分隔型慢性硬膜下血腫的神經(jīng)內(nèi)鏡治療效果

李彪，李慶臘，萬金鑫，齊琳麗，汪侃，王宏偉

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

分隔型慢性硬膜下血腫（septated chronic subdural hematoma，sCSDH）由多個纖維隔膜分隔血腫腔形成，是一種特殊類型的慢性硬膜下血腫[1]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛使用，多項內(nèi)鏡相關研究[2-6]表明：神經(jīng)內(nèi)鏡手術在治療sCSDH 方面有獨特優(yōu)勢。但目前相關報道仍然較少。本文回顧性分析2018 年1 月－2021 年7 月本院46例接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術的sCSDH 患者的臨床資料，探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH的療效及預后，以期為sCSDH的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者中，男42例，女4例；平均年齡（66.7±14.5）歲，高齡患者（≥80歲）6例（3例患有糖尿病，2例患有高血壓，1例高血壓合并糖尿病）。臨床癥狀中，頭暈14例，頭痛22例，肢體活動障礙40例（肌力0 級至Ⅱ級6例，Ⅲ級至Ⅳ級34例）。既往有明確外傷史9例，糖尿病5例，高血壓12例，冠心病1例，腦出血術后1例，腦梗死3例。術前Rankin 修訂量表評分（modified Rankin scale，mRS）平均為（3.1±0.8）分。血腫平均厚度（2.7±0.7）cm。

納入標準：①有明確顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)功能受損癥狀；②頭部CT 提示高低混雜密度影，血腫形態(tài)呈現(xiàn)血腫壁厚薄不均、內(nèi)膜不平滑的新月形，且腦組織有不同程度的受壓或中線移位；③磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：T1加權像呈現(xiàn)低信號，T2加權像以高信號為主，呈混雜或低信號且有明確分隔。排除標準：①急性硬膜下血腫；②格拉斯哥昏迷評分<5分，或瞳孔散大甚至腦疝者。

1.2 手術方法

本組患者均在局部麻醉監(jiān)護下行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術。取仰臥頭偏位，根據(jù)患者術前CT 定位，于頭頂結節(jié)下方0.5～1.0 cm處，沿血腫長軸做一長約4.0 cm的橫切口。用乳突牽開器牽開切口后，沿著切口長軸在顱骨表面鉆孔，并擴大骨孔至（0.8～1.5）cm×（1.2～2.0）cm。懸吊硬膜后，切開硬膜及血腫外膜，緩慢釋放血腫液后，置入0°硬質(zhì)內(nèi)鏡，造瘺隔膜并清除血腫，同時離斷纖維條索，用溫鹽水緩慢沖洗血腫腔，將高滲血腫液清除后置換成等滲生理鹽水，將多房血腫變成單腔積液，再抵近觀察，辨別并電凝切斷橋靜脈，盡可能將血腫內(nèi)膜完全清除，顯露蛛網(wǎng)膜結構，注意嚴格保護外側(cè)裂區(qū)遠端的蛛網(wǎng)膜小梁。術后液封血腫腔，在水環(huán)境中觀察鏡下有無滲出血，并在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下將10 號硅膠管向額部置入6.0 cm，經(jīng)副切口接引流裝置，最后常規(guī)關顱。見圖1～3。

圖1 sCSDH患者術前影像Fig.1 Preoperative images of sCSDH

圖2 手術切口、骨窗及血腫外膜Fig.2 Incision，bone window，and outer membrane of hematoma

圖3 內(nèi)鏡下血腫腔結構Fig.3 Endoscopic view of the hematoma cavity

1.3 術后處理

術后均取平臥位，常規(guī)對癥支持治療，口服阿托伐他汀3個月（1次20 mg，每天1次），術后6 h內(nèi)復查CT。不注射尿激酶，術后1～3 d 拔管，囑患者術后盡早下床活動，預防深靜脈血栓及墜積性肺炎。

2 結果

2.1 手術相關指標

本組患者平均手術時間（73.4±15.7）min，術中分隔完全游離者45例（97.8%），血腫完全清除者40例（87.0%）。術后患者平均置管時間為（30.1±7.9）h，平均住院時間（5.5±1.8）d。本組將mRS≤2 分視為術后癥狀改善、恢復良好，患者平均mRS 評分（1.1±0.9）分，且mRS 評分≤2 分者42例（91.3%）。術后患者頭暈、頭痛癥狀均好轉(zhuǎn)。4例患者肢體活動障礙未得到明顯改善。其中，1例術前肌力0級改善為Ⅱ級，1例術前肌力Ⅰ級改善為Ⅱ級，2例術前肌力Ⅰ級改善為Ⅲ級。本組患者均未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。術后隨訪3 個月，復發(fā)患者1例（2.2%）。

2.2 切口情況

術后1 周，手術切口愈合良好，期間未見紅腫、化膿感染。見圖4。

圖4 術后1周手術切口Fig.4 Incision one week after operation

2.3 術后復查

術后6 h 復查CT 無血腫殘留，腔液CT 值為4～11 Hu，術后3個月復查CT，恢復良好。見圖5。

圖5 術后復查頭部CTFig.5 Postoperative reexamination of head CT

3 討論

3.1 sCSDH的發(fā)病機制

血腫腔多房血腫的形成機制可能是：病程中不同時期的內(nèi)外膜部分自然剝離，繼而形成新積液腔和血腫腔，如此反復，使得單腔血腫變?yōu)榱硕喾垦[[7-8]。血腫隔膜及條索的形成可能與血腫或積液刺激硬腦膜內(nèi)側(cè)邊緣層細胞引起炎癥反應，導致其增生有關[9]。本研究中，通過神經(jīng)內(nèi)鏡觀察發(fā)現(xiàn)：血腫腔內(nèi)小梁結構、隔膜和新生血管好發(fā)于外側(cè)裂區(qū)，筆者分析原因能為：大腦外側(cè)裂區(qū)有復雜的腦膜結構，且腦膜下有豐富的血管，致使該處腦膜在血腫炎性刺激下增生活躍。炎癥介質(zhì)及血管生長因子促進包膜中毛細血管增生，使新生血管成熟，增加其通透性，從而引起血腫腔內(nèi)反復滲血，乃至出血[10-11]。血腫腔內(nèi)局部纖溶亢進使血腫無法凝固，導致血腫擴大[10]。

3.2 sCSDH的CT特點

sCSDH 患者CT 結果常表現(xiàn)為高低混雜密度影，血腫形態(tài)呈現(xiàn)血腫壁厚薄不均、內(nèi)膜不平滑的新月形[12-14]。本研究，筆者在神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察證實：內(nèi)膜不平滑系由新生血管或纖維條索牽拉內(nèi)膜所致，這與WAKUTA等[13]的報道一致。有學者[15]發(fā)現(xiàn)，少數(shù)依據(jù)CT診斷的sCSDH患者鏡下并未發(fā)現(xiàn)隔膜，認為CT特征僅能提示sCSDH 可能，不能直接作出診斷。但在本組患者中，并未發(fā)現(xiàn)術前CT 特征與術中鏡下表現(xiàn)不符的現(xiàn)象。

3.3 sCSDH的復發(fā)因素

多項研究[13，16-22]表明，血腫自身、纖維隔膜及小梁、大腦復張不良、雙側(cè)硬膜下血腫和糖尿病等是血腫復發(fā)的高風險因素。對于血腫包膜的處理，至今仍有爭議。就血腫外膜而言：一種觀點[13]認為，點狀出血的外膜是血腫復發(fā)的獨立危險因素，應盡可能剝離；另一種觀點[23]認為，血腫外膜是否切除不會影響血腫的復發(fā)率。但筆者認為，外膜與硬腦膜粘連緊密且血供豐富，為防止過度剝離引起硬膜出血等并發(fā)癥，本次研究未對外膜進行剝除處理，同時給予患者口服阿托伐他汀。有研究[24]表明，口服阿托伐他汀可促進血腫包膜中新生血管成熟，降低其通透性，抑制包膜滲血，從而降低復發(fā)率。就血腫內(nèi)膜而言：一種觀點[25]認為，剝離內(nèi)膜有利于血腫殘腔的閉合，建議剝除內(nèi)膜；另一種觀點[26]認為，剝離內(nèi)膜會導致大腦過度灌注和癲癇，甚至出現(xiàn)腦出血等，建議保留內(nèi)膜。筆者則認為，血腫內(nèi)膜覆蓋于蛛網(wǎng)膜表面，會抑制蛛網(wǎng)膜對血腫殘腔內(nèi)等滲腔液的快速吸收，阻礙大腦復張，且內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜粘連疏松，應對內(nèi)膜進行適度清除。

3.4 治療sCSDH的關鍵

鑒于sCSDH 形成機制及高危因素，筆者認為，治療sCSDH的關鍵在于：①清除血腫并沖洗血腫腔，降低腔內(nèi)滲透壓；②游離隔膜和離斷小梁，變多房為單腔；③清除內(nèi)膜，顯露蛛網(wǎng)膜及其小梁結構，促進腔液吸收，加速大腦復張。

3.5 治療sCSDH的常見術式

目前，治療sCSDH 的常見術式有鉆孔引流術和開顱術。但鉆孔引流術常因為血腫腔內(nèi)有纖維分隔，使得血腫得不到充分引流，導致術后血腫復發(fā)率高。有文獻[27]報道，sCSDH 鉆孔引流術后復發(fā)率高達36.0%。而開顱術需在全身麻醉下進行，術中出血量多，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，對于有基礎疾病的高齡患者不能耐受[28]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的普及，其在sCSDH 治療中得到了廣泛的應用。據(jù)文獻[2-6]報道，sCSDH 的神經(jīng)內(nèi)鏡治療復發(fā)率為0.0%～8.7%。本研究中，復發(fā)1例（2.2%），考慮原因為：血腫外膜增厚，與硬膜關系緊密，未予以清除，而且拔管時間過早，導致引流不充分。

3.6 神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH的優(yōu)勢

通過神經(jīng)內(nèi)鏡，可近距離觀察血腫腔內(nèi)結構，同時造瘺游離隔膜，離斷清除條索，辨別處理橋靜脈，變多房為單腔。可在隔膜造瘺的基礎上，用溫鹽水沖洗血腫腔，將高滲的血腫液置換為等滲的生理鹽水。通過神經(jīng)內(nèi)鏡，可在直視下充分清除血腫及內(nèi)膜，暴露蛛網(wǎng)膜及其小梁結構，促進等滲腔液的吸收，加快殘腔閉合及大腦復張；還可在直視下置管，保證置管的準確性，避免腦組織損傷。術后無需注射尿激酶，避免了顱內(nèi)感染的風險。拔管時間早，患者可盡早下床活動，避免靜脈血栓及墜積性肺炎形成。手術可以在局部麻醉下進行，擴大了手術適用人群。

但有學者[29]提出，硬質(zhì)內(nèi)鏡受骨孔限制，不能抵達血腫邊緣，無法有效清除血腫。于是，本組將慣用的直切口改為橫切口，使骨窗長軸與血腫長軸一致，避免了乳突牽開器對內(nèi)鏡的阻擋，極大地增加了硬質(zhì)內(nèi)鏡的活動范圍，使得內(nèi)鏡可以抵達血腫邊緣，盡可能完全清除血腫?；颊咝g后CT值較術前CT值明顯降低。這提示：經(jīng)過術中造瘺隔膜、清除血腫和沖洗血腫腔后，腔內(nèi)無血腫殘余，且無切口愈合不良。

3.7 神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH的不足

因為外膜位于顱骨下，與內(nèi)鏡器械操作之間存在盲區(qū)，所以術中無法完全清除增生的外膜，亦無法對多處滲血的外膜進行精準止血。本組血腫完全清除40例，6例未完全清除。其中，5例血腫外膜較厚，且血供豐富，滲血點較多，術中未予以清除；1例為分隔未完全開通，該分隔與蛛網(wǎng)膜關系密切，為防止破壞蛛網(wǎng)膜結構，不予以開通。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH 可在局部麻醉監(jiān)護下完成，其具有血腫清除率高、分隔游離及腔液置換充分、大腦復張快、術后無需注射尿激酶、置管時間短、可早期下床活動和復發(fā)率低等優(yōu)勢。通過神經(jīng)內(nèi)鏡治療，可避免鉆孔引流手術置管的盲目性和注射尿激酶引起的再出血及感染等風險，同時避免了全身麻醉下開顱帶來的手術創(chuàng)傷，更適合有基礎疾病的老年患者，值得臨床推廣普及。