人附睪蛋白4表達(dá)水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的Meta分析

張琴芬，常婧瑤，蔡云朗

0 引言

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer,EC）是女性三大生殖器官惡性腫瘤之一[1]，其發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[2]，且近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)病率不斷上升，趨于年輕化，在歐美的發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的首位[3]。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4,HE4）是一種小分子分泌性糖蛋白，已作為一種新型的腫瘤標(biāo)志物參與卵巢癌等多種腫瘤的輔助檢查?，F(xiàn)階段，關(guān)于HE4用于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后受到密切關(guān)注[4-6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)于EC的預(yù)后有著較大影響，國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展了諸多關(guān)于HE4水平與EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究[6]，但血清HE4水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系存在爭(zhēng)議，故本研究用Meta分析方法綜合評(píng)價(jià)HE4的表達(dá)水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，為臨床進(jìn)行EC治療方案的選擇和預(yù)后的判斷提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、CBM和WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索關(guān)于子宮內(nèi)膜癌中HE4表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究，檢索時(shí)間均為自各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年5月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜腫瘤、HE4、人附睪蛋白4、淋巴結(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后；英文檢索詞包括：endometrial carcinoma、endometrial cancer、HE4、human epididymis protein 4、Lymph Node、Lymphatic metastasis。以CNKI為例，選用“子宮內(nèi)膜癌”和“子宮內(nèi)膜腫瘤”為有關(guān)患病人群的檢索詞，選用“HE4”和“人附睪蛋白4”為有關(guān)研究結(jié)果的檢索詞，選用“淋巴結(jié)”和“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”為有關(guān)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)的檢索詞，相互結(jié)合進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入及研究對(duì)象篩選要求

（1）研究類(lèi)型為病例對(duì)照研究；（2）通過(guò)病理證實(shí)為原發(fā)性EC的患者；（3）經(jīng)手術(shù)治療，且行盆腔和主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃，并通過(guò)病理檢查確定有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；（4）排除同期、異時(shí)腫瘤患者，排除心功能不全、腎功能衰竭、肝功能衰竭或胸腔積液等有可能干擾HE4表達(dá)水平的醫(yī)療問(wèn)題的患者；（5）排除接受新輔助治療（化療或放療）或內(nèi)分泌治療的患者；（6）采用ELISA法或CLEIA法檢測(cè)HE4的表達(dá)水平；（7）原始數(shù)據(jù)提供完整，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和陰性例數(shù)、相對(duì)應(yīng)的HE4表達(dá)水平的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和范圍或四分位數(shù)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除重復(fù)發(fā)表的研究；（2）排除樣本量過(guò)少的研究（病例數(shù)＜20）；（3）排除病例個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議及摘要類(lèi)等無(wú)法獲取數(shù)據(jù)的研究，以及無(wú)法獲取全文的研究；（4）無(wú)法提取有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；（5）排除病例診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，未做淋巴結(jié)活檢確認(rèn)轉(zhuǎn)移情況，或只選取腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或盆腔淋巴結(jié)作為結(jié)果的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

數(shù)據(jù)由兩位研究人員獨(dú)立提取，閱讀題目和摘要后排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)，對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定其是否符合要求，并交叉核對(duì)。意見(jiàn)不一致時(shí)，由第三位研究者討論解決。提取內(nèi)容包括：（1）研究的基本情況：研究題目、第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量；（2）研究對(duì)象基線特征：年齡、BMI、絕經(jīng)情況；（3）所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)，即各研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性和陰性例數(shù)及其對(duì)應(yīng)的HE4表達(dá)水平的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）病例對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata12.0軟件進(jìn)行Meta分析，用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)估研究間的異質(zhì)性，若I2＜50%,P＞0.05，說(shuō)明研究間異質(zhì)性小，用M-H固定模型，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)公式計(jì)算出各研究結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）及其95%CI作為每個(gè)研究結(jié)果的研究效應(yīng)測(cè)定指標(biāo)，并用森林圖展示。針對(duì)信息來(lái)源地、年齡、BMI值作亞組分析，并以患者平均年齡、絕經(jīng)情況為協(xié)變量作Meta回歸分析，探討異質(zhì)性來(lái)源。用漏斗圖來(lái)判斷發(fā)表偏倚，并用Begg’s法來(lái)定量分析漏斗圖的對(duì)稱性。用敏感度分析評(píng)價(jià)Meta結(jié)果是否穩(wěn)定。最后用TSA軟件來(lái)判斷樣本量是否滿足要求。

在進(jìn)行Meta分析前，納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果如以中位數(shù)、極值或四分位數(shù)報(bào)告，則采用公式轉(zhuǎn)換成均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)描述形式的統(tǒng)一化，具體轉(zhuǎn)換公式見(jiàn)圖1[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)132篇，經(jīng)過(guò)閱讀題目、摘要及全文，逐層篩選后，最終納入25篇符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，共計(jì)2 736例子宮內(nèi)膜癌患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，納入的25篇研究NOS評(píng)分為6～8分，平均7.3分，表明納入的研究質(zhì)量較高。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Table 1 Basic characteristics of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 HE4表達(dá)與EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性 對(duì)納入的25篇研究進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各研究之間存在異質(zhì)性（I2=93.5%,P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入研究合并SMD為1.58，95%CI為1.13～2.03，見(jiàn)圖3。說(shuō)明，HE4在EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的表達(dá)水平明顯高于非轉(zhuǎn)移組（P＜0.001）。

2.3.2 亞組分析 根據(jù)亞組分析結(jié)果顯示，不同平均年齡和不同患者來(lái)源的研究所得結(jié)論一致，即患者平均年齡和患者來(lái)源對(duì)HE4表達(dá)水平和EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性未產(chǎn)生顯著影響；平均年齡高于55歲的患者，EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與無(wú)轉(zhuǎn)移者HE4表達(dá)水平的SMD值更高；且與國(guó)外研究相比，國(guó)內(nèi)的研究更加支持EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者HE4的表達(dá)水平高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的結(jié)論；BMI正常組和BMI超標(biāo)組所得結(jié)論存在差異，BMI超標(biāo)組顯示EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者HE4表達(dá)水平高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（SMD=1.215,95%CI: 0.291～2.138,P＜0.05），而B(niǎo)MI正常組顯示EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者和陰性者間HE4表達(dá)水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.237,95%CI: -1.465～1.939,P=0.785），即BMI值可能是HE4表達(dá)水平的重要影響因素之一，見(jiàn)表2。

表2 HE4在淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的EC中表達(dá)的亞組分析結(jié)果Table 2 Outcome of subgroup analysis of HE4 expression in EC with and without lymph node metastasis

2.3.3 Meta回歸分析 由于患者的平均年齡和絕經(jīng)比例之間有明顯的交互效應(yīng)，所以分別對(duì)兩者單獨(dú)進(jìn)行了Meta回歸分析?；颊咂骄挲g與兩者相關(guān)性的Meta回歸結(jié)果提示，年齡可以解釋24.62%的異質(zhì)性，且隨著患者平均年齡的上升，EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與無(wú)轉(zhuǎn)移者間HE4表達(dá)水平的SMD值下降，即年齡越高，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EC患者HE4表達(dá)水平和無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的差值越小，HE4表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性減弱，且結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（exp(b)=0.914,P=0.009），見(jiàn)圖4?；颊呓^經(jīng)比例對(duì)研究結(jié)果的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（exp(b)=0.087,P=0.264），即絕經(jīng)情況不影響HE4表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，見(jiàn)圖5。由于收集到的患者平均BMI值的研究數(shù)量小于10篇，所以不進(jìn)行Meta回歸分析。

2.4 敏感度分析

經(jīng)分析納入的文獻(xiàn)及其數(shù)據(jù)，移除SMD最大的文獻(xiàn)，剩余合并效應(yīng)量SMD=1.484（95%CI:1.045～1.923）；移除樣本量最小的文獻(xiàn)，剩余合并效應(yīng)量SMD=1.673（95%CI: 1.230～2.115），所得結(jié)論與原本結(jié)論相同，見(jiàn)圖6。該結(jié)果表明，剔除任何一篇文章對(duì)結(jié)果影響不大，說(shuō)明該Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析

漏斗圖中各獨(dú)立研究效應(yīng)的點(diǎn)分布對(duì)稱，見(jiàn)圖7。使用Begg’s法進(jìn)一步定量分析漏斗圖的對(duì)稱性（Z=1.24,P=0.216），表明無(wú)明顯的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖8。

2.6 樣本量檢驗(yàn)

根據(jù)Meta分析結(jié)果設(shè)定參數(shù)：雙側(cè)α=0.05，把握度=90%，MD=76.26，方差=3800.29，I2=93.5%，所得估計(jì)的需求樣本量為523。結(jié)果顯示Z曲線和界值相交，且本研究累積樣本量為2 736，已達(dá)到時(shí)間序列分析（time series analysis,TSA）估計(jì)的需要信息量，即此研究樣本量滿足要求，HE4表達(dá)水平與EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性得到進(jìn)一步認(rèn)可（圖請(qǐng)掃描本文OSID碼）。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式之一。有研究表明，子宮內(nèi)膜癌的五年生存率為80%～85%，當(dāng)出現(xiàn)局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移時(shí)，五年生存率分別下降至68%和17%[33]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的重要因素，不僅表明FIGO分期較晚，而且淋巴結(jié)是疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛在病灶，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)明顯縮短總生存期[34]。但目前沒(méi)有證據(jù)表明常規(guī)淋巴結(jié)清掃可改善早期EC患者的預(yù)后[35]，而且淋巴結(jié)切除同時(shí)會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥[36]，所以在臨床中提高子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，可以為手術(shù)方式的選擇、患者預(yù)后的預(yù)估以及提高患者的生存率提供幫助。

HE4作為一種潛在的診斷和預(yù)后腫瘤標(biāo)志物已受到廣泛關(guān)注[37-38]。HE4于1991年由Kirchhoff等發(fā)現(xiàn)，它是一種分泌于附睪末端的25 kDa蛋白，在女性生殖道、呼吸道等上皮細(xì)胞中表達(dá)，并且在多種癌癥中過(guò)度表達(dá)[39]。目前HE4已被用于卵巢癌的預(yù)后評(píng)估及疾病監(jiān)測(cè)[40]，而且HE4作為子宮內(nèi)膜癌診斷的生物標(biāo)志物也經(jīng)過(guò)各種試驗(yàn)得到證實(shí)。Li等研究表明，EC患者與健康者和良性婦科疾病者相比，EC患者的血清HE4水平升高，血清HE4在診斷EC方面的綜合敏感度、特異性和AUC分別為65%、91%和0.84[41]；另外進(jìn)一步研究[42]發(fā)現(xiàn)，與CA125相比，HE4在EC中的診斷能力也優(yōu)于CA125，其AUC僅為0.58，表明與CA125相比，血清HE4具有較好的EC診斷潛力。

然而HE4用于評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者淋巴轉(zhuǎn)移的證據(jù)存在爭(zhēng)議。一些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前HE4水平和淋巴轉(zhuǎn)移之間沒(méi)有顯著差異[8,10,14]。而另一些研究報(bào)道[43-44]提出，如果存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者術(shù)前HE4水平顯著升高。Romera等納入126例EC患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前HE4值與淋巴結(jié)受累（P=0.008）等病理因素有關(guān)[45]。

由于以上研究的不一致性，本研究收集已有的文獻(xiàn)及資料，通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者HE4表達(dá)水平明顯升高，HE4高表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，其機(jī)制可能與HE4通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞周期相關(guān)基因的表達(dá)促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞增殖有關(guān)。但本研究通過(guò)亞組分析和Meta回歸分析發(fā)現(xiàn)，有一些因素會(huì)影響HE4表達(dá)水平，而本文較高的異質(zhì)性即有可能來(lái)源于此。其中年齡是影響準(zhǔn)確性的重要因素之一。有研究表明，隨著年齡的增加，HE4表達(dá)水平也升高，在卵巢癌的相關(guān)研究中也觀察到了這一點(diǎn)[46-47]。本研究表明，隨著患者平均年齡的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組和陰性組之間HE4表達(dá)水平的差異逐漸減少，即HE4表達(dá)水平提示子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性逐漸下降。由于年齡對(duì)血清HE4水平存在影響，因此可能需要對(duì)不同年齡患者的HE4水平的Cut off值進(jìn)行調(diào)整，從而來(lái)提高HE4預(yù)測(cè)EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。此外，HE4和BMI之間關(guān)系的研究有限，而且研究結(jié)果各不一致。有研究報(bào)道血清HE4和BMI之間無(wú)相關(guān)性[48]，而有些研究報(bào)道提示正相關(guān)[49]或負(fù)相關(guān)[50]。在本研究中，BMI值正常和超標(biāo)的兩組人群中，所得結(jié)論不一致，可能由于本研究納入的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，僅有7篇文獻(xiàn)涉及BMI與HE4的研究，故所得結(jié)論可能存在一定偏差，需進(jìn)一步分析驗(yàn)證。其他一些因素也會(huì)影響HE4水平，血清HE4水平與腎功能損害顯著相關(guān)[51]，腎功能損害是良性婦科疾病患者HE4水平升高的最常見(jiàn)原因。吸煙者的HE4水平比不吸煙者高20%～30%[52]。因此以上的一些混雜因素會(huì)使假陽(yáng)性增加，使HE4作為EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物標(biāo)志物更具挑戰(zhàn)性。

本研究在某些方面也存在不足：（1）本研究檢索納入的26篇文獻(xiàn)中，21篇為中文文獻(xiàn)，5篇為英文文獻(xiàn)，其中大多病例均為中國(guó)患者，群體結(jié)構(gòu)較單一；（2）檢索的部分研究未提供完整的數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行全面的分析。如部分研究未給出定量的HE4表達(dá)水平數(shù)值，僅以一個(gè)界限值來(lái)確定HE4表達(dá)水平為陽(yáng)性或陰性；部分文章只研究了腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)或盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否，或者將兩者數(shù)據(jù)分開(kāi)研究，未提供合并情況，而子宮內(nèi)膜癌存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，所以不能通過(guò)某一方情況來(lái)確定有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故此類(lèi)數(shù)據(jù)不能納入；（3）此Meta分析存在一定的選擇偏倚，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)是病理，而并非所有子宮內(nèi)膜癌患者均接受手術(shù)治療進(jìn)行淋巴結(jié)切除確診，故本研究缺失了未進(jìn)行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者樣本；（4）本研究異質(zhì)性較高，可能與HE4的表達(dá)水平受多因素的影響有關(guān)，而本文只納入年齡、絕經(jīng)情況和BMI值作為研究變量分析，缺乏進(jìn)一步的全面分析。

綜上所述，HE4的表達(dá)水平與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，目前的挑戰(zhàn)包括對(duì)最合適的血清截?cái)嘀等狈沧R(shí)。血清HE4是目前最有前途的EC生物標(biāo)志物，在診斷、預(yù)后、預(yù)測(cè)激素治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方面具有潛在的作用，它作為一種臨床決策輔助，可以使EC的管理更加個(gè)性化，幫助臨床醫(yī)生制定子宮內(nèi)膜癌治療的決策，通過(guò)識(shí)別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低的患者，減少過(guò)度治療和淋巴結(jié)切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)個(gè)體化手術(shù)，并有效評(píng)估患者預(yù)后。