江蘇省居家養(yǎng)老老年人健康管理系統(tǒng)指標(biāo)體系構(gòu)建

薛 原，王毓婷，高俊杰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇 泰州 225300)

0 引言

隨著全球老齡化程度的不斷加深，養(yǎng)老問題引起人們廣泛關(guān)注的同時(shí)也使越來越多的人有著更高要求的養(yǎng)老需求。目前，我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而逐步構(gòu)成“9073”式的供應(yīng)體例，即在我國的養(yǎng)老服務(wù)總供給中，90%是居家養(yǎng)老服務(wù)，7%和3%分別是社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

居家養(yǎng)老是指老年人遵從國民的生活習(xí)慣選擇繼續(xù)在家中居住，而不是搬去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一種養(yǎng)老模式。在我國，居家養(yǎng)老更加符合老年人的生活習(xí)慣、心理意愿、經(jīng)濟(jì)狀況，也是更讓老年人及家人放心的一種選擇，對于社會(huì)來講，也可以節(jié)省成本、更易于推廣。

目前，我國已出臺(tái)了許多居家養(yǎng)老相關(guān)政策(見表1)，起步較晚但發(fā)展迅速。迄今為止，多數(shù)地區(qū)相繼展開居家養(yǎng)老服務(wù)，但鑒于我國領(lǐng)土廣闊，地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活方式及居民文化程度存在較大差異，致使國內(nèi)不同地區(qū)的養(yǎng)老方式呈多樣化發(fā)展。老年人對于健康和疾病預(yù)防知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致我國居家養(yǎng)老群體的健康狀況不佳，因此找到一個(gè)可靠有效的居家養(yǎng)老健康管理系統(tǒng)尤為必要，以此來改善居家養(yǎng)老群體的健康狀況，提高老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。

1 構(gòu)建居家養(yǎng)老老年人健康管理系統(tǒng)的必要性

健康管理是一種以人性化和個(gè)性化為主要特征，旨在提高生活質(zhì)量而對個(gè)體健康實(shí)施的全面監(jiān)測、分析和評(píng)估方式[1]。內(nèi)容包括健康信息采集、健康檢測、健康評(píng)估、個(gè)性化健康管理方案和健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程和方法[2]。

1.1 老齡化進(jìn)程日益加快

全球逐漸步入老齡化社會(huì)的現(xiàn)象是世界各國都在面臨的嚴(yán)峻問題，全球老年人口所占比例及絕對數(shù)量正在穩(wěn)步增長。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的調(diào)查，截至2020年年底的全國第七次人口普查結(jié)果顯示，我國≥60歲人口為2.6億人，約占人口總數(shù)的18.70%，較2010年相比上升5.44個(gè)百分點(diǎn)[3]。據(jù)估計(jì)，到2050年，中國≥60歲的人口將超過4億，老齡人口占比將達(dá)到35%，屆時(shí)我國老齡化及其速度均將躍居世界首位。

表1 近年我國居家養(yǎng)老相關(guān)政策梳理

嚴(yán)峻的老齡化形勢，必須要制定相應(yīng)對策來應(yīng)對這種形勢。

據(jù)《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集(2019)》報(bào)告，我國慢性非傳染性疾病的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.46%[4]。慢性病是我國人民身體健康和生活質(zhì)量的重要影響因素。老年人因疾病所帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅會(huì)給我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來深遠(yuǎn)的影響，也會(huì)給我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保障部門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老年人家庭帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，構(gòu)建一套有效管控老年人慢性病的健康管理系統(tǒng)是必要且迫切需要的。

1.2 科技支持水平不斷提高

憑借我國日益發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)科技技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)平臺(tái)及信息管理平臺(tái)，結(jié)合健康管理模塊，使家家戶戶都能實(shí)行遠(yuǎn)程診療服務(wù)，最終得以構(gòu)建智能的老年人健康管理系統(tǒng)。

目前，我國市場上已有多種用于檢測生理數(shù)據(jù)的智能產(chǎn)品，例如心電儀、血脂測量儀、血壓測量儀等，許多健康管理系統(tǒng)平臺(tái)正是利用這一條件，推出了一整套與系統(tǒng)掛鉤的生理數(shù)據(jù)監(jiān)測儀器。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代里，人們可以通過各種渠道輕而易舉地了解眾多健康知識(shí)。比如老年人通過系統(tǒng)的知識(shí)普及，在某病癥初期即可發(fā)現(xiàn)身體的異常變化，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，加強(qiáng)了居家養(yǎng)老的安全性。另有企業(yè)專門為行動(dòng)不便的老年人量身打造智能機(jī)器人，滿足全過程無人操作的需求，達(dá)成僅需語音控制即可實(shí)現(xiàn)下床、移動(dòng)等效果。這對于居家養(yǎng)老的老年群體來講更是一個(gè)質(zhì)的突破，配合健康管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)建設(shè)家庭虛擬養(yǎng)老院的效果，提高了居家養(yǎng)老的便捷性和有效性。

1.3 社會(huì)客觀養(yǎng)老需求使然

從子女對父母養(yǎng)老模式的選擇角度展開研究，絕大部分老年人當(dāng)前的選擇是居家養(yǎng)老，這也是絕大多數(shù)子女所認(rèn)可和尊重的養(yǎng)老方式，尤其是婚姻狀況、受教育狀況和代際關(guān)系較好的子女更愿意為父母選擇傳統(tǒng)居家養(yǎng)老[5]。有調(diào)查顯示，72.82%的子女不愿意把老年人送到社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，與其相比，社區(qū)居家養(yǎng)老模式更能得到子女的認(rèn)可和贊同，91.67%的子女愿意在父母家中安裝智慧養(yǎng)老設(shè)施，幫助照顧老年人日常生活起居[6]。

從老年人自身需求出發(fā)，經(jīng)調(diào)查的69 337名60歲及以上居家老年人口中，希望居家養(yǎng)老的有62 856人，占90.7%，而且隨著年齡的增加，希望居家養(yǎng)老的比例升高，在60—69歲、70—79歲、80歲及以上的老年人口中占比分別為89.8%，91.3%，93.9%[7]；江蘇省老年人的養(yǎng)老意愿數(shù)據(jù)顯示，選擇居家養(yǎng)老的依舊占據(jù)主體，達(dá)83.3%[8]；在濟(jì)南市4 300名老年人中，選擇居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的人數(shù)及占比分別為2 428人(56.5%)、338人(7.9%)、1 534人(35.7%)[9]。由數(shù)據(jù)可得，目前多數(shù)老年人和他們的子女更愿意選擇居家養(yǎng)老。因此，如何對老年人實(shí)施積極有效的居家養(yǎng)老措施成為一個(gè)急需解決的問題。

有國外研究表明，對居家老年人進(jìn)行2年有效的健康管理后，老年人的健康行為和對預(yù)防保健建議的采納度均有所提高；經(jīng)過8年的健康管理以后，健康管理組居家老年人的死亡率為3.16/100人年，而對照組的死亡率為3.97/100人年[10]。顯而易見，健康管理對于提高居家養(yǎng)老老年人的健康意識(shí)和健康知識(shí)，改變他們的不良生活習(xí)慣，降低老年群體死亡率，提高老年群體養(yǎng)老幸福感等方面有著重要作用。

然而，實(shí)際生活中很多老年人對于去醫(yī)院仍保持排斥態(tài)度，而且子女也很難抽出時(shí)間定期陪同老人去醫(yī)院檢查。因此，一套足不出戶即可實(shí)現(xiàn)身體及生理檢查的健康管理系統(tǒng)變得十分必要。此外，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)給老人帶來更多學(xué)習(xí)和提高能力的機(jī)會(huì)，使得他們自主地、積極地參與居家養(yǎng)老健康管理系統(tǒng)，雙管齊下，最終得以綜合推進(jìn)居家養(yǎng)老模式和健康管理的發(fā)展。

2 國內(nèi)外典型案例借鑒

2.1 國外經(jīng)典案例

2.1.1 美國

美國家庭智慧健康系統(tǒng)是為了方便一些無法及時(shí)送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，通過在家庭環(huán)境下使用可穿戴設(shè)備，借助智能手機(jī)、電腦等智能終端，利用云服務(wù)器將生理數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送至健康管理數(shù)據(jù)庫，以實(shí)現(xiàn)慢性病、老幼病患、殘疾、傳染病等特殊人群的健康監(jiān)測和遠(yuǎn)程照護(hù)。其功能主要包括智能居家養(yǎng)老系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)健康檔案、健康干預(yù)系統(tǒng)、健康體檢系統(tǒng)、預(yù)約系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、慢性疾病管理系統(tǒng)。

美國的聯(lián)合健康集團(tuán)分為聯(lián)合健康保險(xiǎn)(United Healthcare)和健康產(chǎn)業(yè)鏈板塊(Optum)兩個(gè)模塊，其中Optum作為United Healthcare的擴(kuò)展，主要由健康管理公司(Optum Health)和其余兩家子公司組成。Optum Health是一家為團(tuán)體客戶提供健康管理服務(wù)的公司，主要是為團(tuán)體客戶提供個(gè)性化的服務(wù)并收取相應(yīng)的管理費(fèi)用[11]，服務(wù)內(nèi)容涵蓋專家服務(wù)、日常保健、慢性病管理、情緒管理等諸多領(lǐng)域，在關(guān)于慢性病管理中，它鎖定了美國人口患病率最高的5類疾病進(jìn)行管控：哮喘、慢阻肺、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和心肌梗塞，以此實(shí)現(xiàn)有針對性的慢性病管理目標(biāo)。

美國另一個(gè)比較成熟的家庭健康管理系統(tǒng)是由帕拉奧圖醫(yī)療基金會(huì)(Palo Alto Medical Foundation，PAMF)推出的PAMF在線健康管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)能為注冊會(huì)員提供基于電子病歷記錄的個(gè)人健康檔案查詢、醫(yī)療處方更新、藥品自動(dòng)預(yù)訂、就診預(yù)約以及健康咨詢等全方位的健康管理服務(wù)。

2.1.2 加拿大

加拿大同樣面臨著嚴(yán)重的人口老齡化危機(jī)。加拿大統(tǒng)計(jì)局公布的2016年人口普查的第二批調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年人口總數(shù)首次超過兒童總數(shù)。到2031年，加拿大將有超過1/4的人口年齡在65歲以上，而到2061年，加拿大可能有1 200萬老年人，屆時(shí)兒童人口總數(shù)為800萬。

加拿大健康管理中心(Canada Wellness Institute，CWI)借助先進(jìn)的醫(yī)學(xué)健身等設(shè)施，在專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)研究下基于臨床循證醫(yī)學(xué)制定具有個(gè)性化的治療方案，已為超過600萬各色人群提供了豐富多樣的慢病防治健康體驗(yàn)方式，卓越的治療管理效果享譽(yù)全球[12]。它有占地面積8 000多平方米、設(shè)施一流的場館，用戶在不同的功能區(qū)域接受專業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的個(gè)性化健康干預(yù)。加拿大七橡樹綜合醫(yī)院院長、加拿大健康管理中心的首席執(zhí)行官介紹其專業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)主要從運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、壓力和睡眠等多方面對健康、亞健康以及慢性病患病人群進(jìn)行全面的健康干預(yù)與管理。

2.1.3 日本

按照聯(lián)合國對于一個(gè)國家老齡化系數(shù)達(dá)到7%即為老齡化社會(huì)這一標(biāo)準(zhǔn)，日本具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)槠湓缭?971年就進(jìn)入老齡化社會(huì)。日本作為全球第三大經(jīng)濟(jì)體，與中國同屬亞洲經(jīng)濟(jì)文化圈，兩國在社會(huì)文化發(fā)展上又存在一定的共性，因此相比其他一般發(fā)達(dá)國家，日本在這些方面更具有借鑒意義[13]。

日本健康管理類App的主要服務(wù)模式是通過App或外置裝備實(shí)時(shí)收集用戶的血壓、血糖、心率等基本數(shù)據(jù)后，傳送到后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，完成數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及分析。比如日本電信公司與歐姆龍(Omron)大型醫(yī)療器械公司合作推出了WellnessLink健康管理平臺(tái)[14]，通過該平臺(tái)，體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器械采集的數(shù)據(jù)就可通過其內(nèi)置芯片傳入手機(jī)客戶端。手機(jī)的數(shù)據(jù)庫會(huì)記錄個(gè)人的所有醫(yī)療信息，包括用藥記錄、過敏記錄、手術(shù)記錄、感染記錄和疾病診斷結(jié)果等。由此，用戶可以通過網(wǎng)絡(luò)隨時(shí)隨地查看云端保存的醫(yī)療信息。

2.2 國內(nèi)經(jīng)典案例

2.2.1 藍(lán)熙

藍(lán)熙，通過終端設(shè)備收集用戶各個(gè)方面的健康信息，并利用其健康管理平臺(tái)，達(dá)到遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)、健康診斷的目的，同時(shí)還提供好醫(yī)生講堂、輔助醫(yī)療、健康評(píng)估、健康養(yǎng)生、運(yùn)動(dòng)健身等服務(wù)，更推出在線顧客服務(wù)的健康管理平臺(tái)云端[15]。目前，藍(lán)熙利用物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，推出自己的云平臺(tái)，其通過App、微信、短信、電話等連接用戶及家人，至此，子女可以隨時(shí)隨地關(guān)心父母的身體健康。如今藍(lán)熙更加注重老年人的慢性病控制，通過平日的數(shù)據(jù)監(jiān)測和特殊的算法計(jì)算，若數(shù)據(jù)有異常就會(huì)提醒健康管理師給用戶打電話，以此加強(qiáng)管理與聯(lián)系。這有助于增加用戶的依從性，更好地實(shí)現(xiàn)健康管理的目的。

2.2.2 養(yǎng)老云智慧平臺(tái)

伊旗平安社區(qū)通過引進(jìn)上維天啟智慧養(yǎng)老服務(wù)有限公司，建立了養(yǎng)老云智慧平臺(tái)[16]。該平臺(tái)開通了專門的服務(wù)熱線為老年人提供服務(wù)，還為客戶建立電子檔案，發(fā)放智能腕表、手環(huán)、血壓儀、監(jiān)測儀、血糖儀等設(shè)備，如果監(jiān)測到老年人身體有異常，后臺(tái)會(huì)實(shí)時(shí)“報(bào)警”提醒，平臺(tái)的工作人員也會(huì)及時(shí)提供幫助。不僅如此，該公司還為社區(qū)老人提供各種便民服務(wù)，比如只需通過手機(jī)或者電話就可以足不出戶享受各種養(yǎng)老便捷服務(wù)，真正著手于提高老年人的生活質(zhì)量和幸福感。

2.2.3 社村通智慧居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)

社村通智慧居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)包括健康管理、家庭醫(yī)生、居家安全和定位報(bào)警等功能[17]。健康管理主要由健康監(jiān)測設(shè)備如智能床墊、血壓、血糖、血氧、心電、體溫、體質(zhì)量、體脂監(jiān)測儀等實(shí)施。系統(tǒng)支持多種智能設(shè)備接入，提供安全和健康監(jiān)測功能，這樣老年人可以通過佩戴手環(huán)等方式來實(shí)現(xiàn)健康管理和安全管理的目的。另外，這個(gè)平臺(tái)還支持定制開發(fā)，可以為不同地區(qū)、不同運(yùn)營方提供定制功能和子系統(tǒng)。

2.2.4 康優(yōu)凱欣智慧養(yǎng)老平臺(tái)

江蘇康優(yōu)凱欣智慧養(yǎng)老平臺(tái)通過健康管理系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、緊急報(bào)警系統(tǒng)、一卡通繳費(fèi)系統(tǒng)等，形成一個(gè)以家庭為核心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為支撐的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。該平臺(tái)的特點(diǎn)在于降低養(yǎng)老成本，提升服務(wù)效率?？梢酝ㄟ^護(hù)理人員記錄老人的吃、住、行等方面，減少護(hù)理人員與家庭其他成員的糾紛，保障老年人的權(quán)益，使居家養(yǎng)老更加規(guī)范化。

2.3 國內(nèi)外案例總結(jié)

美國、加拿大、日本等發(fā)達(dá)國家對于健康管理的研究與發(fā)展領(lǐng)先我國許多年，他們對于健康管理的研究涉及范圍廣泛，已經(jīng)形成了一系列相對成熟的配套服務(wù)措施，相應(yīng)的健康管理法律條例構(gòu)建也很完善。我國健康管理系統(tǒng)的發(fā)展相比其他發(fā)達(dá)國家雖然應(yīng)用時(shí)間較短，但目前市面上的健康管理系統(tǒng)平臺(tái)產(chǎn)品很多，良莠不齊，商業(yè)化模式也不夠標(biāo)準(zhǔn)，仍處于摸索階段。

3 江蘇省居家養(yǎng)老老年人健康管理系統(tǒng)指標(biāo)體系構(gòu)建建議

3.1 基本健康檔案維度

基本健康檔案是人一生中的重要資料，因而健康管理的首要任務(wù)就是完善個(gè)人基本健康檔案。健康檔案是對體檢者健康狀況的長期記錄，其包含的信息需要非常完整，而且健康檔案對體檢者非常重要，所以健康檔案的管理要求在不斷提升，準(zhǔn)確性、完整性等都是檔案管理的內(nèi)在要求[18]。

最近幾年，我國信息技術(shù)迅速發(fā)展，在健康管理系統(tǒng)中，信息管理是健康檔案管理的主要方向，借助信息技術(shù)手段的幫助，可以更加高效地記錄體檢者的相關(guān)信息，并隨著每次體檢不斷地更新數(shù)據(jù)。很多老年人隨著年紀(jì)的增長，大腦的記憶與語言功能不斷下降，不能準(zhǔn)確地描述既往病史和藥物過敏史等，給就醫(yī)看病帶來了極大的困難。而準(zhǔn)確、完整的健康檔案不僅能讓老年人在就診時(shí)提供有效信息，使得醫(yī)生制定治療方案更加高效，也能讓用戶對自身的身體狀況有更清楚的了解，這對于更好地保障老年人健康養(yǎng)老有著積極作用。通過分析國內(nèi)外經(jīng)典案例，得出個(gè)人基本健康檔案基本包括10個(gè)維度，分別是個(gè)人基本信息、家庭基本信息、藥物過敏史、既往病史、家族病史、遺傳病史、近期健康狀況、健康事件、健康資料以及生活狀況，具體二級(jí)條目如表2所示。

表2 基本健康檔案維度擬納入指標(biāo)

3.2 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估維度

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它通過體檢來篩查出風(fēng)險(xiǎn)因素，按照醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)模型或者臨床?？萍膊≡u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對群體和個(gè)體進(jìn)行未來健康或疾病風(fēng)險(xiǎn)的判斷，并以此對服務(wù)對象進(jìn)行分層，進(jìn)而采取有效的干預(yù)措施[19]。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過向老年人展示不同疾病與其致病因素的密切聯(lián)系，使他們得以了解開展健康管理的重要性，進(jìn)而促進(jìn)老年人從生活方式、健康認(rèn)知上改變致病因素，降低致病因素危害度。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以實(shí)現(xiàn)有針對性的預(yù)防和治療，對于健康管理起到非常重要的輔助作用。

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的數(shù)據(jù)采集工作一般通過體檢和問卷調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行，將采集到的數(shù)據(jù)套用模型計(jì)算進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而得到評(píng)估報(bào)告。在數(shù)據(jù)采集過程中可以提煉與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，通過對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，得到每個(gè)因素相對于疾病的權(quán)重值，最終得出準(zhǔn)確、有效的評(píng)估報(bào)告，如圖1所示。

通過對經(jīng)典案例的分析以及資料收集，補(bǔ)充匯總了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估構(gòu)建結(jié)果，如表3所示。

表3 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估維度擬納入指標(biāo)

3.3 慢性病管理維度

江蘇省人口老齡化的形勢非常嚴(yán)峻。江蘇省2021年最新的人口調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，江蘇省65歲及以上的老年人口占比為16.20%[20]，比2017年江蘇省的老年人口占比多3.68%。因年長者的身體機(jī)能多數(shù)有著下降和紊亂的情況而增加了各種慢性病的發(fā)生，最終增長了老年人對于健康管理的需求。對慢性疾病的介入跟老人的幸福指數(shù)有密切的關(guān)系，健康管理的發(fā)展不僅能讓老年人準(zhǔn)確理解慢性疾病的危害，還能提高健康素養(yǎng)的水平，對老年人生命質(zhì)量的增加也有著正面影響。

雖然我國的藍(lán)熙已經(jīng)開始對慢性病管控進(jìn)行研究并開始投入使用，但關(guān)于如何細(xì)化慢性病管控、如何進(jìn)行定制干預(yù)等都沒有系統(tǒng)的指標(biāo)規(guī)劃，還處于初級(jí)階段。調(diào)查顯示，江蘇省老年人所患慢性病中前5位疾病依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、其他類型心臟病和急、慢性胃腸炎[21]。其原因可能是我國地域遼闊，根據(jù)這個(gè)實(shí)際情況，可以從慢性病管理這個(gè)方面著手為江蘇省居家養(yǎng)老的老年人提供一個(gè)更加健康的老年生活環(huán)境。

將江蘇省老年人的實(shí)際情況與文獻(xiàn)研究結(jié)果進(jìn)行結(jié)合，按照慢性病的管理方法進(jìn)行匯總補(bǔ)充，得到的構(gòu)建結(jié)果如表4所示。

表4 慢性病管理維度擬納入指標(biāo)

4 結(jié)語

本研究通過分析我國居家養(yǎng)老現(xiàn)狀，進(jìn)而分析居家養(yǎng)老老年人進(jìn)行健康管理的必要性，再通過分析與借鑒國內(nèi)外典型案例，結(jié)合具體情況，從健康檔案、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、慢性病管理這3個(gè)角度提出關(guān)于江蘇省居家養(yǎng)老老年人健康管理系統(tǒng)指標(biāo)體系構(gòu)建的建議，為居家養(yǎng)老老年人健康管理系統(tǒng)的建設(shè)提供理論基礎(chǔ)。

本研究致力于解決國家關(guān)于“養(yǎng)老難”的問題，減輕年輕子女的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和精神壓力，為老年人提供便利、系統(tǒng)、可靠的居家養(yǎng)老健康管理體系，促進(jìn)老年人對自身身體健康情況的了解，改善老年人居家養(yǎng)老的生活質(zhì)量，為老年人養(yǎng)好老奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提供了牢靠的保障。