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    耳內(nèi)鏡在聽骨鏈探查及重建中的應(yīng)用

    2022-12-02 13:26:02郭潔李斐張楊魏珍星
    中國內(nèi)鏡雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:聽骨鼓室鼓膜

    郭潔,李斐,張楊,魏珍星

    (鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,河南 洛陽 471000)

    耳部疾病伴聽力下降的患者在手術(shù)中常需探查聽骨鏈,如發(fā)現(xiàn)聽骨鏈異常,可能需要行聽骨鏈重建[1]。以往這種情況都是在顯微鏡下進(jìn)行操作的。近年來,隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的耳科醫(yī)師發(fā)現(xiàn),耳內(nèi)鏡更加接近觀察對象,能放大術(shù)野,且角度鏡的應(yīng)用可縮小手術(shù)切口,減少磨骨操作,從而減少創(chuàng)傷,達(dá)到更微創(chuàng)和省時(shí)的目的[2-3]。本文對比耳內(nèi)鏡下探查聽骨鏈與顯微鏡下手術(shù)的差異,分析兩者的手術(shù)特點(diǎn)及治療效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019 年2 月-2021年5月本院64例(64耳)聽骨鏈探查鼓室成形術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同,分為耳內(nèi)鏡組(n=30)和顯微鏡組(n=34)。耳內(nèi)鏡組中,男18例,女12例,左耳17例,右耳13例,年齡11~72 歲,平均(42.5±7.2)歲,病程0.3~40.0 年,平均(7.2±4.5)年。顯微鏡組中,男18例,女16例,左耳13例,右耳21例,年齡12~75 歲,平均(43.7±6.1)歲,病程0.4~45.0年,平均(8.1±4.1)年。將穿孔面積分為4度,即:1度為穿孔面積占鼓膜面積≤25%,2度為穿孔面積占鼓膜面積25%~50%,3 度為穿孔面積占鼓膜面積>50%~75%,4 度為穿孔面積占鼓膜面積>75%。兩組患者性別、年齡、鼓膜穿孔大小、部位和聽力損失后純音聽閾均值(pure tone average,PTA)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    納入標(biāo)準(zhǔn):①有明顯的臨床癥狀,包括:聽力減退、耳悶、耳鳴和流膿等;②CT 表現(xiàn)病變范圍未超過鼓竇,乳突氣房正常;③經(jīng)藥物治療3 至4周無效者;④初次手術(shù)者;⑤認(rèn)同本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前CT 顯示病變超過鼓竇累及乳突氣房者;②術(shù)前有嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥者;③上呼吸道急性感染期;④術(shù)中發(fā)現(xiàn)鐙骨或底板固定者;⑤隨訪少于半年者。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前所有患者均行耳內(nèi)鏡檢查、純音聽閾測試和顳骨高分辨率薄層CT 掃描等檢查。手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。耳內(nèi)鏡組做耳內(nèi)切口,分離外耳道皮瓣至骨性鼓環(huán),掀起鼓膜,探查鼓室和聽骨鏈。顯微鏡組在耳后做切口,分離皮膚與皮下組織,并做蒂在后的耳后肌骨膜瓣,在平外耳道口處,切開外耳道后壁皮膚,分離外耳道皮膚鼓膜瓣,探查鼓室及聽骨鏈。如術(shù)中探查鼓室內(nèi)無明顯病變,顳骨CT 顯示鼓室無團(tuán)塊狀軟組織密度影,且未發(fā)現(xiàn)上皮移向鼓室,聽骨鏈活動(dòng)好者,直接取顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù);聽骨鏈活動(dòng)差、砧鐙關(guān)節(jié)不連接或鐙上結(jié)構(gòu)不全者,用鈦制部分聽骨鏈重建贗復(fù)物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)或全聽骨鏈重建贗復(fù)物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)重建聽骨鏈,再取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。對于術(shù)前CT 懷疑上鼓室內(nèi)病變或膽脂瘤形成者,切削電鉆磨除盾板及上鼓室外側(cè)骨壁,開放上鼓室,探查砧錘關(guān)節(jié),清除上中鼓室病變組織,并去除殘余砧骨和/或錘骨頭,盡可能保留殘存的鐙骨及錘骨柄,根據(jù)有無鐙上結(jié)構(gòu)用鈦制PORP(圖1)或TORP行聽骨鏈重建。探查咽鼓管,同時(shí)取耳軟骨(耳內(nèi)鏡組取耳屏軟骨,顯微鏡組取耳甲軟骨)修復(fù)上鼓室外側(cè)壁。

    圖1 術(shù)中耳內(nèi)鏡下放置鈦制PORPFig.1 Placement of titanium partial ossicular replacement prosthesis under intraoperative otoscope

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量,術(shù)后半年回訪有無感染和再穿孔等不良事件發(fā)生。比較兩組患者蘇醒后疼痛情況,采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估,評分為1~10 分,疼痛越強(qiáng)烈,則得分越高。

    1.4 隨訪復(fù)查及療效評定

    術(shù)后7 d 拆線,術(shù)后10 d 抽去外耳道填塞的抗生素油紗條,1個(gè)月內(nèi)禁止用力擤鼻;每2至3周復(fù)查1次,并記錄干耳時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查聽力及硬性耳內(nèi)鏡檢查。計(jì)算0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的PTA 及術(shù)前術(shù)后氣骨導(dǎo)間距(air-bone gap,A-B gap)的縮小幅值。療效評定:治愈:鼓膜穿孔愈合,PTA恢復(fù)正常;有效:聽力有明顯提高,且PTA 提高10~20 dB HL;無效:聽力無提高,鼓膜穿孔未愈合者。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    選用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

    在病變范圍未超過鼓竇的患者中,耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量少于顯微鏡組,手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于顯微鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。耳內(nèi)鏡組VAS 明顯低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較()Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups()

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較()Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups()

    2.2 兩組患者術(shù)后鼓膜愈合情況比較

    兩組患者術(shù)后臨床癥狀均明顯改善,于3~5 周內(nèi)干耳,兩組患者干耳時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.36,P=0.538)。6 個(gè)月后行硬性耳內(nèi)鏡檢查,結(jié)果顯示:耳內(nèi)鏡組鼓膜愈合率為93.3%(28/30),顯微鏡組鼓膜愈合率為91.2%(31/34),兩組患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.26,P=0.614)。見表3。

    表3 兩組患者鼓膜愈合情況比較Table 3 Comparison of tympanic membrane healing between the two groups

    2.3 兩組患者聽力水平比較

    術(shù)后6個(gè)月,兩組患者PTA均較治療前明顯降低(P<0.05),兩組患者PTA 改善組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,耳內(nèi)鏡組人工聽骨植入患者A-B gap縮小程度大于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和5。

    表4 兩組患者聽力水平比較(dB HL,)Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups(dB HL,)

    表4 兩組患者聽力水平比較(dB HL,)Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups(dB HL,)

    2.4 術(shù)后隨訪

    術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡,顯示移植物存活在位(圖2)。術(shù)后6 個(gè)月,耳內(nèi)鏡組有2例鼓膜未愈合,顯微鏡組3例鼓膜未愈合,均發(fā)生在術(shù)前耳流膿的患者中,兩組各有1例患者術(shù)前患有霉菌性外耳道炎,術(shù)后霉菌性外耳道炎再發(fā)且伴隨耳再感染流膿。兩組患者均無面癱、眩暈和鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生。耳內(nèi)鏡組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及耳鳴加重情況,顯微鏡組有1例復(fù)發(fā),2例耳鳴較術(shù)前加重。耳內(nèi)鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    圖2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡Fig.2 Otoscope was reexamined 3 months after operation

    表5 兩組患者治療后A-B gap縮小幅度比較(dB HL,)Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation(dB HL,)

    表5 兩組患者治療后A-B gap縮小幅度比較(dB HL,)Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation(dB HL,)

    3 討論

    耳外科手術(shù)常被稱為耳顯微外科,可見顯微鏡在耳外科手術(shù)中的主導(dǎo)地位。耳顯微鏡手術(shù)中,中耳手術(shù)的聽骨鏈探查及重建是常規(guī)操作[4-6]。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,耳科醫(yī)師發(fā)現(xiàn),高清耳內(nèi)鏡光源明亮,可近距離觀察病變,角度鏡的使用也能夠更清晰地觀察到顯微鏡直視下的盲區(qū),如:后鼓室和前上鼓室等。有些需要顯微鏡磨除較多骨質(zhì)才能暴露的地方,耳內(nèi)鏡則無需磨骨或較少磨骨即可顯露出來[7-8],達(dá)到了更微創(chuàng)和省時(shí)的目的。本研究中,耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量明顯少于顯微鏡組,手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于顯微鏡組,VAS明顯低于顯微鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明:耳內(nèi)鏡更微創(chuàng)和省時(shí)。術(shù)后6 個(gè)月,兩組患者PTA 均較治療前明顯降低。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn):有一部分患者的聽力在術(shù)后3個(gè)月時(shí)改善還不穩(wěn)定,若延長觀察時(shí)間,聽力還可獲得提高,這可能與中耳腔黏膜腫脹、通氣功能改善不足等多種因素有關(guān)。因此,本研究把所有病例聽力復(fù)查時(shí)間定在術(shù)后6個(gè)月。

    耳部手術(shù)中,聽骨鏈的探查和重建是常規(guī)操作。在手術(shù)中往往需要判斷患者聽骨鏈活動(dòng)是否良好、有無被病變腐蝕和病變程度,以決定是否開放鼓室、鼓竇與乳突等。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病灶能徹底清除不復(fù)發(fā),且能夠獲得干耳;鼓膜與聽骨鏈(或人工聽骨)之間有良好連接,活動(dòng)度正常;移植的鼓膜成活,中耳腔能夠含氣[9-12]。在手術(shù)中如果中耳病變廣泛,需去除大量上鼓室和乳突外側(cè)壁骨質(zhì),手術(shù)操作時(shí)間將明顯延長。耳內(nèi)鏡雖然具有減少皮膚切口和磨骨、廣角視野和抵近觀察的優(yōu)勢,但目前多為單手操作,難以同時(shí)使用吸引器,內(nèi)鏡視野下深度評判困難,磨骨時(shí)難以保持清晰視野,對于外耳道狹窄的患者來說,磨骨時(shí)皮瓣和鏡頭容易被損壞[13]。因此,本研究選取病變范圍未超過鼓竇、乳突氣房正常的患者來進(jìn)行對比研究,這部分患者磨骨量不大。結(jié)果顯示:耳內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微鏡組(P<0.05),且耳內(nèi)鏡組人工聽骨植入患者A-B gap縮小程度明顯大于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??紤]原因?yàn)椋憾鷥?nèi)鏡下可充分暴露病變,磨骨操作明顯減少,從而減少耳道后壁及盾板骨質(zhì)缺損,相對情況下能保持較好的外耳道形態(tài),減少電鉆噪音的刺激。另外,耳內(nèi)鏡可近距離觀察兩窗,更精細(xì)地清除兩窗周圍病變,在放置人工聽骨進(jìn)行聽力重建時(shí),需做到輕柔、精確。術(shù)后兩組患者均無面癱、眩暈和鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生,耳內(nèi)鏡組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及耳鳴加重情況,顯微鏡組有1例復(fù)發(fā),2例耳鳴較術(shù)前加重,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與耳內(nèi)鏡對隱匿病灶的發(fā)現(xiàn)和清除更有優(yōu)勢有關(guān)。

    綜上所述,耳內(nèi)鏡有諸多優(yōu)點(diǎn),但當(dāng)病變范圍較廣時(shí),則需要磨除較多的骨質(zhì),當(dāng)出血較多時(shí),則需要雙手操作。這就需要耳科醫(yī)生在熟練掌握重要結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系的情況下,逐步開展耳內(nèi)鏡手術(shù),在達(dá)到更“微創(chuàng)”的目的之前,要先注重手術(shù)的安全性。基于以上結(jié)論及本文研究結(jié)果,筆者認(rèn)為,在病變未超過鼓竇的患者中,選擇耳內(nèi)鏡手術(shù)是安全有效的。

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