四川省骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴認(rèn)知及臨床管理的現(xiàn)況

吳金玉 陳佳麗 寧寧，2 李鵬程 李佩芳 屈俊宏 李曄 王立群

圍手術(shù)期口渴是影響手術(shù)病人不適的一種主觀(guān)癥狀，是一種有意識(shí)的想飲水的主觀(guān)愿望［1］。Silva等［2］研究表明，手術(shù)病人對(duì)口渴的恐懼在術(shù)前排第二，而且，口渴也是術(shù)后早期第二常見(jiàn)不適癥狀。圍手術(shù)期病人口渴的發(fā)生率為43.0%～98.0%［3?4］，口渴強(qiáng)度為（6.94±2.20）分（NVS 評(píng)分，0 分表示不口渴，10 分表示有史以來(lái)最強(qiáng)烈的口渴）［5］。影響圍手術(shù)期病人口渴的因素可能有禁食禁飲、焦慮恐懼、使用麻醉藥物、氣管插管和出血等［6?7］。如不處理會(huì)引起病人強(qiáng)烈的不適感，可能產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)面情緒，增加躁動(dòng)、譫妄、非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)［8?10］。然而，反復(fù)強(qiáng)調(diào)禁食禁飲的原則，則會(huì)讓病人即使經(jīng)歷著難以耐受的口渴但仍選擇保持沉默，醫(yī)護(hù)人員為預(yù)防呼吸道的不良事件也常忽視病人的口渴癥狀或不能給予有效的解渴措施［11］?？诳试谂R床實(shí)踐中處于低評(píng)估、低測(cè)評(píng)、低干預(yù)的現(xiàn)狀［12］。護(hù)士是圍手術(shù)期病人的主要管理者和最佳監(jiān)測(cè)者，但目前尚未檢索到我國(guó)護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴認(rèn)知及管理現(xiàn)狀的大樣本調(diào)查。2021年10月至2021年11月，本研究擬通過(guò)對(duì)四川省骨科護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以期了解四川省骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴的認(rèn)知情況和臨床管理現(xiàn)狀，為后期制定相關(guān)培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的骨科護(hù)士；②調(diào)研期間在崗在職；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修生、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷呈現(xiàn)規(guī)律作答；②問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)間＜1 min。

二、研究方法

研究組成員在大量文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，初步設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷的條目。由研究組的專(zhuān)家成員對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行指導(dǎo)，并根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修改問(wèn)卷，形成問(wèn)卷初稿；邀請(qǐng)14所三甲醫(yī)院的16名骨科護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行兩輪德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)組內(nèi)討論修改，形成問(wèn)卷終稿，問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.86。隨機(jī)選取10名不同年資、不同專(zhuān)業(yè)組的骨科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，再次完善問(wèn)卷內(nèi)容及文字表達(dá)。問(wèn)卷包括兩方面的內(nèi)容：①調(diào)查對(duì)象的一般資料（性別、年齡、骨科工作年限、所在醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)院級(jí)別、所在骨科專(zhuān)業(yè)組、最高學(xué)歷、職稱(chēng)、主要工作崗位等）；②調(diào)查對(duì)象對(duì)圍手術(shù)期口渴的認(rèn)知情況（表1）及臨床管理現(xiàn)狀（表2）。問(wèn)卷由單選題、多選題和排序題組成，單選題回答正確計(jì)分，回答錯(cuò)誤不計(jì)分，多選題多選、少選、漏選不計(jì)分。

表1 四川省1 267名骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴的認(rèn)知情況

采用便利抽樣法，利用“問(wèn)卷星”開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。在四川省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專(zhuān)委會(huì)護(hù)理與康復(fù)學(xué)組微信群發(fā)送問(wèn)卷鏈接，就本次問(wèn)卷調(diào)查的目的、意義、填寫(xiě)要求等進(jìn)行統(tǒng)一說(shuō)明；然后逐級(jí)發(fā)送給各醫(yī)院骨科護(hù)士，邀請(qǐng)其填寫(xiě)問(wèn)卷；每個(gè)智能終端限填寫(xiě)1次。通過(guò)設(shè)置必填項(xiàng)等保證問(wèn)卷填寫(xiě)的完整性和準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，由專(zhuān)人進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、核查和分析。

三、調(diào)查樣本量計(jì)算

根據(jù)影響因素樣本含量計(jì)算方法以及統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析要求，樣本量至少是變量數(shù)的5～10 倍，考慮20%的流失率，本研究中問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)為16 條，計(jì)算應(yīng)至少發(fā)放100～200份問(wèn)卷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象的一般資料

共回收來(lái)自四川省69 家醫(yī)院的問(wèn)卷1 294 份，其中有效問(wèn)卷1 267份，有效回收率為97.91%，符合最大樣本量要求。70.01%的調(diào)查對(duì)象來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院；性別以女性為主，占95.42%；年齡為（31.23±6.85）歲；骨科工作年限為（7.68±6.52）年；最高學(xué)歷以本科為主，占73.72%；職稱(chēng)以護(hù)師為主，占51.93%；骨科專(zhuān)科護(hù)士占19.89%；僅27.47%的骨科護(hù)士接受過(guò)圍手術(shù)期口渴管理的相關(guān)培訓(xùn)；口渴相關(guān)知識(shí)獲取的主要途徑為院內(nèi)培訓(xùn)（62.83%）、網(wǎng)絡(luò)途徑（60.54%）和上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)（59.91%）。

二、四川省1 267名骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴的認(rèn)知情況

通過(guò)分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，僅312 名（24.63%）的骨科護(hù)士正確回答圍手術(shù)期病人的臨床表現(xiàn)，除了主訴口干、口渴外，還有嘴唇干燥干裂，口腔有異味，咀嚼吞咽困難，頻繁手指口唇或抿唇等。分別有624 名（49.25%）、807 名（63.69%）的骨科護(hù)士不知曉圍手術(shù)期口渴的評(píng)估時(shí)機(jī)及評(píng)估工具；僅36名（2.84%）、32 名（2.53%）的骨科護(hù)士能列舉5 項(xiàng)以上干預(yù)口渴的護(hù)理措施及媒介；有892 名（70.40%）、959 名（75.69%）的骨科護(hù)士不知曉干預(yù)口渴的媒介溫度及頻次。詳見(jiàn)表1。

三、四川省1 267名骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴臨床管理的現(xiàn)狀

有578名（45.62%）的骨科護(hù)士回答“偶爾”關(guān)注圍手術(shù)期病人的口渴現(xiàn)象；508名（40.09%）的骨科護(hù)士回答“甚少”交接和記錄病人的口渴情況；1 104名（87.13%）的骨科護(hù)士所在科室沒(méi)有工具評(píng)估圍手術(shù)期病人的口渴程度；1 035名（81.69%）的骨科護(hù)士表示所在科室沒(méi)有圍手術(shù)期病人口渴的管理流程或方案；388 名（30.62%）的骨科護(hù)士對(duì)干預(yù)口渴的效果自我評(píng)價(jià)“不滿(mǎn)意”。阻礙圍手術(shù)期病人口渴干預(yù)的前三因素是：“缺乏專(zhuān)有的干預(yù)流程”（28.26%）、“口渴不會(huì)危及生命”（20.05%）和“不知曉正確的干預(yù)方法”（10.97%）。詳見(jiàn)表2。

表2 四川省1 267名骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴管理的臨床現(xiàn)狀

討 論

一、四川省骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴管理知識(shí)掌握相對(duì)薄弱

有研究［11］指出，圍手術(shù)期護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估圍手術(shù)期病人口渴的體征，并直接詢(xún)問(wèn)病人是否口渴。然而，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有75.37%的骨科護(hù)士不能全面正確回答口渴的臨床表現(xiàn)。夏柳勤等［13］調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)危重癥病人口干癥的認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)在口干癥的癥狀體征等方面得分指數(shù)較低。Pierotti 等［14］研究發(fā)現(xiàn)僅有12.09%的病人能自發(fā)說(shuō)出口渴的情況。因此，圍手術(shù)期護(hù)理人員在評(píng)估病人時(shí)，不能因病人沒(méi)有提及口渴就選擇性地認(rèn)為病人沒(méi)有口渴癥狀，還應(yīng)評(píng)估病人有無(wú)口渴的體征（如嘴唇是否干燥干裂、是否頻繁抿唇等）。準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估是提高護(hù)理質(zhì)量的第一步，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)有49.25%的骨科護(hù)士不知曉圍手術(shù)期口渴的評(píng)估時(shí)機(jī)，63.69%不知曉圍手術(shù)期口渴的評(píng)估工具。孟典等［15］調(diào)查麻醉復(fù)蘇室護(hù)士對(duì)全麻術(shù)后病人口干癥的認(rèn)知情況，指出在對(duì)口干癥的評(píng)估方法、評(píng)估時(shí)間等知識(shí)得分較低。目前，已有針對(duì)圍手術(shù)期病人特異性的口渴評(píng)估量表（PTDS）［16］，經(jīng)驗(yàn)證具有較好的信效度，可在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。另外，本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有70.40%和75.69%的骨科護(hù)士不知曉干預(yù)口渴的媒介溫度和頻次，僅2.84%和2.53%的骨科護(hù)士能列舉5項(xiàng)以上干預(yù)口渴的護(hù)理措施和媒介。因此，可能存在即使護(hù)士在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了口渴的病人，但因不知曉其他干預(yù)方法替代飲水緩解口渴，為了預(yù)防麻醉相關(guān)并發(fā)癥，僅僅只對(duì)病人做心理安撫。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，“薄荷醇冰棒”［10］、“薄荷醇口香糖”［17］可以降低術(shù)前病人的口渴強(qiáng)度和口渴不適感，是一種創(chuàng)新、可行和安全的選擇，可用于圍手術(shù)期病人的口渴管理?？梢?jiàn)，四川省骨科護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人口渴管理的知識(shí)相對(duì)薄弱，尤其對(duì)圍手術(shù)期口渴的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、評(píng)估口渴的時(shí)機(jī)及工具、干預(yù)口渴的相關(guān)措施等知識(shí)缺乏，亟待加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期口渴管理相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)。

二、臨床缺乏對(duì)圍手術(shù)期病人口渴的規(guī)范管理

盡管口渴很普遍，而且可能引起病人強(qiáng)烈不適，但醫(yī)療人員通常會(huì)忽視病人的口渴情況。Ho 等［18］研究顯示，僅有13.6%的病人被醫(yī)護(hù)人員問(wèn)及是否口渴。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)50%的骨科護(hù)士偶爾或甚少關(guān)注圍手術(shù)期病人的口渴現(xiàn)象。在訪(fǎng)談ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣病人口渴的定性研究［19］中，受訪(fǎng)者也聲稱(chēng)，其在交接班或護(hù)理計(jì)劃中幾乎從未提及口渴。本次調(diào)查顯示，有超過(guò)50%的護(hù)士甚少或從不在日常交接班或護(hù)理文書(shū)中交接和記錄病人的口渴情況。此外，我們還發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的骨科護(hù)士所在的科室缺少對(duì)圍手術(shù)期病人口渴管理的流程或方案，以及口渴的評(píng)估工具。Leemhuis等［20］報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)口渴病人實(shí)施“集束化的口渴干預(yù)策略”后，減輕了病人的口渴感，提升了病人的滿(mǎn)意度。孫淑鳳等［21］基于行動(dòng)研究法構(gòu)建了胃腸腫瘤手術(shù)病人術(shù)后口渴護(hù)理方案，有效地改善了病人術(shù)后口渴程度與口腔舒適度。巴西隆德里納州立大學(xué)的口渴研究小組研究和開(kāi)發(fā)了用于圍手術(shù)期的口渴管理模型，該模型匯總了有關(guān)圍手術(shù)期口渴的現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)，并提供了圍手術(shù)期護(hù)士可以在術(shù)前和術(shù)后立即采取的臨床步驟，以幫助緩解病人的口渴［22］。因此，亟待加快制定適合我國(guó)國(guó)情的圍手術(shù)期病人口渴的管理流程。

三、影響圍手術(shù)期病人口渴管理的阻礙因素較多

本研究通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查和文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍手術(shù)期口渴普遍存在認(rèn)知不足，重視程度不夠及臨床管理現(xiàn)狀不佳的現(xiàn)狀。分析原因：第一，臨床醫(yī)務(wù)人員或許對(duì)口渴存在錯(cuò)誤的理念即認(rèn)為口渴可逆且不會(huì)危及生命。本調(diào)查結(jié)果顯示有254名（20.05%）骨科護(hù)士將“口渴不會(huì)危及生命”視為第一大阻礙因素。Leemhuis 等［20］研究顯示，受訪(fǎng)醫(yī)務(wù)人員工作繁忙時(shí)，往往專(zhuān)注于其他任務(wù)，口渴管理的優(yōu)先級(jí)較低容易被忽視。第二，接受口渴管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)不夠，有超過(guò)70%的骨科護(hù)士未接受過(guò)圍手術(shù)期口渴管理的相關(guān)培訓(xùn)。近年來(lái)，對(duì)圍手術(shù)期病人疼痛、下肢靜脈血栓等的關(guān)注較多，而口渴在日常工作中常被“輕描淡寫(xiě)”，護(hù)理人員不了解圍手術(shù)期口渴的發(fā)生機(jī)制，不知曉口渴的評(píng)估及干預(yù)方法，很難落實(shí)對(duì)口渴的管理。第三，隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，外科手術(shù)病人周轉(zhuǎn)速度越來(lái)越快，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院臨床護(hù)士人力資源較為緊張，外科護(hù)士不僅要承擔(dān)繁重的臨床工作，還要應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期病人出現(xiàn)的種種問(wèn)題。本研究中，有108名（8.52%）骨科護(hù)士將“工作太忙沒(méi)時(shí)間”視為第一大阻礙因素。最后，缺乏規(guī)范的圍手術(shù)期口渴管理流程和評(píng)估工具也是一大阻礙因素，有358 名骨科護(hù)士（28.26%）將“缺乏專(zhuān)有的干預(yù)流程”排序?yàn)榈谝淮笞璧K因素?？茖W(xué)的評(píng)估工具和規(guī)范化的干預(yù)流程或策略可以有效地促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)口渴的管理，因此，如何既不另外增添臨床工作量，又可以很好地管理圍手術(shù)期口渴，制定科學(xué)合理的口渴規(guī)范管理流程，還需要護(hù)理研究者和管理者的不懈努力。

四、規(guī)范圍手術(shù)期病人口渴管理的建議

雖然血容量減少和血漿滲透性升高是口渴最常見(jiàn)的原因［23］，但口渴的多維癥狀還有很多，因焦慮、藥物治療和插管等引起的口腔黏膜脫水也是引發(fā)非穩(wěn)態(tài)口渴的因素之一，所以即使病人在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后接受了靜脈補(bǔ)液，口干舌燥、舌苔厚等口渴的表現(xiàn)也常會(huì)發(fā)生在圍手術(shù)期病人身上，給病人造成強(qiáng)烈的不舒適體驗(yàn)，且單靠靜脈輸液可能無(wú)法緩解［1，24］。多項(xiàng)研究［25?27］指出，圍手術(shù)期護(hù)理人員通常不會(huì)常規(guī)重視、識(shí)別、測(cè)量或治療這種癥狀，我國(guó)對(duì)口渴的研究也主要集中在ICU 病人［28］、維持性血液透析病人［29］、心力衰竭病人［30］，對(duì)圍手術(shù)期病人口渴的管理仍處于起步建設(shè)階段，因此，我國(guó)應(yīng)在借鑒國(guó)內(nèi)外已有研究的基礎(chǔ)上規(guī)范圍手術(shù)期口渴管理。

首先，護(hù)理研究者可總結(jié)圍手術(shù)期口渴管理的相關(guān)循證證據(jù)，以提供針對(duì)性、具體化的口渴管理指導(dǎo)。其次，護(hù)理管理者應(yīng)盡快制定較權(quán)威的圍手術(shù)期口渴管理的規(guī)范化流程并定時(shí)更新，以便圍手術(shù)期護(hù)理人員實(shí)施口渴管理和開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)有理可循，有據(jù)可依。此外，知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，圍手術(shù)期護(hù)理人員對(duì)口渴管理的認(rèn)知水平在臨床實(shí)踐中起著關(guān)鍵性的作用，培訓(xùn)是提升護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的重要手段，有必要大力開(kāi)展系統(tǒng)化、規(guī)范化的圍手術(shù)期口渴管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床護(hù)士的繼續(xù)教育，特別是針對(duì)口渴評(píng)估、口渴干預(yù)的護(hù)理措施等方面，并及時(shí)追蹤反饋培訓(xùn)效果，提升圍手術(shù)期護(hù)理人員對(duì)口渴管理的相關(guān)知識(shí)水平。然后，科室還需做好用物保障，配置一些用于干預(yù)口渴的用物，保證護(hù)理人員實(shí)施干預(yù)措施時(shí)的可行性。最后，建立健全長(zhǎng)效常態(tài)化的質(zhì)控管理措施，如將口渴的實(shí)施情況納入績(jī)效考核和病人滿(mǎn)意度調(diào)查中，提高護(hù)理人員對(duì)口渴的重視度及執(zhí)行力。綜上，未來(lái)臨床應(yīng)重視圍手術(shù)期病人口渴的管理，提升圍手術(shù)期病人的舒適度，豐富加速康復(fù)外科和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念陸續(xù)在骨科圍手術(shù)期病人中應(yīng)用和發(fā)展，其核心是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施減少手術(shù)病人的生理及心理應(yīng)激，而口渴作為降低病人舒適度的主要應(yīng)激源之一，有必要引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究選取了四川省69家醫(yī)院的1 267名骨科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期病人口渴管理的知識(shí)相對(duì)薄弱，臨床對(duì)圍手術(shù)期口渴管理的現(xiàn)狀不佳，應(yīng)加快制定規(guī)范化的圍手術(shù)期病人口渴干預(yù)流程，開(kāi)展相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高對(duì)圍手術(shù)期口渴管理的重視度，從而進(jìn)一步提升病人圍手術(shù)期的舒適度。未來(lái)，我們將完善抽樣方法，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步調(diào)查全國(guó)骨科乃至外科護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期口渴的知信行水平。