早期高壓氧治療對(duì)高血壓腦出血患者的影響

梁洪金，于代華，賈衛(wèi)紅，張凱，李晶晶

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）發(fā)病率占急性腦出血總數(shù)的20%～30%[1]。逾半存活患者遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷[2]。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）是利用超過(guò)1個(gè)大氣壓環(huán)境下給予100%氧吸入治療[3]。研究表明，HBO能改善腦血管疾病患者的臨床預(yù)后，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但因缺乏客觀、科學(xué)的定量評(píng)估，其療效及機(jī)制仍有爭(zhēng)議[4]。本研究在常規(guī)評(píng)估患者神經(jīng)功能整體康復(fù)狀態(tài)的基礎(chǔ)上，通過(guò)血清學(xué)檢查和腦血管功能檢測(cè)儀評(píng)價(jià)HBO 對(duì)患者神經(jīng)功能及腦血管功能恢復(fù)的影響，為HICH康復(fù)治療及HBO的早期應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月至2021年5月于我科住院的HICH患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[5]中HICH 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 和（或）MRI 檢查等確診；初次、單側(cè)，且發(fā)病至就診時(shí)間＜24 h；病歷資料完整，按要求接受規(guī)范化臨床治療及檢查；常規(guī)治療后病情穩(wěn)定，存在神經(jīng)功能缺損癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能障礙；臨床診斷為缺血性腦卒中、顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦疝形成；合并感染性疾病或具有免疫系統(tǒng)疾病病史；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙、惡性腫瘤；腦外傷史或頭顱手術(shù)史；精神疾病及認(rèn)知功能障礙。72例患者隨機(jī)分為2組各36例：①對(duì)照組，男22例，女13例；年齡33～75歲，平均（58.24±5.35）歲；病程1～10 d，平均（7.03±1.96）d；腦出血量30～60 mL，平均（40.21±12.36）mL；出血部位為基底節(jié)區(qū)21 例，丘腦7 例，腦葉5 例，其他2例；②觀察組，男19例，女16例；年齡33～72歲，平均（59.12±5.79）歲；病程1～10 d，平均（7.12±2.03）d；腦出血量30～60 mL，平均（40.97±12.55）mL；出血部位為基底節(jié)區(qū)24 例，丘腦6 例，腦葉3 例，其他2例。2組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吆停ɑ颍┘覍倬獣郧液炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

2 組患者均接受常規(guī)藥物與非藥物康復(fù)治療，包括控制血壓、降顱內(nèi)壓、防治感染、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，并配合康復(fù)鍛煉，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練、平衡與步態(tài)訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練與各項(xiàng)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于發(fā)病早期（≤5 d）給予高壓氧治療，壓力0.2 MPa，加壓20 min→吸氧30 min→休息10 min→吸氧30 min→減壓20 min，1 次/d，每周治療5 d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦水腫體積檢測(cè) 治療前及治療1、2、4 周后，采用頭顱CT檢查腦水腫情況，由系統(tǒng)自動(dòng)獲得腦水腫體積。

1.3.2 腦血管功能檢查 治療前及治療4 周后，采用腦血管功能分析儀檢測(cè)腦血管平均血流速度（mean blood flow velocity，Vm）、平均流量（mean blood flow，Qm）、外周血流阻力（resistance，R）與動(dòng)態(tài)阻力（dynamic resistance，DR），Vm 和Qm 反映腦血管運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)，值越高表示供血越好；R與DR是腦血管自身調(diào)節(jié)指標(biāo)，越高表示腦血管微循環(huán)狀態(tài)越差。

1.3.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 治療前及治療4周后，采集患者空腹靜脈血5.0 mL，3 000 r/min離心10 min，留取血清標(biāo)本保存于－70 ℃冰箱中統(tǒng)一測(cè)定。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血S100 鈣結(jié)合蛋白B（S100 calcium binding protein B，S100B）水平和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平。

1.3.4 功能評(píng)分方法 治療前及治療4周后采用量表評(píng)價(jià)功能恢復(fù)狀態(tài)。①神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)價(jià)，總分42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。②采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Scale，MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能狀態(tài)，量表總分為0～30分，正常界值：文盲＞17分，小學(xué)＞20分，初中及以上＞24 分，得分越高則認(rèn)知功能越好。③采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Motor Function Rating Scale，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能，上肢與下肢運(yùn)動(dòng)功能總分100 分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。④日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)價(jià)，總分100分，分值越高表示ADL越好。

1.3.5 臨床預(yù)后評(píng)價(jià) 隨訪3月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Score，GOS）評(píng)價(jià)預(yù)后，得分分為1～5分5級(jí)，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重殘，4分為中度殘疾，5分為恢復(fù)良好。1～3分判定為預(yù)后不良，4～5分判定為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腦水腫體積變化情況比較

治療前，2組的腦水腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療1、2、4周后2組腦水腫體積均明顯下降，且觀察組的腦水腫體積低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組腦水腫體積變化情況比較（cm3，±s）

表1 2組腦水腫體積變化情況比較（cm3，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35治療前17.96±2.06 18.23±2.15治療1周15.21±1.78①12.31±1.69①②治療2周11.26±1.25①8.54±1.07①②治療4周3.16±0.59①1.32±0.33①②

2.2 2組治療前后腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化值比較

治療前，2 組的Vm、Qm、R 和DR 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，2組的Vm值和Qm值均升高，R和DR值均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組的Vm值和Qm值高于對(duì)照組，R和DR值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 2組治療前后腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35 Vm/(cm/s)治療前13.62±1.33 13.21±1.25治療后17.21±1.54 19.71±1.96 Qm/(cm/s)治療前8.12±0.92 8.01±0.89治療后10.16±1.33 12.03±1.62 R/[(kPa·s)/m]治療前1896.79±161.05 1931.05±166.74治療后1652.71±110.43 1367.71±99.85 DR/[(kPa·s)/m]治療前457.69±27.84 461.33±29.95治療后318.52±21.04 271.43±16.25

2.3 2組治療前后血清NSE和S100B水平變化情況比較

2組治療前血清NSE和S100B差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，2組NSE和S100B水平均下降（均P＜0.05），且觀察組的NSE和S100B水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組治療前后各項(xiàng)評(píng)分變化情況比較

2 組治療前的NIHSS、MMSE、FMA 和BI 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周后，2組的NIHSS評(píng)分均下降，MMSE、FMA和BI評(píng)分均升高，且治療后觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE、FMA和BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后血清NSE、S100B水平及各項(xiàng)評(píng)分變化比較（±s）

表3 2組治療前后血清NSE、S100B水平及各項(xiàng)評(píng)分變化比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35 35 NSE/(pg/mL)治療前13.31±3.62 13.62±3.85治療后4.13±0.56①2.28±0.34①②S100B/(ng/mL)治療前186.03±31.25 189.52±34.43治療后40.28±9.21①26.85±7.13①②NIHSS/分治療前22.19±3.12 22.61±3.15治療后9.94±1.38①7.42±1.13①②組別對(duì)照組觀察組MMSE/分治療前8.96±1.33 8.85±1.26 BI/分治療后22.01±4.13①25.62±4.59①②FMA/分治療前21.46±9.23 20.32±9.17治療后70.09±12.25①77.96±16.13①②治療前24.65±6.23 23.49±6.17治療后75.11±8.31①80.02±9.14①

2.5 2組預(yù)后及安全性比較

隨訪3月，對(duì)照組GOS評(píng)分1分2例，2分4例，3分7例，4分8例，5分14例，預(yù)后良好22例（62.86%）；觀察組GOS評(píng)分1分0例，2分3例，3分5例，4分11例，5分16例，預(yù)后良好27例（77.14%）。觀察組的預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.199，P=0.040）。治療期間，2組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

HICH發(fā)病后，局部腦組織直接受損，加之顱內(nèi)血腫形成導(dǎo)致腦水腫而產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，遂引起顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧、缺血及血-腦屏障受損，引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能受損[6]。在血腫形成過(guò)程中，炎癥、免疫及氧化反應(yīng)等激活，可導(dǎo)致一系列繼發(fā)性神經(jīng)損傷[7]，故盡早配合科學(xué)有效的神經(jīng)康復(fù)治療。

研究認(rèn)為，HICH 后血腫形成及血腫周?chē)X血流灌注降低是HICH 患者神經(jīng)功能損傷的基礎(chǔ)，同時(shí)也是其康復(fù)治療的理論依據(jù)[8,9]。本研究結(jié)果顯示，2 組治療1、2、4 周后，腦水腫體積明顯下降，觀察組的腦水腫體積低于對(duì)照組，提示早期加用HBO 治療能促進(jìn)腦水腫的消退。且觀察組治療4 周后的NIHSS 評(píng)分和MMSE、FMA、BI 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示HBO的應(yīng)用更有利于促進(jìn)神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)，并可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能及ADL。分析其原因，HBO能迅速增加缺氧缺血腦組織的血氧濃度，改善血管的彌散氧功能，恢復(fù)腦細(xì)胞的有氧代謝，提高血氧含量及組織氧儲(chǔ)備，從而改善組織缺氧狀態(tài)，挽救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞[10]。同時(shí)，HBO 可刺激腦血管收縮，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)可提高腦血流量，增加腦組織毛細(xì)血管的氧彌散距離，從而改善血腫周?chē)M織的有效血、氧灌注[11]。

局部缺血缺氧及代謝異常不利于受損腦細(xì)胞的修復(fù)[12]。Vm與Qm可反映腦血管功能及血流灌注情況，兩者下降提示腦供血減少或不足；R與DR主要反映腦血管自身的調(diào)節(jié)功能以及微循環(huán)通暢性，二者升高提示腦血管自身調(diào)節(jié)功能下降及微循環(huán)障礙[13]。本研究顯示，治療后2組的Vm與Qm值均升高，R和DR值均下降，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，提示HBO的應(yīng)用能促進(jìn)腦血管功能的恢復(fù)，改善腦血流灌注，這可能是HBO治療HICH的主要作用機(jī)制之一。HICH患者由于腦細(xì)胞膜及血腦屏障受損，多種神經(jīng)功能相關(guān)因子可釋放入血而導(dǎo)致外周血神經(jīng)損傷因子表達(dá)異常。S100B 作為腦組織中特有的可溶性鈣受體蛋白，參與鈣結(jié)合的調(diào)節(jié)，在低濃度情況下有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用，但其過(guò)表達(dá)可產(chǎn)生神經(jīng)毒性，誘導(dǎo)神經(jīng)元的凋亡，被證實(shí)與血腦屏障損傷及腦損傷等關(guān)系密切[14]。NSE主要參與神經(jīng)細(xì)胞的糖酵解過(guò)程，可反映神經(jīng)元活性與突觸化程度[15]。HICH 發(fā)病后，大量NSE和S100B釋放入血，可表現(xiàn)為外周血NSE和S100B水平明顯高表達(dá)，故二者也常用于評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清NSE和S100B水平均明顯下降，且觀察組的降幅較對(duì)照組更顯著，提示早期應(yīng)用HBO 更有利于保護(hù)HICH患者的神經(jīng)功能。王群濤等[16]研究亦顯示，HICH患者的血清NSE和S100B水平與病情嚴(yán)重程度、血腫量及臨床預(yù)后均密切相關(guān)。李宗喜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HBO 可降低HICH 患者的血清NSE和S100B水平，從而改善臨床預(yù)后。以上研究結(jié)果也側(cè)證早期應(yīng)用HBO可保護(hù)或減輕神經(jīng)損傷。隨訪亦顯示，觀察組3月預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用HBO能改善HICH患者的臨床預(yù)后。

由于本研究的對(duì)象來(lái)源單一、納入樣本較小，加之隨訪觀察的時(shí)間尚短，且各項(xiàng)指標(biāo)缺乏動(dòng)態(tài)觀察與統(tǒng)計(jì)，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來(lái)源并提高樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。