呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)胸外科術(shù)后病人肺康復(fù)的影響

阮亮，張國(guó)龍，曾秋璇，陳思婷

·綜合研究·

呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)胸外科術(shù)后病人肺康復(fù)的影響

阮亮，張國(guó)龍，曾秋璇，陳思婷

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 510000

:探討呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)胸外科術(shù)后病人肺康復(fù)的影響。:選取2019年9月—2020年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的571例肺葉切除術(shù)病人為研究對(duì)象。將住院期間使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉的277例病人設(shè)為試驗(yàn)組，將住院期間未使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉的294例病人設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上使用呼吸功能訓(xùn)練器。統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后管道留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間及病人住院期間皮下氣腫發(fā)生情況。:試驗(yàn)組與對(duì)照組皮下氣腫發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后總住院時(shí)間為（12.70±6.07）d，對(duì)照組為（10.86±5.08）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。:呼吸功能訓(xùn)練器不會(huì)增加胸外科術(shù)后病人的皮下氣腫發(fā)生率。

呼吸功能訓(xùn)練器；肺葉切除術(shù)；肺康復(fù)；圍術(shù)期；肺氣腫；護(hù)理

肺部腫瘤是全球高發(fā)疾病，是癌癥病人死亡的主要原因之一[1]。肺葉切除術(shù)是肺癌治療的手段之一，皮下氣腫是胸外科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)33.09%[2]。嚴(yán)重的皮下氣腫會(huì)引起呼吸困難、吞咽困難、局部脹痛甚至是呼吸衰竭；胸腔內(nèi)氣體可攜帶病菌，至皮下容易引起感染擴(kuò)散，甚至引發(fā)敗血癥；此外，皮下氣腫會(huì)影響病人外觀，增加病人心理壓力與焦慮[2?3]。呼吸功能訓(xùn)練器是一種主動(dòng)吸氣訓(xùn)練裝置，被廣泛用于臨床肺功能鍛煉，其在改善肺功能、增加呼吸肌肌力、減少肺不張及肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)長(zhǎng)及置管時(shí)間、改善生活質(zhì)量的作用已被廣泛研究，且已得到臨床認(rèn)可[4?7]。但也有臨床工作者認(rèn)為使用呼吸訓(xùn)練器會(huì)導(dǎo)致胸膜腔壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致皮下氣腫發(fā)生率增高。目前對(duì)皮下氣腫的研究多集中在個(gè)案管理。本研究通過探討呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)肺葉切除術(shù)后病人肺康復(fù)的影響，以期為明確呼吸功能鍛煉的療效提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2019年9月—2020年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的571例肺葉切除術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行肺葉切除術(shù)；②病人、家屬知情并同意參與本研究；③意識(shí)清楚，能夠配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途無法堅(jiān)持進(jìn)行呼吸功能鍛煉；②合并其他嚴(yán)重器官功能障礙；③合并意識(shí)障礙；④合并精神科病癥。將住院期間使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉的277例病人設(shè)為試驗(yàn)組，將住院期間未使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉的294例病人設(shè)為對(duì)照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，主要措施包括：①術(shù)后給予病人舒適體位，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。②保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人有效咳嗽。③按需進(jìn)行疼痛評(píng)估及多模式鎮(zhèn)痛處理。④針對(duì)飲食、下床活動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)給予護(hù)理指導(dǎo)。⑤進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)病人經(jīng)鼻深呼吸后屏氣3 s，呼氣時(shí)將口唇聚攏縮成吹口哨狀，緩慢呼氣，使吸氣、呼氣耗時(shí)比例為1∶2～1∶3，重復(fù)5 min。⑥進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)病人臥位，在腹部放置一沙袋以增加腹壓，吸氣時(shí)腹部對(duì)抗沙袋壓力向上隆起，呼氣時(shí)沙袋緩慢下沉，反復(fù)數(shù)次。第1次腹式呼吸訓(xùn)練以5 min為宜，隨著訓(xùn)練次數(shù)增加，訓(xùn)練時(shí)間以及沙袋重量逐漸增加。⑦保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人身體取坐位或半臥位，身體保持前傾，病人做縮唇深呼吸后屏氣3～5 s，腹肌用力做爆破性咳嗽。重復(fù)2次或3次。

1.2.2試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用呼吸功能訓(xùn)練器，訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)前1 d、術(shù)后6 h至病人出院。鍛煉方法：①在病人意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、自覺舒適的狀態(tài)下，協(xié)助取站位或坐位。②指導(dǎo)病人先進(jìn)行2次或3次深呼吸。③正常呼氣后護(hù)士指導(dǎo)病人含住呼吸功能訓(xùn)練器咬嘴緩慢深吸氣，使黃色容量浮標(biāo)到達(dá)預(yù)設(shè)的目標(biāo)，同時(shí)流速浮標(biāo)不超過最高線。④吸氣末端屏氣2～3 s，然后移開咬嘴緩慢呼氣；調(diào)整好呼吸后再進(jìn)行下次呼吸功能鍛煉。⑤借助呼吸功能訓(xùn)練器深呼吸5次為1組，每次3組，每日3次。⑥鍛煉過程中關(guān)注病人主訴及耐受程度，循序漸進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及測(cè)量方法統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后管道留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間及病人住院期間皮下氣腫發(fā)生情況。皮下氣腫由護(hù)士對(duì)皮下氣腫進(jìn)行觀察，皮下氣腫處經(jīng)手按壓，可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為0級(jí)即未發(fā)生皮下氣腫；1級(jí)即僅手術(shù)區(qū)域有皮下氣腫；2級(jí)即手術(shù)區(qū)域及患側(cè)有皮下氣腫；3級(jí)即健側(cè)及全身可見皮下氣腫[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、檢查結(jié)果提取，雙人核對(duì)無誤后導(dǎo)入IBM SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，采用2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較組間差異，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）進(jìn)行描述，采用檢驗(yàn)或ANOVA進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組管道留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較（見表2）

表2　兩組管道留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較（x±s）單位：d

2.2兩組皮下氣腫發(fā)生情況比較（見表3）

表3　兩組皮下氣腫發(fā)生情況比較單位：例（%）

注：>0.05。

3 討論

3.1呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)病人管道留置時(shí)間及住院時(shí)間的影響本研究結(jié)果表明，使用呼吸功能訓(xùn)練器的病人總住院時(shí)間長(zhǎng)于未使用呼吸功能訓(xùn)練器的病人（<0.05），該結(jié)果與已有研究結(jié)果[9]不一致，可能是由于本研究中部分病人采用預(yù)住院形式，病人術(shù)前住院時(shí)間存在一定差異；本研究為回顧性研究，分組可能存在一定偏倚。理論上有效的呼吸功能鍛煉可使無效腔與潮氣量比率下降，有效肺泡通氣量增加，促進(jìn)肺復(fù)張及痰液排出，從而縮短管道留置時(shí)間及住院時(shí)間[10]。本研究中兩組病人術(shù)后住院時(shí)間、管道留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），與已有研究結(jié)果[11]也不一致，可能受醫(yī)生主觀因素判斷等影響，尚需進(jìn)一步研究予以探討。

3.2呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)病人皮下氣腫發(fā)生情況的影響皮下氣腫可能來源于穿透?jìng)?、氣壓傷、氣胸、惡性腫瘤、醫(yī)源性行為甚至是自發(fā)性[12]。皮下氣腫是胸外科常見術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為33.09%[2]，胸腔鏡肺部手術(shù)后廣泛皮下氣腫的發(fā)生率為1.9%[13]。輕度皮下氣腫可自行吸收而無須干預(yù)，重度皮下氣腫可導(dǎo)致病人呼吸困難、吞咽困難、局部脹痛，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸衰竭[13]。Wang等[2]在對(duì)507例完成胸腔鏡肺癌手術(shù)的病人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，皮下氣腫組病人的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生皮下氣腫組。因此，盡可能減少醫(yī)源性皮下氣腫發(fā)生具有重要意義。但臨床工作者對(duì)于皮下氣腫的研究多集中在嚴(yán)重皮下氣腫病人的個(gè)案管理方面，對(duì)于如何減少醫(yī)源性皮下氣腫發(fā)生的研究較少。梁魯彪等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺部手術(shù)術(shù)后皮下氣腫發(fā)生與肺減容手術(shù)、胸腔粘連、合并肺氣腫和術(shù)后持續(xù)漏氣有關(guān)。當(dāng)肺部存在持續(xù)漏氣情況時(shí)，病人咳嗽或出現(xiàn)胸膜腔壓力增大會(huì)促使氣體從切口縫合間隙排到皮下，進(jìn)而導(dǎo)致皮下氣腫發(fā)生。因此，在呼吸功能訓(xùn)練器的臨床推廣中，存在來自臨床工作者的質(zhì)疑，認(rèn)為呼吸功能訓(xùn)練器可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致氣體流竄、存積于皮下，形成皮下氣腫。但本研究結(jié)果顯示，使用呼吸功能訓(xùn)練器不會(huì)增高病人術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率。目前，臨床上多常規(guī)指導(dǎo)病人縮唇呼吸聯(lián)合腹式呼吸[14]，但由于病人文化程度、理解能力的差異，部分老年病人難以掌握呼吸訓(xùn)練的要領(lǐng)[15]，尤其是病人在出院后缺少醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，更加難以保障效果。呼吸功能訓(xùn)練器可通過直觀的浮標(biāo)浮動(dòng)指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練，效果易于觀察，能夠讓病人直觀感受吸氣量、吸氣流速，增強(qiáng)病人配合肺康復(fù)訓(xùn)練的信心[16]。醫(yī)護(hù)人員可以借助該設(shè)備為病人建立明確的訓(xùn)練目標(biāo)與訓(xùn)練計(jì)劃，要求病人循序漸進(jìn)地達(dá)到目標(biāo)容量[17]。因此，在常規(guī)呼吸訓(xùn)練掌握欠佳的情況下，可考慮在肺葉切除術(shù)圍術(shù)期使用呼吸功能訓(xùn)練器鍛煉。

4 小結(jié)

本研究探討了圍術(shù)期呼吸功能鍛煉對(duì)病人術(shù)后住院時(shí)間、管道留置時(shí)間、總住院時(shí)間、皮下氣腫發(fā)生率的影響，結(jié)果表明，使用呼吸功能訓(xùn)練器行呼吸功能鍛煉不會(huì)增加皮下氣腫發(fā)生率。但本研究為回顧性研究，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究以明確呼吸功能訓(xùn)練器在病人遠(yuǎn)期結(jié)局、病人自我效能等方面的療效。此外，對(duì)于胸外科圍術(shù)期呼吸功能鍛煉處方，國(guó)內(nèi)外尚無一致意見，后續(xù)研究可通過比較不同呼吸功能鍛煉啟動(dòng)時(shí)間、延續(xù)時(shí)長(zhǎng)以及鍛煉強(qiáng)度的療效，進(jìn)一步完善呼吸功能鍛煉在胸外科病人中的實(shí)施方案。

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Effect of respiratory function training device on pulmonary rehabilitation of postoperative patients after chest surgery

RUANLiang,ZHANGGuolong,ZENGQiuxuan,CHENSiting

The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510000 China

respiratory function training device；lobectomy；pulmonary rehabilitation；perioperative period；emphysema；nursing

RUAN Liang,E?mail:2874685578@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.026

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：A2021479

阮亮，副主任護(hù)師，碩士，E?mail:2874685578@qq.com

阮亮,張國(guó)龍,曾秋璇,等.呼吸功能訓(xùn)練器對(duì)胸外科術(shù)后病人肺康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究,2022,36(22):4085?4087.

（收稿日期：2022-06-08；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）