兒童肩關(guān)節(jié)瘤樣鈣化癥一例并文獻(xiàn)回顧

蘇菲 吳永濤 李曉菊 楊帥 頡強(qiáng)

瘤樣鈣化癥（tumoral calcinosis），又稱為腫瘤樣鈣化沉著癥、鈣化膠原溶解病、鈣化性內(nèi)皮瘤等，是一種以大關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)或肌腱周圍鈣鹽瘤樣沉積為特征的腫瘤樣良性病變，病因不明［1］。國(guó)內(nèi)外有關(guān)瘤樣鈣化癥的報(bào)道較少，尤其是有關(guān)兒童的瘤樣鈣化更罕見。手術(shù)切除是該疾病主要的治療方法，本文將我院經(jīng)手術(shù)切除和病理學(xué)證實(shí)的1例肩關(guān)節(jié)瘤樣鈣化癥病例報(bào)道如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧。

臨 床 資 料

一、病史

患兒，男，3歲，因“右肩部疼痛、活動(dòng)受限6個(gè)月”為主訴來(lái)我院就診，患兒6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)逐漸加重的右肩部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X 線片檢查發(fā)現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)病變，建議轉(zhuǎn)來(lái)我院，門診以“右肩關(guān)節(jié)病變”收治住院?；純杭韧鶡o(wú)結(jié)核病史，家族中無(wú)明顯腫瘤遺傳病史。

二、查體

右肩關(guān)節(jié)稍腫脹，局部壓痛陽(yáng)性，叩擊痛陰性，縱軸叩擊痛陰性，局部皮溫不高，右上肢感覺未見明顯異常，患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)可。

三、檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清堿性磷酸酶253 U/L，血清鈣2.7 mmol/L，血清磷1.87 mmol/L。

X線、CT檢查示右肩關(guān)節(jié)內(nèi)可見邊界清晰的不規(guī)則稍高密度影（圖1 a～d）。

肩關(guān)節(jié)MRI 檢查示右肩關(guān)節(jié)腔、肩胛下肌上隱窩、肩縫下滑囊可見片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，并見片絮狀等信號(hào)，肩縫-肱骨頭之間見多發(fā)結(jié)節(jié)狀各個(gè)序列低信號(hào)影，核磁擬診良性病變（圖1 e、f）。

四、治療

全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患兒取仰臥位，行右肩關(guān)節(jié)病變?nèi)』顧z、病灶清除術(shù)。術(shù)中見包塊為類圓形，大小約4 cm×3 cm×2 cm，被結(jié)締樣組織包裹；有堅(jiān)韌的外層包膜，包塊端部有蒂，周圍血供豐富。于蒂部將包塊完整切除，將其切開后可見內(nèi)部充滿乳白色沙粒狀物質(zhì)，周邊可見油脂狀物質(zhì)，內(nèi)部未見明顯出血（圖1 g、h），切取標(biāo)本術(shù)后送病理學(xué)檢查。

五、結(jié)果

術(shù)后病理檢查報(bào)告示增生的纖維及滑膜組織，其內(nèi)較多炎細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)伴大量鈣鹽沉積，診斷為“瘤樣鈣質(zhì)沉著癥”。術(shù)后患兒局部癥狀明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，術(shù)后定期復(fù)查，截止術(shù)后2年復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)跡象（圖1 i、j）。

圖1 病人圖片資料 a：X線片示右肩關(guān)節(jié)密度不均、不規(guī)則的卵圓形鈣化團(tuán)；b～d：CT示右肩關(guān)節(jié)內(nèi)高密度影，密度接近骨組織，內(nèi)部不均勻；e、f：MRI示T1序列不均勻低信號(hào)影，T2序列上顯示為不均勻混雜信號(hào)；g：手術(shù)大體標(biāo)本，灰白及紅色組織，體積約4 cm×3 cm×2 cm，表面有包膜，手術(shù)標(biāo)本剖面可見切面呈砂礫樣，灰黃色，較粗糙；h：鏡檢示增生的纖維及滑膜組織，其內(nèi)較多炎細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)伴大量鈣鹽沉積；i：術(shù)后1 d復(fù)查X線片可見病變切除徹底；j：術(shù)后2年復(fù)查X線片顯示未見明顯復(fù)發(fā)跡象

討 論

瘤樣鈣化癥是一種少見的軟組織非腫瘤性病變。此病由Duret 教授于1899 年首次報(bào)道［1］，1943 年由Inclan 教授命名為“tumoral calcinosis”［2］。疾病特點(diǎn)為關(guān)節(jié)周圍大量鈣鹽沉著，形成無(wú)痛的結(jié)節(jié)性鈣化“腫物”，內(nèi)部多為團(tuán)狀腫物，有砂礫感，外觀可為圓形、橢圓形或梭形，包膜完整，多與關(guān)節(jié)無(wú)粘連［3］。國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，兒童更罕見。

本病病因尚不明確，綜合文獻(xiàn)報(bào)道，有以下幾種可能：①鈣磷代謝異常［4］，與磷酸過(guò)高導(dǎo)致的異常磷酸鹽代謝有關(guān)，此種學(xué)說(shuō)目前認(rèn)同較多；②反應(yīng)性鈣化［4?5］，關(guān)節(jié)附近膠原纖維對(duì)周圍刺激作出的反應(yīng)性鈣化；③基因突變［6］，有文獻(xiàn)認(rèn)為瘤樣鈣化癥與SAMD9基因突變相關(guān)；④外傷［5］，與局部軟組織受到輕度反復(fù)的損傷有關(guān)，造成局部營(yíng)養(yǎng)障礙；⑤免疫因素［6］，有文獻(xiàn)報(bào)道部分病例血清IgG和IgA升高，可能與其有關(guān)；⑥其他。

瘤樣鈣化癥通常分為3 型。第1 型，原發(fā)性正常磷酸鹽型，無(wú)明顯家族遺傳史，多為單個(gè)孤立性病變，非常罕見［6］。第2型，原發(fā)性高血磷型，以高血磷為特征，具有遺傳易感性，表現(xiàn)為高磷血癥和1,25雙羥維生素D水平升高［7］。第3型，繼發(fā)型，可由慢性腎衰竭或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等疾病導(dǎo)致［8］。

本病臨床特點(diǎn)為軟組織無(wú)痛性質(zhì)硬包塊，可伴有紅腫、脹痛，少數(shù)可見潰瘍形成。腫塊生長(zhǎng)緩慢，可單發(fā)，亦可多發(fā)，以四肢最常見，多位于關(guān)節(jié)周圍，以大關(guān)節(jié)（髖、膝、踝）附近多見，一般不侵犯鄰近關(guān)節(jié)或骨質(zhì)［9?10］。X 線片是診斷該病簡(jiǎn)單而有效的方法，表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)致密不規(guī)則、大小不等的高密度鈣化影，邊界清楚，形狀可為圓形、橢圓形或梭形，可呈分葉狀，密度均勻抑或不均勻，周邊完整［11］。CT可進(jìn)一步顯示鈣鹽沉積，可見層狀鈣鹽沉積以及相應(yīng)的液-液平面，有時(shí)CT 上顯示的鈣化的均質(zhì)性可能預(yù)示著疾病活躍程度降低［10?11］。MRI T1 加權(quán)像表現(xiàn)為典型的不均勻低信號(hào)，也就是說(shuō)T1像上信號(hào)通常是低強(qiáng)度的，但程度不同。在T2 加權(quán)像，瘤樣鈣化可以有不同的信號(hào)強(qiáng)度，包括混雜信號(hào)，但通常液性部分表現(xiàn)為不均勻的高信號(hào)，鈣鹽沉積表現(xiàn)為低信號(hào)［9，12］。一般通過(guò)典型的影像學(xué)表現(xiàn)就可對(duì)其進(jìn)行初步診斷。

瘤樣鈣化癥的病理特點(diǎn)為：①大體標(biāo)本，位于真皮或皮下邊界清楚、有包膜的圓形、卵圓形或梭形腫物，表面可有潰瘍形成，包塊切開后可見黃白色糊狀或乳白色沙粒狀物質(zhì)流出，有沙礫感，內(nèi)部可有間隔分開：②鏡檢，腫物中央為顆粒狀鈣化灶，硝酸銀染色呈深黑色，可見組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴大量鈣鹽沉積，有時(shí)可見小血管內(nèi)鈣栓［13］。典型的病理學(xué)檢查可進(jìn)一步確診該疾病。

瘤樣鈣化癥還需進(jìn)行鑒別診斷：廣泛性或局限性繼發(fā)皮膚鈣質(zhì)沉著癥、骨化性肌炎、痛風(fēng)、骨軟骨瘤、滑膜肉瘤等［13］。一般通過(guò)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查鑒別不難。局限性或廣泛性鈣質(zhì)沉著癥可累及皮膚、筋膜、肌肉以及內(nèi)臟器官。此病變最多見于手、足的指（趾）末端附近的軟組織內(nèi)，鈣化斑塊大小不一，邊緣清楚，可為結(jié)節(jié)或條索狀，也可呈斑片狀或團(tuán)塊狀。廣泛性的鈣質(zhì)沉著癥常發(fā)生于四周易受創(chuàng)傷的部位，鈣化斑塊陰影密度較濃，并且多沿肢體的長(zhǎng)軸呈帶狀分布。痛風(fēng)的軟組織內(nèi)的鈣化稱痛風(fēng)石，大多局限于病變處第一跖趾關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)，在病變處關(guān)節(jié)邊緣及其鄰近骨骼可見有穿鑿狀骨質(zhì)缺損，邊緣清楚。外傷性骨化性肌炎臨床常有明確的外傷病史，病變處骨化易出現(xiàn)在鄰近長(zhǎng)骨的骨干部分，多沿骨干排列，鄰近骨骼可以出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，骨化性肌炎由肌肉內(nèi)形成的骨和軟骨組成，快速進(jìn)展和小葉形態(tài)的缺失是典型的特征。常累及腱鞘，CT檢查時(shí)可見“刀鞘”征，此點(diǎn)可與瘤樣鈣化癥相鑒別?；ぼ浌橇霾“ㄜ浌腔?nèi)增生，具有典型的環(huán)狀和弧形鈣化于關(guān)節(jié)內(nèi)?；と饬龆x不清，浸潤(rùn)性強(qiáng)，偶見點(diǎn)狀鈣化。

對(duì)于大量廣泛的瘤樣鈣質(zhì)沉著的病人，治療應(yīng)集中處理潛在問(wèn)題，如血清鈣或磷酸鹽失衡和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等問(wèn)題。有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺切除術(shù)或腎移植能夠迅速緩解一些病人的病情［14?15］。

目前對(duì)于本病局部包塊的治療，文獻(xiàn)報(bào)道主要以早期手術(shù)切除為主，能夠明顯緩解局部壓迫造成的疼痛癥狀，但術(shù)后存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。由于復(fù)發(fā)率高，對(duì)于一部分病人通常需將手術(shù)治療聯(lián)合磷酸抑制劑或給予乙酰唑胺。術(shù)中?？梢娔倚圆∽冎泻邪咨恋S色的堊白物質(zhì)，穿刺抽吸也可幫助緩解局部癥狀，且可指導(dǎo)瘤樣鈣化癥的鑒別診斷［9?10，16］。我們的病例進(jìn)行了局部手術(shù)切除，術(shù)后患兒局部癥狀明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，截止術(shù)后2 年復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)跡象。