無抗凝劑透析病人凝血現狀及其影響因素分析

周軼鵬，周祥，劉廣義，張慶慶，姜鴻

·綜合研究·

無抗凝劑透析病人凝血現狀及其影響因素分析

周軼鵬，周祥，劉廣義，張慶慶，姜鴻*

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆腎臟病臨床醫(yī)學研究中心,新疆 830001

:了解無抗凝劑透析病人凝血現狀，并分析其影響因素。:選取2019年1月—2021年1月在我院血液透析中心進行血液透析治療的192例無抗凝劑透析病人作為研究對象，調查其凝血發(fā)生率并分析其影響因素。:192例無抗凝劑透析病人中有129例（67.19%）發(fā)生凝血不良事件，多因素Logistic回歸分析結果顯示，病人凝血與是否患有糖尿病有關（=0.003）。:無抗凝劑透析病人凝血不良事件發(fā)生率較高，患糖尿病可能是其凝血事件發(fā)生的重要危險因素。

血液透析；抗凝；凝血；體外循環(huán)；影響因素；護理

病人行血液透析（hemodialysis，HD）治療時常因體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）透析器或透析管路發(fā)生凝血導致血液損失、透析有效膜面積減少和提前結束治療等，不僅影響治療效果，而且影響病人生命安全。血液透析凝血事件是指因體外循環(huán)發(fā)生凝血導致管路不完全通暢，從而未能按時完成治療的事件，包括治療時間被中斷、回路丟棄和無法回輸血液3類[1?4]。體外循環(huán)中的凝血是血液透析第二大常見不良事件，血液透析中許多不良事件與無抗凝劑有關[5]。由于目前血液透析凝血事件定義尚未統(tǒng)一，國內外對血液透析凝血事件發(fā)生率的報道結果差異較大[6?9]。歐洲最佳實踐指南提倡單次給藥時將低分子量肝素（LMWH）作為血液透析抗凝劑[10]，英國腎臟協(xié)會推薦間歇給藥時將普通肝素（UFH）作為血液透析抗凝劑，將LMWH作為替代方式，并強調檸檬酸鈉抗凝技術不適合常規(guī)使用或僅應用于重癥監(jiān)護[11]。我院血液透析中心按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《血液凈化標準操作(2020版)》[12]要求規(guī)范醫(yī)護質量管理與持續(xù)改進工作，為了了解在此背景下透析病人血液透析治療凝血事件發(fā)生情況，現以透析器凝血分級聯(lián)合管路靜脈壺半定量量表對我院血液透析中心凝血事件開展橫斷面調查，分析和總結血液透析室凝血事件發(fā)生情況，并在此基礎上探討可能導致無抗凝劑透析病人凝血事件發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2019年1月—2021年1月在我院血液透析中心進行血液透析治療的192例無抗凝劑透析病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；有高危以上出血傾向（根據Swartz分級標準[13]分為輕危、中危、高危、極高危4個等級）；根據醫(yī)囑上機治療時間為3 h，透析器采用Fx8；治療過程中醫(yī)護人員嚴格按照標準操作規(guī)程（SOP）規(guī)范要求執(zhí)行操作，即在無抗凝劑治療模式下治療前選用40 mg/L肝素生理鹽水預沖管路，治療時間為30～60 min，治療期間給予100～200 mL生理鹽水沖洗管路和濾器等。排除標準：使用促凝劑；病例記錄不完整或錯誤影響數據分析。

1.2觀察指標

1.2.1終點事件①主要終點事件：如治療中斷事件、回路部分凝結事件、無法回輸血液。根據血液透析凝血指征，治療中斷事件即未發(fā)生堵血，但根據《透析器及管路凝血分級》[12]和《視覺凝血量表評分》未完成治療而提前下機；回路部分凝結事件即回血后更換管路或丟棄部分回路繼續(xù)治療；無法回輸血液即發(fā)生堵血事件[5?9]。②次要終點事件：如凝血不良事件。透析器凝血情況根據《透析器及管路凝血分級》[12]進行評價，0 級即無凝血；Ⅰ級即透析器部分或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級即透析器10%～50%纖維凝血；Ⅲ級即靜脈壓明顯升高或透析器>50%纖維凝血。管路動靜脈壺中的凝結情況采用半定量量表[14?15]進行評價，1級即無可見的凝結；2級即最小的血凝塊形成（存在纖維環(huán)）；3級即形成血塊（最大直徑5 cm），但仍然可以進行透析；4級即空氣過濾器或透析器完全堵塞，無法進行透析。以上指標由2名觀察員在病人透析期間每小時獨立評價1次，如觀察員間存在分歧，或透析提前終止，由第3名人員（醫(yī)生或護士長）做出最終決定。所有參與人員均經過評分培訓。

1.2.2生化指標如血清前清蛋白（PA）、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D?二聚體(D?dimer)、血小板計數(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、血小板比率(P?LCR)、血紅蛋白(HGB)、C反應蛋白(CRP)、血鈣（Ga）、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

1.2.3透析指標如血流量、血壓等。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的定量資料以均數±標準差（±）表示，組間比較采用檢驗；定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用2檢驗。以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1無抗凝劑透析病人一般資料192例無抗凝劑透析病人年齡（50.64±15.54）歲，其中男121例（63.02%），女71例（36.98%）；慢性腎衰竭168例（87.50%），急性腎衰竭24例（12.50%）；合并糖尿病61例（31.77%）；未發(fā)生凝血不良事件63例（32.81%），發(fā)生凝血不良事件129例（67.19%），且129例發(fā)生凝血不良事件的病人中，19例（14.73%）發(fā)生治療中斷事件，85例（65.89%）發(fā)生回路部分凝結事件，25例（19.38%）發(fā)生無法回輸血液，在無法回輸血液事件中，18例病人[13例中心靜脈導管病人，5例動靜脈內瘺（AVF）病人]無抗凝劑治療時間<1 h，其中12例中心靜脈導管病人在治療過程中出現中心靜脈導管血流量不足致機器頻繁報警現象。

2.2無抗凝劑透析病人凝血影響因素的單因素分析將發(fā)生凝血事件的無抗凝劑透析病人設為凝血組，將未發(fā)生凝血事件的無抗凝劑透析病人設為未凝血組，兩組一般資料比較結果見表1。

表1　凝血組和未凝血組無抗凝劑透析病人一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3無抗凝劑透析病人凝血影響因素的多因素Logistic回歸分析以有無凝血為因變量（未凝血=0，凝血=1），以年齡（原值）、民族（漢族=0，少數民族=1）、糖尿?。o=0，有=1）、舒張壓（原值）、HGB（原值）為自變量，建立Logistic回歸模型，結果顯示，無抗凝劑透析病人凝血與是否患有糖尿病有關（=0.003）。見表2。

表2　無抗凝劑透析病人凝血影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于體外循環(huán)環(huán)境與人體血管腔不同，容易導致病人在血液透析過程中發(fā)生血小板黏附現象[16]，當血液與不同人造透析器材料表面接觸時，會激活凝血功能，血漿中的可溶性FIB轉變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，纖維蛋白再網絡血細胞構成血栓，血液由流動狀態(tài)變?yōu)椴荒芰鲃拥哪z狀態(tài)[17]，隨后血液在其材料表面發(fā)生凝結，從而導致體外循環(huán)時壽命縮短、血液透析質量降低，增加了護士工作量及病人失血量[10]。本研究結果顯示，我院血液透析中心無抗凝劑透析病人凝血事件發(fā)生率為67.19%，提示應重視無抗凝劑透析病人血液透析時發(fā)生體外循環(huán)凝血的問題。

無抗凝劑透析病人患有糖尿病可能是無抗凝劑透析體外循環(huán)凝血不良事件發(fā)生的主要影響因素之一，與已有研究結果[18?19]一致。糖尿病是一種促血栓形成性疾病，糖尿病病人血液理化性質改變易出現高凝狀態(tài)和低纖維蛋白溶解狀態(tài)[20]，可能與凝塊形成增加、凝塊結構更致密和凝塊溶解時間延長有關[21?22]。同時，血糖水平較高時，機體也可通過非酶糖基化改變血漿中FIB水平和細胞表面功能等，進一步促進血栓形成[23]。有研究顯示，年輕女性糖尿病病人纖維蛋白凝塊形成更嚴重[24]。已有研究顯示，血液透析凝血還可能與HGB[25]、終末期腎病[25?26]、PLT[27?28]、血漿白蛋白[29]、肌酐和CRP[30]水平有關。隨著疾病進展慢性腎臟病病人的高凝狀態(tài)會逐漸加劇[29]，因此，也需更加關注慢性腎臟病合并糖尿病的病人。此外，循環(huán)微粒也可以激活血細胞，促進凝血[31]。

本研究結果顯示，129例（67.19%）無抗凝劑透析病人發(fā)生凝血不良事件導致無法順利完成治療，其中85例（65.89%）發(fā)生回路部分凝結事件導致回路丟棄。護士定時采用生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路和濾器有利于辨別透析器和靜脈壺中凝血情況，在發(fā)生堵管前及時回血更換透析器及管路繼續(xù)完成后續(xù)治療，但其能否預防體外循環(huán)凝血尚存爭議。有研究顯示，在生理鹽水沖洗期間血液回路中的靜脈壓力會突然升高，與透析回路氣泡捕集器中纖維蛋白環(huán)錯位有關，可導致成形血栓下降從而引起靜脈壺過濾網堵塞[32]。目前，為了避免無抗凝劑治療時發(fā)生體外循環(huán)凝血事件導致非計劃性下機，臨床醫(yī)護人員采取的抗凝策略還包括定期藥物干預、選擇透析器材料、采用檸檬酸鹽透析液[33]等，國際上定期生理鹽水沖洗回路[12]和局部檸檬酸鹽抗凝[34]方法最常見。局部檸檬酸鹽抗凝被認為是一種復雜的技術，不適合常規(guī)透析使用或應僅限于重癥監(jiān)護病房[35]。日本重癥監(jiān)護病房中對有出血風險的病人最常選用甲磺酸萘莫司他粉劑[36]。也有研究發(fā)現，新開發(fā)的抗血栓激活抑制劑AB023（0.25～0.50 mg/kg）在無抗凝劑透析時使用臨床效果較好[37]。同時，國外對透析器材料也進行了優(yōu)化，有抗血栓親水性Hydrolink?膜透析器[38]、三乙酸酯ATA Solacea透析器[39]、移植肝素的聚乙烯亞胺層膜[33]以及肝素、維生素E涂層透析器[40]等，但具體哪種材料最佳尚無定論。另有研究表明，利用無氣管道血路系統(tǒng)能最大限度地減少血液空氣相互作用導致的血栓形成[41]。還有研究顯示，通過順時針和逆時針間歇性旋轉水平對齊的CAR?170?C NXSTAGE慢性墨盒執(zhí)行可持續(xù)、無抗凝劑透析，可有效預防透析器早期凝血[42]。

129例發(fā)生凝血不良事件的無抗凝劑透析病人中，25例（19.38%）發(fā)生無法回輸血液，高于已有研究結果（4.678%～9.313%）[9,32]。其中，18例病人（13例中心靜脈導管病人，5例AVF病人）無抗凝劑治療時間<1 h。這可能與中心靜脈導管病人在治療過程中出現中心靜脈導管血流量不足，機器頻繁報警有關。當血流速度減慢或局部形成渦流時，凝血酶及其他凝血因子易在局部聚集形成高濃度狀態(tài)，并易于粘附，可促進血栓形成及凝血[17]。因血流量不足導致報警使血泵停止時，體外管路中血液靜置后會發(fā)生血漿與血細胞分層現象[43]，間斷時間2～3 min即可造成體外循環(huán)血液凝固[44]。中心靜脈導管流量不足可能是過早發(fā)生凝血的危險因素之一[5,45?46]。因此，需在上機前對中心靜脈導管功能進行規(guī)范化的評估。臨床醫(yī)護人員僅根據個人經驗決定是否上機并借助機器流量監(jiān)測系統(tǒng)做出最終判斷，會影響血液透析療效，縮短體外循環(huán)使用壽命，增加病人失血量及醫(yī)療成本和護士工作量。目前關于中心靜脈導管功能評估相關研究主要集中在基于影像學檢查結果探討造成中心靜脈導管功能不良的原因（如導管打折、異位和移位，血栓、纖維鞘形成等）制定治療方案[47]，但在上機前如何正確判別中心靜脈導管有效血流量不足研究較少。

本研究通過橫斷面調查體外循環(huán)凝血不良事件現況，結果顯示無抗凝劑透析病人合并糖尿病是發(fā)生體外循環(huán)凝血不良事件的主要影響因素之一，選擇優(yōu)質的體外循環(huán)材料可能降低凝血事件發(fā)生率，中心靜脈導管血流不足提示早期有較高的堵管風險，這為我國制定無抗凝劑治療標準操作流程，提高臨床護士預判非計劃下機的準確性提供了參考。本研究僅收集了無抗凝劑透析病人一般資料，未納入血脂化驗指標，后期還需多學科協(xié)作，完善無抗凝劑透析病人血脂、血糖等篩查項目，并對無抗凝劑透析進一步分析。

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Status quo and influencing factors of coagulation of hemodialysis patients without anticoagulation

ZHOUYipeng,ZHOUXiang,LIUGuangyi,ZHANGQingqing,JIANGHong

People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang Clinical Research Center for Kidney Disease,Xinjiang 830001 China

hemodialysis；anticoagulation；coagulation；extracorporeal circulation；influencing factor；nursing

JIANG Hong,E?mail:jiangh?yt@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.035

新疆護理學會2022年度科研課題，編號：2022XH07

周軼鵬，主管護師，碩士

姜鴻，E?mail:jiangh?yt@163.com

周軼鵬,周祥,劉廣義,等.無抗凝劑透析病人凝血現狀及其影響因素分析[J].護理研究,2022,36(22):4126?4130.

（收稿日期：2022-03-23；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）