足踝外科手術發(fā)展新方向——微創(chuàng)、精準、個性化

張解元 施忠民

足踝外科作為骨科領域新興的亞專業(yè)，近年來發(fā)展勢頭迅猛。伴隨當前醫(yī)學技術的不斷進步，相關輔助技術的快速發(fā)展，以及對足踝相關疾病認識的不斷加深，推動著足踝外科治療新技術的不斷前進。而隨著關節(jié)鏡、導航和機器人、3D 打印及數(shù)字骨科等技術在骨科的廣泛應用，微創(chuàng)、精準和個性化亦成為當下足踝外科醫(yī)生的關注焦點和研究熱點。本期中的足踝專題，匯集了多位研究者的臨床研究成果，內(nèi)容涉及足踝創(chuàng)傷，足踝部慢性運動損傷以及足踝畸形，展示了當前足踝外科手術技術的發(fā)展理念與水平。期待這些呈現(xiàn)出的手術技術能為足踝外科醫(yī)生在臨床工作中帶來更多的選擇和借鑒。

跟腱斷裂在臨床中較為常見，其修復方法也較多樣，如經(jīng)皮修復，Bunnell、Krachow縫合固定長屈肌腱轉(zhuǎn)位等，均可取得較好修復效果［2］。而在“有限切開”理念的引導下，用于微創(chuàng)修補跟腱的器械——“跟腱龍”應運而生，這一技術較傳統(tǒng)開放縫合法顯著降低了術后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生［3］。近年來，臨床對跟腱修補技術不斷改良，體現(xiàn)了微創(chuàng)化的微創(chuàng)修補法較傳統(tǒng)跟腱龍已經(jīng)有了很大的變化，斷端無結(jié)縫合技術就是我們團隊對傳統(tǒng)跟腱龍術式的極大改良，并取得了良好效果［4］。此外，跟腱術后再斷裂修復方式亦較多，其中包括自體長屈肌腱轉(zhuǎn)位，腓骨肌腱加強，異體肌腱移植等。但是對于開放性跟腱斷裂伴感染、跟腱斷裂術后感染以及陳舊性跟腱斷裂合并感染者，要徹底控制感染往往耗時耗力且過程繁瑣，即便感染控制后亦會造成不同程度的跟腱斷端缺損，不可避免地加大了跟腱缺損的后期修復難度。因此在控制感染的同時又兼顧斷裂跟腱的修復仍對骨科醫(yī)生具有極大挑戰(zhàn)，合理的治療方案就顯得尤為重要。中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科魏世雋以及四川省綿陽市中心醫(yī)院骨科楊衡等醫(yī)生采用自體腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)，結(jié)合連續(xù)鎖邊端對端吻合方式治療跟腱術后再斷裂感染。同時將負壓封閉引流技術與抗生素骨水泥鏈珠雙重優(yōu)勢進行結(jié)合。在控制感染的同時又能一期修復跟腱缺損，取得了良好的初期臨床療效。

外側(cè)踝關節(jié)扭傷是足踝外科最常見的運動損傷，絕大部分可通過保守治療康復，約20%經(jīng)規(guī)范保守治療3～6個月后仍發(fā)展成為慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，此類病人往往就需要借助外科手段進行治療。當前治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的主流手術方式包括解剖修復和解剖重建。Brostrom手術是解剖修復治療踝關節(jié)不穩(wěn)定手術的基礎術式，也是應用最早最廣泛的緊縮縫合外側(cè)副韌帶的手術，其他術式大多由此發(fā)展而來。解剖重建手術則是通過將移植物盡可能地固定于原韌帶附著點位置，來獲得術后正?；蚴墙咏５孽钻P節(jié)和距下關節(jié)生物力學機制［5］。但對于具體手術方式的選擇尚存在較多不同的意見。此外，近年來采用踝關節(jié)鏡微創(chuàng)手術進行全鏡下的踝關節(jié)外側(cè)副韌帶修復受到廣泛重視，其與開放修復手術相比，在失敗率、失效強度和張力等方面均無明顯的統(tǒng)計學差異［6］，且生物力學實驗也證明了其療效。因此全鏡下手術已成為足踝外科醫(yī)生關注的熱點問題。然而目前全鏡下解剖修復相比于開放手術的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，且解剖重建也尚缺乏遠期治療效果的報道。來自北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科的劉欣偉和趙根等醫(yī)生，采用具有高強度、高韌度、抗疲勞性、良好的親水性及生物相容性等特點的LARS 人工韌帶，對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)進行了全鏡下重建或增強，具有踝關節(jié)穩(wěn)定性好、功能恢復快等突出優(yōu)點。同時關節(jié)鏡下韌帶解剖重建與傳統(tǒng)開放性解剖重建相比，也體現(xiàn)了手術的微創(chuàng)化特性。

第五跖骨骨折是足部最常見的骨折，約占跖骨骨折的68%，其中跖骨近端是最易發(fā)生骨折的部位。Lawrence?Botte 將第五跖骨近端骨折分為3 區(qū)，其中Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)被稱為第五跖骨基底部骨折。由于此處為血供的交界處，骨折時干骺端和滋養(yǎng)血管容易受損，延遲愈合與不愈合風險較高，因此通常建議采取手術治療［7］。傳統(tǒng)手術方法通常采用閉合復位、克氏針或者螺釘固定，對于簡單骨折且骨塊較大者較為適用，但對于骨塊較小或粉碎的骨折，則較難有效固定。另有學者采用尺骨遠端鎖定加壓鉤鋼板固定第五跖骨Lawrence?Botte Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折，獲得了較高的骨性愈合率和解剖學穩(wěn)定性［8］。來自上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院骨科的吳佳俊和張琳袁等醫(yī)生，在治療中采用了特殊設計的第五跖骨基底部解剖型鎖定加壓鉤鋼板，其具有良好的加壓及抗旋轉(zhuǎn)能力，兩枚鉤齒可以有效維持骨塊的復位。并同時與埋頭設計的BOLD螺釘固定手術方式進行比較。最終給出建議：對于簡單骨折，骨塊較大者可行閉合復位螺釘固定；對于粉碎骨折病人或早期功能恢復要求高者，可行解剖型鉤鋼板固定。值得注意的是，解剖型鎖定加壓鉤鋼板的設計也正體現(xiàn)了手術技術中的個性化原則。

后Pilon骨折是踝關節(jié)骨折的一種特殊分型，無法用傳統(tǒng)的Lauge?Hansen分型劃分。產(chǎn)生的損傷機制類似于脛骨遠端Pilon 骨折，且常規(guī)X 線檢查易與三踝骨折混淆，該類型骨折幾乎均需行手術治療［9］。Bartonicek分型將后踝骨折分為四型，這一分型體現(xiàn)了后踝骨折的受傷機制，即從扭轉(zhuǎn)暴力向軸向暴力轉(zhuǎn)變，暴力強度逐漸加強，損傷程度逐漸加重的趨勢和特點?；贐artonicek 分型的內(nèi)固定是治療踝關節(jié)后Pilon骨折的有效方法，對病人的踝關節(jié)功能改善效果明顯。對于Bartonicek Ⅱ和Ⅳ型，選擇單一后外側(cè)入路可同時對后踝骨折及外踝骨折進行復位及固定。而對于Bartonicek Ⅲ型，采用后外側(cè)入路不能充分顯露后內(nèi)側(cè)骨折，影響復位及固定，過多的剝離還會損傷軟組織。當前已有研究建議后踝內(nèi)外側(cè)雙骨折塊或伴內(nèi)踝骨折的后Pilon 骨折可采用后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路［10］。我們看到聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院的陳志達和葉文斌等醫(yī)生也采用一期后內(nèi)、后外側(cè)雙切口切開復位內(nèi)固定治療伴Bartonicek Ⅲ型后踝骨塊的三踝骨折病人，并取得了良好療效，其能在直視下同時顯露、復位與固定后踝骨折塊。針對不同骨折類型選取不同手術入路，同樣體現(xiàn)了手術技術當中的個性化原則。

隨著新技術的不斷發(fā)展應用，以及傳統(tǒng)手術技術的不斷改進，足踝外科正經(jīng)歷著良好的發(fā)展機遇，并將在足踝創(chuàng)傷、畸形、運動醫(yī)學等領域持續(xù)發(fā)展，使足踝外科學保持蓬勃發(fā)展的勢頭。而作為骨科醫(yī)生的我們，需要保持著與時俱進、不斷創(chuàng)新的理念，為病人提供更加專業(yè)有效的治療。