抑郁癥患者的童年創(chuàng)傷與家庭教養(yǎng)方式的相關(guān)性研究

文麗，蔡忠香，鮮于云艷，楊冰香

抑郁癥（depression）是一種常見的精神障礙，目前是全球第二大疾病負(fù)擔(dān)[1]。抑郁癥的高發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和社會經(jīng)濟成本給個人、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示1990年～2013年患抑郁癥和/或焦慮的人數(shù)上升了近50%，從4.16億增至6.15億[2]。我國各地區(qū)抑郁癥患病率為1.6%～4.1%，抑郁癥人群約4 000萬[3]。研究顯示，很多青少年兒童呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，甚至有自殺自殘行為的發(fā)生[4]。兒童和青少年是抑郁癥風(fēng)險迅速上升的生命階段，這種現(xiàn)象可能與中國的競爭壓力和傳統(tǒng)的育兒方式有關(guān)[5]。兒童虐待（child abuse，CA）是指對兒童有撫養(yǎng)義務(wù)、監(jiān)管及有操縱權(quán)的人做出足以對兒童的健康、生存、生長、發(fā)育及尊嚴(yán)造成實際或潛在的傷害行為，包括軀體虐待、情感虐待、性虐待、忽視及對其進行的經(jīng)濟性剝削[6]。CA會使兒童在成長中或成年后出現(xiàn)抑郁和自殺行為等問題。有研究指出，受虐待的兒童在一生中更有可能患有精神障礙，更有可能發(fā)展為抑郁癥[7-11]。本研究探討抑郁癥患者抑郁狀況與其童年虐待和父母養(yǎng)育方式之間的關(guān)系，進一步闡釋抑郁癥的發(fā)生發(fā)展與童年虐待和父母養(yǎng)育方式的關(guān)聯(lián)，同時為制定抑郁癥防治策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究基于2019年4月至2020年1月中國“抑郁癥預(yù)警系統(tǒng)與綜合干預(yù)”項目的數(shù)據(jù)。采用方便抽樣的方法納入門診患者和診斷重度抑郁障礙的住院患者865例，參與量表評價的臨床醫(yī)生均經(jīng)過嚴(yán)格一致性的培訓(xùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均由兩名經(jīng)驗豐富的精神病醫(yī)生共同診斷，符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，

ICD-10）中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～55 歲；具有初中以上學(xué)歷；簽署知情同意書并進入后續(xù)學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)庫，本研究通過了本院倫理委員會的審批。

1.2 方法

收集患者的人口學(xué)資料，包含性別、年齡、關(guān)系狀況、學(xué)歷、職業(yè)、左右利手等，此外，還運用漢密爾頓抑郁量表（The 17-item Hamilton Depression Scale，HAMD-17）、童年期創(chuàng)傷問卷（Chilhood TraumaQues tionnaire，CTQ）、家庭教養(yǎng)方式量表（Egna Minnen barndoms uppfostran，EMBU）進行評估。

1.2.1 HAMD-17 HAMD-17 是臨床最常用的評估抑郁癥癥狀程度的量表之一，因為它可以評估患者癥狀的嚴(yán)重程度，并為治療[12,13]提供指導(dǎo)。量表結(jié)果分為：無抑郁（0～7分），輕度抑郁（8～16分），中度抑郁（17～23 分），重度抑郁（≥24 分）[14]。每位患者都由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神病醫(yī)生進行評估。

1.2.2 EMBU EMBU 是1980年由瑞典Umea 大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系Perris 等[15]共同編制的一套問卷，共81條，用于調(diào)查父母教養(yǎng)方式，目前使用的中文版是由中國醫(yī)科大學(xué)心理學(xué)教研室岳冬梅等[16]修訂，確定了66 條調(diào)查項目，修訂后本量表Cronbach’s α系數(shù)為0.764，分為父親6 個因子共58 個條目，即情感溫暖，理解（FF1）、懲罰嚴(yán)厲（FF2）、過分干涉（FF3）、偏愛被試（FF4）、拒絕否認(rèn)（FF5）、過度干涉（FF6）；母親5 個因子共57 個條目，情感溫暖，理解（MF1）、過度干涉保護（MF2）、拒絕否認(rèn)（MF3）、懲罰嚴(yán)厲（MF4）、偏愛被試（MF5）。

1.2.3 CTQ[17]CTQ 要求作者回憶16 歲前的成長經(jīng)歷。共28 個條目，其中包含3 個效度條目：“當(dāng)時我并不希望去改變家里的什么”、“我的童年是美好的”和“我的家好的不能再好了”，用來測量被試是否具有否認(rèn)傾向，為2 級計分（“是”計1 分；“否”計0分），若效度條目總分為3 分，則剔除該問卷。其余25 個條目分為情緒虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5個分量表，采用1（從不）～5（總是）5點計分，問卷得分越高表明童年期虐待經(jīng)歷越嚴(yán)重。本研究中，不討論程度得分是否達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)，只要在童年期遭受過問卷中定義的虐待行為，即被判定為發(fā)生過虐待。受試者任意一分量表的得分超過中-重度創(chuàng)傷暴露閾值即認(rèn)為存在相應(yīng)類型的童年期創(chuàng)傷，即：情感虐待≥13分、軀體虐待≥10分、性虐待≥8分、情感忽視≥15分、軀體忽視≥10 分，可認(rèn)為存在相應(yīng)類型的童年期創(chuàng)傷，而同時滿足分量表情感虐待＜13 分、軀體虐待＜10 分、性虐待＜8 分、情感忽視＜15 分、軀體忽視＜10 分的受試者可認(rèn)為不伴有童年創(chuàng)傷。本研究中，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84，5個分量表的α系數(shù)分別為0.75、0.90、0.62、0.57；量表擬合良好[(χ2/df)＝2.98、IFI=0.90、CFI=0.90、GFI=0.87、RMSEA=0.07、SRMR=0.06]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

分析所用軟件為R4.0.3，首先利用Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗，不滿足正態(tài)分布以中位數(shù)(P25,P75)描述，計數(shù)資料采用例（構(gòu)成比描述）。HAMD-17 在基線資料上的差異采用Mann-Whitney U檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗。HAMD-17 與兒童期創(chuàng)傷問卷的5 個維度及父母養(yǎng)育方式各維度的相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)，再將相關(guān)性分析P＜0.10 的影響因素放入多重線性回歸模型，利用AIC 篩選最優(yōu)模型進行stepwise逐步回歸得到最優(yōu)模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 抑郁患者抑郁評分和童年創(chuàng)傷情況

共納入抑郁癥患者865 例，見表1，抑郁癥患者平均抑郁得分為19（14，23）分，其中HAMD 得分0～7 分45 例（5.18%），8～16分280例（32.37%），17～23分325例（37.57%），≥24分215例（24.86%）。情感虐待得分為9.00（7.00，13.00）分，軀體虐待得分為6.00（5.00，8.00）分，性虐待得分為5.00（5.00，6.00）分，情感忽視得分為14.00（11.00，18.00）分，軀體忽視得分為7.00（6.00，11.00）分；存在情感虐待180 例（20.81%），存在軀體虐待123 例（14.22%），性虐待92例（10.64%），情感忽視341例（39.42%），軀體忽視218 例（25.20%）。父母養(yǎng)育方式各因子得分情況如下：FF1 得分42.00（34.00，49.00）分，F(xiàn)F2 得分17.00（14.00，22.00）分，F(xiàn)F3 得分19.00（17.00，22.00）分，F(xiàn)F4 得分9.00（6.00，13.00）分，F(xiàn)F5 得分10.00（8.00，12.00）分，F(xiàn)F6 得分10.00（8.00，12.00）分，MF1 得分47.00（38.00，55.00）分，MF2 得分34.00（30.00，40.00）分，MF3 得分13.00（11.00，17.00）分，MF4 得分12.00（10.00，16.00）分，MF5得分10.00（8.00，13.00）分。

表1 抑郁癥患者抑郁狀況的人口學(xué)分析（n=865）

2.2 抑郁癥患者抑郁狀況的人口學(xué)分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者抑郁狀況在不同性別、年齡、關(guān)系、利手的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在不同學(xué)歷、職業(yè)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 抑郁癥患者抑郁與童年創(chuàng)傷和父母養(yǎng)育方式的相關(guān)性分析

Spearman等級相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的抑郁狀況與情感虐待（r=0.168，P=0.000）、軀體虐待（r=0.076，P=0.025）、情感忽視（r=0.107，P=0.002）、軀體忽視（r=0.127，P=0.000）、FF5（r=0.136，P=0.000）、FF6（r=0.124，P=0.000）、MF3（r=0.129，P=0.000）、MF4（r=0.101，P=0.003）均呈正相關(guān)，與FF1、MF1 均呈負(fù)相關(guān)（r=－0.101，P=0.003；r=－0.135，P=0.000），與性虐待（r=0.062，P=0.069）、FF2（r=0.065，P=0.057）、FF3（r=－0.010，P=0.774）、FF4（r=－0.030，P=0.377）、MF2（r=0.053，P=0.116）、MF5（r=－0.037，P=0.283）無相關(guān)性。

2.4 抑郁癥患者抑郁與童年創(chuàng)傷與父母養(yǎng)育方式的回歸分析

納入單因素P＜0.10 的影響因素，再用逐步法進行逐步回歸模型，最優(yōu)模型根據(jù)AIC 最小確定。模型檢驗F值為8.114，P＜0.05表示模型顯著，回歸模型有意義。偏回歸系數(shù)檢驗P＜0.05表示回歸系數(shù)顯著；因此情感虐待、情感溫暖、理解及過度保護進入回歸方程（P＜0.05），見表2。

表2 抑郁癥患者抑郁狀況與童年期創(chuàng)傷和父母養(yǎng)育方式的回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查的865例抑郁癥患者整體呈現(xiàn)中等抑郁狀態(tài)。有一部分抑郁癥患者存在童年期遭受虐待的經(jīng)歷，存在情感虐待的180 例（20.81%），存在軀體虐待的123 例（14.22%），存在性虐待的92 例（10.64%），情感忽視的341 例（39.42%），軀體忽視的218例（25.20%）。本研究顯示：抑郁癥患者的抑郁狀況與遭受童年期虐待的各因子之間均成正相關(guān)（P＜0.05），與前期多項關(guān)于童年時期遭受身體、情感和性虐待都與成年期抑郁和焦慮癥的風(fēng)險增加有關(guān)的研究一致[18-23]。父母因工作繁忙，工作壓力較大，給孩子經(jīng)濟上的支持較多，卻忽視了孩子需要陪伴的需求，更有甚者，當(dāng)孩子出現(xiàn)叛逆、頂嘴等情況時，通過打罵的方式來教育孩子，導(dǎo)致親子關(guān)系更進一步惡化，給孩子的心靈埋下陰影。孩子在成長過程中，會逐漸用消極的、負(fù)面的認(rèn)知方式來看待事物的發(fā)生和發(fā)展。而本研究顯示，過度被父親保護的兒童，抑郁得分更高，這可能與中國父母普遍更傾向于無微不至地照顧兒童有關(guān)，他們普遍對孩子的衣食住行非常關(guān)注，同時對孩子的言行舉止有更多的控制。兒童到達(dá)學(xué)齡期后到中學(xué)階段，養(yǎng)育者非常關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)成績，兒童和父母都花了大量的精力在孩子的學(xué)習(xí)成績上，養(yǎng)育者在教育方式上體現(xiàn)為過度保護孩子，導(dǎo)致孩子的脆弱性越來越高，經(jīng)受不起挫折；而在學(xué)習(xí)上，青少年遭受著巨大的學(xué)習(xí)壓力，因為過重的壓力負(fù)擔(dān)、導(dǎo)致罹患抑郁癥的比例越來越高，越來越多的學(xué)齡期青少年因為抑郁情緒輟學(xué)。

本研究中，抑郁癥患者的抑郁狀況與其家庭的養(yǎng)育方式的各因子之間均有相關(guān)性，這也說明家庭養(yǎng)育方式對患者抑郁狀況的影響。研究顯示父母過度使用拒絕否認(rèn)可引起孩子的愉快感喪失，產(chǎn)生不信任感，內(nèi)化為無價值、無助、缺乏愛的消極信念，同時過度的保護會削弱孩子的適應(yīng)能力，在遇到問題時難以自己解決[24]。父母不良的教養(yǎng)方式不利于青少年健康心理行為的發(fā)展，長期處于這種不良的家庭教養(yǎng)方式中，加上負(fù)性生活事件的不斷積累容易導(dǎo)致青少年喪失生活信心，從而采取消極的應(yīng)對方式。本研究顯示，情感、溫暖理解的養(yǎng)育方式不對青少年抑郁癥造成影響，說明父母的理解、并給予情感上的支持能幫助兒童減輕壓力、減少罹患抑郁癥的風(fēng)險。

綜上所述，青少年時期是抑郁高發(fā)的一個生命時期，家庭對兒童青少年的不良養(yǎng)育方式是引發(fā)抑郁癥發(fā)生的可能性因素，政策制定者應(yīng)該更關(guān)注青少年家庭的整體心理健康。