公司| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 97精品久久久久久久久久精品| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 五月天丁香电影| av网站免费在线观看视频| 熟女人妻精品中文字幕| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 久久久久国产精品人妻一区二区| 蜜臀久久99精品久久宅男| 性色av一级| 精品国产乱码久久久久久小说| 熟妇人妻不卡中文字幕| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 免费黄频网站在线观看国产| 爱豆传媒免费全集在线观看| 男人添女人高潮全过程视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 中国美白少妇内射xxxbb| 久久久久久久精品精品| 成人免费观看视频高清| 午夜老司机福利剧场| 男女免费视频国产| 欧美xxxx性猛交bbbb| 亚洲欧美精品专区久久| 三上悠亚av全集在线观看 | 国产日韩欧美视频二区| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲欧洲国产日韩| av线在线观看网站| 中国三级夫妇交换| 欧美一级a爱片免费观看看| a级毛片免费高清观看在线播放| 免费看不卡的av| 天堂8中文在线网| 国产在线免费精品| 美女内射精品一级片tv| 中文字幕人妻丝袜制服| 欧美日韩av久久| 亚洲真实伦在线观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 成人国产av品久久久| 熟女电影av网| 久久久久网色| 久久免费观看电影| 免费看日本二区| 少妇人妻 视频| 欧美97在线视频| 99九九线精品视频在线观看视频| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 午夜91福利影院| 交换朋友夫妻互换小说| 少妇熟女欧美另类| 欧美bdsm另类| 国产色爽女视频免费观看| 成人特级av手机在线观看|