兒童性虐待的法醫(yī)學(xué)鑒定

曹喆 ，安志遠(yuǎn) ，趙宇 ，趙東

（1.鞍山市公安局刑偵支隊(duì)，遼寧 鞍山 114001；2.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；3.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；4.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100192）

兒童性虐待（child sexual abuse）至今尚沒有一個(gè)普遍被接受的定義，一般仍沿用1978年SCHECHTER等提出的，兒童性虐待是指對未獨(dú)立的、發(fā)育不成熟的兒童和少年進(jìn)行他們不能理解和不能抗拒或違反家庭戒律的性活動(dòng)，包括對生殖器及肛門的窺查、玩弄、手淫、性交、口-生殖器接觸、口-肛門接觸、有害的衛(wèi)生護(hù)理（不衛(wèi)生或過分衛(wèi)生）等[1]。通常兒童性虐待可分為非接觸型性虐待（如露陰癖、窺陰癖、性騷擾等）和接觸型性虐待兩種類型，后者又可分為非侵入型性虐待（如口唇接觸或肢體撫摸生殖器）及侵入型性虐待（如陰道性交、肛交或口交）[2-3]。

1 流行病學(xué)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2006年的統(tǒng)計(jì)，全球39個(gè)國家有20%的女性和8%的男性在兒童時(shí)期曾經(jīng)遭受過性虐待[4]。在美國，僅2008年就有超過70000名兒童遭受過性虐待，有研究表明，18歲以前有25%的女孩和16%的男孩遭受過性虐待[5]。有學(xué)者[4-5]統(tǒng)計(jì)我國兒童性虐待的發(fā)生率為2%～14%。HOBBS等報(bào)告兒童性虐待的高峰年齡為3～5歲[1]，但我國學(xué)者研究后認(rèn)為7～18歲為高發(fā)年齡[6]。容易受到性虐待的兒童大多具有順從、聽話及謙恭的性格，他們常常來自不幸或破裂的家庭，因此渴望得到他人的關(guān)注；發(fā)育殘疾的兒童、單親家庭或多子女家庭的兒童更易受到性虐待[2，4，7]。約90%的性虐待案件中施虐者為男性；70%～90%的施虐者與受害兒童熟識，可能是其家庭成員、親戚、朋友、老師、臨時(shí)保姆等；至少有20%的案件施虐者是青少年；異性戀、雙性戀和同性戀的成年人都可能成為施虐者；施虐者本身很可能在兒童時(shí)期曾遭受過軀體虐待或性虐待；施虐者無論婚姻狀況及教育程度如何，可能沒有任何性虐待史或心理疾病以及沒有犯罪記錄[2，5，7-10]。兒童性虐待可發(fā)生在各種族、各種社會階層及經(jīng)濟(jì)狀況的家庭中；與軀體虐待一樣，性虐待有同樣的危險(xiǎn)因素，比如酗酒、吸毒以及父母分居或離婚等家庭問題[2，4，10-11]。兒童性虐待很少是偶發(fā)事件，常常是持續(xù)性的虐待行為，多伴有一種或多種其他類型的虐待，如忽視、軀體虐待或精神虐待[2-4，11]。

有些兒童在遭受性虐待后可能會出現(xiàn)一些精神和行為方面的癥狀或變化，多為非特異性的，如回避社交、學(xué)習(xí)障礙、意志消沉、焦慮、不良性行為、多動(dòng)癥、自我評價(jià)過低、攻擊行為、行為失控等，也可能不出現(xiàn)任何外在的異常行為表現(xiàn)[2，5，7，11]。研究人員還發(fā)現(xiàn)，兒童性虐待與其成年后的多種精神疾病明顯相關(guān)，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）、抑郁、自殺自殘行為、藥物濫用等，甚至?xí)斐膳栽绠a(chǎn)[3-4，11]。另外，還有大量的證據(jù)表明，兒童時(shí)期的性虐待甚至?xí)ζ涑赡旰蟮能|體功能造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[4-5]。通常受虐待兒童年齡越小、虐待持續(xù)時(shí)間越長、兒童與施虐者的關(guān)系越親近，對兒童造成的精神傷害越大，但獲得來自兒童關(guān)系親密的成年人的支持會增加兒童的堅(jiān)韌性，減少傷害[12]。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.1 軀體檢驗(yàn)

對于兒童性虐待案件，由專業(yè)人員及時(shí)準(zhǔn)確地對受虐待兒童的生殖器及肛周進(jìn)行檢查是極其重要的，但專業(yè)人員一定要掌握兒童肛門、生殖器的正常解剖結(jié)構(gòu)，除了記錄損傷外，還要詳細(xì)記錄兒童的性發(fā)育成熟度[2，5，10，13]。檢驗(yàn)人員還需知道，僅僅依靠軀體檢查是不能診斷性虐待的，診斷性虐待最關(guān)鍵的證據(jù)是受害兒童清晰的病史陳述[2，5，8，13-15]。兒童性虐待與成人的性侵害明顯不同，大多數(shù)兒童性虐待案件沒有軀體上的虐待證據(jù)。有報(bào)道[2，5，8，13-14，16]稱，僅有 4%遭受過性虐待的兒童生殖器檢查有異常改變，即使施虐者侵入陰道或肛門，異常所見的發(fā)現(xiàn)率也僅有5%，肛門、生殖器的陰性檢查結(jié)果并不能否定性虐待的存在。兒童性虐待案件中，肛門、生殖器缺少損傷的原因可能與虐待多為非侵入型性虐待、兒童的處女膜及其他肛門生殖器結(jié)構(gòu)富有彈性或損傷愈合較快等有關(guān)[5，13]。

兒童性虐待的異常所見主要為生殖器、肛門及其周圍不同程度和不同愈合階段的損傷，如外生殖器的原發(fā)性急性損傷，處女膜及陰道黏膜撕裂出血，肛門或口腔的損傷，生殖器瘢痕，性傳播疾病，陰唇皮膚增厚或色素沉著，陰道分泌物，反復(fù)尿道感染，肛周或會陰的碰撞性損傷，肛門的反射性擴(kuò)張和括約肌松弛，生殖器或肛門損傷愈合的跡象或慢性炎癥改變等[1，8-9]。

女童處女膜的檢驗(yàn)很困難，因?yàn)樘幣さ男螒B(tài)受多種因素影響，如年齡、激素水平等，而且正常處女膜的形態(tài)也存在很多的變異[16-17]。對于男童，性虐待多造成陰莖損傷，陰囊或睪丸的損傷多為意外性，陰莖或龜頭的環(huán)狀損傷常常提示性虐待，檢查時(shí)還需用棉簽提取尿道排出物進(jìn)行培養(yǎng)及鏡檢[8-9，14]。性虐待中肛門是否損傷與插入肛門物體的大小、是否使用暴力、是否使用潤滑劑、受害者是否配合、插入的次數(shù)及最后一次虐待距檢查的時(shí)間間隔等因素有關(guān)[13]。對肛門松弛和擴(kuò)張的解釋一定要小心并結(jié)合其他方面，除見于肛門性虐待的兒童外，也可見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性便秘、鎮(zhèn)靜及麻痹等情況；如果直腸內(nèi)有糞便或者兒童于胸膝位時(shí)間超過30 s都會引起肛門的擴(kuò)張，這是正常的反射；同生殖器一樣，肛門的陰性所見亦不能排除存在侵入型性虐待的可能[8，13-14]。有研究[2，5，8-9，13-18]歸納了兒童受到性虐待時(shí)生殖器、肛門檢查所見的特異性，詳見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

除了肉眼所見外，實(shí)驗(yàn)室檢查如在兒童的陰道分泌物、肛門擦拭物中檢出精液、精子和酸性磷酸酶的存在，都提示性虐待、性接觸的存在[2，8，16]。

兒童遭受性虐待后感染性傳播疾病（sexually transmitted diseases，STD）的可能性很低，有研究[19]表明其發(fā)病率不足10%，但STD的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷仍然具有十分重要的法醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)意義。對于性虐待案件中所有青春期的兒童及青春期后的青少年，不論是否有癥狀，都要進(jìn)行STD的檢測；通常不推薦對青春期前的兒童進(jìn)行常規(guī)STD的檢測，但如果存在侵入型性虐待、兒童出現(xiàn)STD的癥狀、施虐者患有STD或有較高的風(fēng)險(xiǎn)性、該地區(qū)STD的發(fā)病率較高等情況時(shí)，也要接受STD的檢測與評估；同時(shí)還要注意，STD存在2～3周的潛伏期，應(yīng)在性虐待發(fā)生后6周、3個(gè)月、6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行檢測，并且針對不同的檢材樣本、不同的STD，要采用不同的檢測方法，必要時(shí)可咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家或查詢專業(yè)指南[2，8，14，17-19]。對疑似患有STD的兒童進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，有專家推薦檢查下列項(xiàng)目：梅毒、淋病雙球菌、衣原體、毛滴蟲（排除腸道內(nèi)非病理性毛滴蟲）、人乳頭瘤病毒（human papillo?mavirus，HPV）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）[8，15-16，19]。有研究[2，5，8，16-18]總結(jié)了根據(jù) STD 推斷性虐待的可能性，詳見表2。

表1 根據(jù)生殖器、肛門檢查所見的特異性判定兒童是否受到性虐待[2，5，8-9，13-18]

表2 根據(jù)STD 推斷兒童性虐待的可能性[2，5，8，16-18]

雖然嬰幼兒生殖器STD的存在強(qiáng)烈提示性虐待，但許多生殖器感染如淋病、HPV和衣原體感染可在出生時(shí)或出生前即感染，要注意鑒別[9，20]。3～4歲以下的兒童肛門生殖器或口腔的尖銳濕疣更可能是在分娩時(shí)或圍生期直接接觸而感染HPV，系經(jīng)過3個(gè)月至數(shù)年的潛伏期后才出現(xiàn)肉眼可見的尖銳濕疣；隨著年齡的增長，性虐待引起尖銳濕疣的可能性逐漸增加[8，19]。

2.3 鑒別診斷

對于兒童，許多會陰部、肛門的損傷及變化是不能明確認(rèn)定性虐待的，這也可見于沒有遭受性虐待的兒童身體上，要與無意性損傷、疾病及先天性異常等情況相鑒別[2，8-9，16-17]，如肛門周圍紅斑、皺褶增厚、色素沉著、靜脈充血、皮膚贅生物、瘢痕形成、松弛膨脹等，即使沒有遭受過性虐待的兒童也會出現(xiàn)這樣的變化，并不是性虐待的診斷依據(jù)[8-9]。會陰部的無意性損傷包括騎跨傷、拉鏈劃傷，甚至安全帶也會損傷生殖器，病史是鑒別無意性損傷的關(guān)鍵[8]。很多皮膚疾病可以導(dǎo)致會陰部的潰瘍、紅斑、皮膚脆性增加甚至出血，包括非特異性外陰陰道炎、蜂窩組織炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、疥瘡、單純性皰疹、水痘、皰疹樣潰瘍、克隆氏病、尖銳濕疣、傳染性軟疣、肛周鏈球菌性皮炎、單純慢性苔癬、葡萄狀肉瘤等，其他疾病如尿道脫垂、直腸脫垂、輸尿管疝、陰唇粘連、肛裂等，如果懷疑性虐待，一定要咨詢相關(guān)專業(yè)醫(yī)生排除疾病的可能[2，8，14，16-17]。有些累及外生殖器的損傷也是虐待造成的，但其動(dòng)機(jī)卻不是性虐待，比如由于軀體虐待造成的挫傷及燒燙傷，也要注意鑒別[2]。

3 總 結(jié)

近年來，我國虐待兒童案件時(shí)有報(bào)道，多迅速成為社會、輿論關(guān)注的熱點(diǎn)，但受傳統(tǒng)文化的影響，多數(shù)兒童在遭受性虐待后其家長沒有選擇公開、報(bào)警，而是自行處理，因此，我國兒童性虐待案件被發(fā)現(xiàn)、暴露的很少。同時(shí)，受理兒童性虐待案件的基層辦案單位常常會對此類案件重視不足，也缺少具有針對性的偵查預(yù)案、措施及手段，導(dǎo)致許多案件沒有及時(shí)進(jìn)行案情調(diào)查、現(xiàn)場勘驗(yàn)及人身檢查，為案件的后期處理埋下重大隱患。再者，由于現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定此類案件人身檢查和提取物證的主體是偵查員，而不是法醫(yī)，加上受社會倫理因素的影響（不允許警察進(jìn)行處女膜檢查等），目前我國的兒童性虐待案件多是在偵查員主持下由臨床醫(yī)生進(jìn)行人身檢查并提取相關(guān)的生物物證，但是臨床醫(yī)生和法醫(yī)的關(guān)注點(diǎn)及專業(yè)性不同，其檢查結(jié)果和提取物證的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、全面性不可避免地會受到影響。因此，我國的法律工作者包括法醫(yī)都亟須正確、科學(xué)地認(rèn)識和對待兒童性虐待案件，采取切實(shí)有效的方法來解決目前存在的問題。

本文引用的文獻(xiàn)多為英文文獻(xiàn)，內(nèi)容多來自西方國家的科研論文及政策指南，由于我國與西方國家的基本國情、法律法規(guī)、兒童保護(hù)制度、傳統(tǒng)文化、父母的育兒方法等存在諸多差異，因此，引文中的許多法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)思路及方法可能并不適用于我國，目前在我國推行可能存在較大的難度，比如兒童性虐待案件中STD的檢測等。但本文的目的在于開拓讀者的視野，提升我國法醫(yī)在處理兒童性虐待案件時(shí)的檢驗(yàn)鑒定思路與能力，并希望能夠?qū)ξ覈嘘P(guān)兒童保護(hù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的制定、完善與發(fā)展有所幫助。