18F-FDG PET/CT在脈絡(luò)膜黑色素瘤與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌鑒別診斷中的應(yīng)用價值

羅詩雨 李 眉* 羅 莎 王 爽 張 娟 李 萌 南 瀟 鮮軍舫

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730)

葡萄膜黑色素瘤(uveal melanoma，UM)是成年人最多見的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤，約占所有黑色素瘤的3%～5%[1]。UM包括發(fā)生于虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜的黑色素瘤，其中以脈絡(luò)膜黑色素瘤最為常見，約占90%～95%[2]。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌是指其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜的腫瘤性病變。二者在治療方案的選擇上有很大差異，早期、準(zhǔn)確診斷對預(yù)后十分重要。

由于眼部結(jié)構(gòu)精細(xì)，細(xì)針穿刺活體組織檢查(以下簡稱活檢)或局部切除活檢等侵入性檢查的操作難度大，且可能導(dǎo)致睫狀體和鞏膜播散[3]。因此，無創(chuàng)的影像學(xué)檢查對于早期診斷具有重要意義。眼科超聲、眼眶磁共振、熒光素眼底血管造影等[4]是常用的影像學(xué)方法，但由于兩種疾病之間影像表現(xiàn)可相似，經(jīng)上述檢查后可能無法得出明確診斷。

正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像/電子計算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)一次顯像可同時顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)及代謝活性，且為全身顯像，已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期與療效評估。目前對于PET/CT在眼部腫瘤中的應(yīng)用價值研究[5-6]多集中在腫瘤分期方面，在鑒別脈絡(luò)膜黑色素瘤和脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌方面的研究仍相對較少。

本研究回顧性分析近年就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的脈絡(luò)膜黑色素瘤或脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者氟-18-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT影像特點和代謝參數(shù)，旨在探討其在二者的診斷及鑒別中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年5月至2022年3月首次因眼部癥狀就診，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行18F-FDG PET/CT 檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實或臨床最終診斷為脈絡(luò)膜黑色素瘤或脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的患者。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關(guān)的識別物識別的信息，免除倫理審查。

1.2 PET/CT顯像方法

檢查當(dāng)日患者須禁食4～6 h，測定空腹血糖值不高于11.1 mmol/L后，靜脈注射18F-FDG (藥物由原子高科股份有限公司或南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司燕郊分公司提供，要求放射化學(xué)純度>95%)3.70～4.44 MBq/kg，安靜休息60 min，排尿后采集圖像。期間，于注射顯像劑后、圖像采集前分別飲水500 mL。所有患者均采用美國GE公司的Discovery 710 PET/CT進(jìn)行圖像采集。掃描范圍為顱頂至股骨上段。CT圖像掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～200 mA，層厚為3.75 mm，螺距為1 mm。PET采集采用3D模式，1.5 min/床位(15%重疊)。PET圖像重建采用正則化迭代算法。圖像處理軟件為北京麥迪克斯科技有限公司分子影像與核醫(yī)學(xué)信息管理系統(tǒng)中的圖像處理與報告輸出工作站。

1.3 PET/CT圖像分析

由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師(分別有10年與5年核醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗)分別進(jìn)行感興趣區(qū)(region of interest, ROI) 的勾畫，采用絕對閾值法，即以標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value, SUV) 2.5為界值由軟件自動勾畫病灶邊界并計算得出最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)、峰值標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(peak standardized uptake value, SUVpeak)及病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis，TLG)，手動測量病變基底最大徑和隆起高度(以mm為單位，小數(shù)點后保留1位)。當(dāng)2名醫(yī)師測量結(jié)果不一致時按平均值計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入76例患者，所有患者均為單眼患病，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果或最終臨床綜合診斷分為脈絡(luò)膜黑色素瘤組與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組。

脈絡(luò)膜黑色素瘤組共58例(58只眼，包括左眼33例、右眼25例)，其中男性31例，女性27例，年齡18～77歲，平均年齡(53±14)歲。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組18例(18只眼，包括左眼6例、右眼12例)，其中男性9例，女性9例，年齡29～71歲，平均年齡(55±12)歲。原發(fā)灶為肺癌者16例、胸腺癌1例、原發(fā)灶不明者1例。兩組間性別、年齡、患側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 脈絡(luò)膜黑色素瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of choroidal melanoma and choroidal metastatic carcinoma

2.2 18F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)及代謝參數(shù)

2.2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者18F-FDG PET/CT顯像均可顯示眼內(nèi)腫瘤病灶。

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶位于眼球后壁14例，上壁11例、下壁9例、鼻側(cè)壁10例、顳側(cè)壁14例；病變形狀為蕈狀10例、半球形22例、小結(jié)節(jié)狀15例、扁平形4例、梭形7例；病變基底最大徑4.0～25.8 mm，平均(13.9±4.0)mm；病變隆起高度2.0～17.3 mm，平均(8.9±3.5)mm。詳見圖1。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶位于眼球后壁11例、上壁1例、鼻側(cè)壁2例、顳側(cè)壁4例；病變形狀為梭形9例、扁平形5例、半球形4例。病變基底最大徑9.6～19.2 mm，平均(14.7±2.8)mm；隆起高度3.1～11.3 mm，平均(6.6±2.5)mm。詳見圖2。

兩組間病變位置、形狀差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶多見于眼球后壁(14/58)及顳側(cè)壁(14/58)，以隆起性形態(tài)(半球形、蕈狀、結(jié)節(jié)狀)為主(47/58)，而脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶最多見于后壁(11/18)，以梭形為主(9/18)。兩組間病變基底最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間病變隆起高度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2.218F-FDG PET/CT代謝參數(shù)

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶SUVmax1.78～62.97，中位SUVmax6.01(3.18,8.67)；SUVpeak1.37～30.34，中位SUVpeak3.28(2.20,4.84)；TLG 0.17～31.29，中位TLG 3.38(1.86,5.35)。詳見圖1。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶SUVmax2.78～23.70，SUVmax平均值9.62±5.48；SUVpeak2.04～7.46，平均值4.58±1.77；TLG 0.30～14.91，平均值4.50±3.37。詳見圖2。

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶SUVmax低于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶(P<0.05)，而兩組間SUVpeak、TLG差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組原發(fā)病灶SUVmax4.28～19.24，平均值10.61±3.84。

2.3 18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)與病灶大小的相關(guān)性

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶SUVmax、SUVpeak、TLG與病變基底最大徑(r=0.528、0.613、0.732，均P<0.001)、隆起高度(r=0.521、0.605、0.730，均P<0.001)均呈正相關(guān)。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組SUVpeak、TLG與病變基底最大徑(r=0.528、0.661，P=0.024、0.003)、隆起高度(r=0.591、0.688，P=0.010、0.002)均呈正相關(guān)，而SUVmax與病變基底最大徑、隆起高度均無顯著相關(guān)性(均P>0.05)。

圖1 脈絡(luò)膜黑色素瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)Fig.1 18F-FDG PET/CT findings of choroidal melanoma

圖2 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌18F-FDG PET/CT表現(xiàn)Fig.2 18F-FDG PET/CT findings of choroidal metastatic carcinoma

表2 脈絡(luò)膜黑色素瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌影像特點及代謝參數(shù)Tab.2 Imaging characteristics and metabolic parameters of choroidal melanoma and choroidal metastatic carcinoma

表2 脈絡(luò)膜黑色素瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌影像特點及代謝參數(shù)Tab.2 Imaging characteristics and metabolic parameters of choroidal melanoma and choroidal metastatic carcinoma

ItemChoroidal melanomas(n=58)Choroidal metastatic carcinoma(n=18)t/χ2PLocation Posterior pole1411 Superior111 Inferior90 Nasal102 Temporal1449.263a0.041Shape Fungating100 Hemispherical224 Nodular150 Tabular45 Fusiform7921.735a0.000LBD/mm13.9±4.014.7±2.80.790b0.432Thickness/mm8.9±3.56.6±2.52.539b0.013SUVmax6.01(3.18,8.67)8.48(4.92,14.27)2.077c0.038SUVpeak3.28(2.20,4.84)4.60(2.92,5.81)1.649c0.099TLG3.38(1.86,5.35)4.26(2.08,5.85)0.623c0.533 a: Fishers exact test; b:t-test ; c: rank-sum test; LBD: largest basal diameter; SUVmax: maximum standardized uptake value; SUVpeak: peak standardized uptake value; TLG: total lesion glycolysis.

3 討論

脈絡(luò)膜黑色素瘤起病隱匿，癥狀缺乏特異性，部分患者可無任何癥狀[7]。目前臨床上常用的治療方式包括敷貼放射治療、激光治療等保眼治療以及眼球摘除術(shù)[1]。脈絡(luò)膜的血供豐富，是眼內(nèi)轉(zhuǎn)移好發(fā)部位[8]。對于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的治療應(yīng)當(dāng)優(yōu)先處理原發(fā)病灶，眼球摘除術(shù)等局部治療并不能延長患者生存期[9]。因此，早期、準(zhǔn)確診斷可以避免不必要的破壞性手術(shù)或其他無效的治療方式。

眼部侵入性檢查的操作難度大，無創(chuàng)的影像學(xué)檢查對于早期診斷具有重要意義。PET/CT一次顯像可同時顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)及代謝活性，可能有助于兩種疾病之間的鑒別診斷。

本研究中脈絡(luò)膜黑色素瘤與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者均為單眼發(fā)病，與既往研究[10]較為一致。本研究顯示，兩組疾病間影像學(xué)表現(xiàn)有一定差異，脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶多見于眼球后壁及顳側(cè)壁，以隆起性形態(tài)(半球形、蕈狀、結(jié)節(jié)狀)為主，而脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶最多見于后壁，以梭形多見。脈絡(luò)膜黑色素瘤組病變隆起高度顯著大于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組，分析其可能的原因是一部分脈絡(luò)膜黑色素瘤可穿透Bruch膜并突出到視網(wǎng)膜下間隙從而形成典型的蕈狀表現(xiàn)，因而具有較高的隆起高度[11]。而脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌通常表現(xiàn)為寬基底、扁平狀，但本組研究中二者的病變基底最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

另一方面，本研究顯示兩組疾病間代謝參數(shù)有一定差異。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的SUVmax明顯高于脈絡(luò)膜黑色素瘤，這可能是因為轉(zhuǎn)移癌通常與其原發(fā)灶具有相似的代謝活性[12]，而本組患者的原發(fā)病灶多數(shù)顯示出了較高的代謝活性。而SUVpeak、TLG在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SUVpeak是以SUVmax所在像素為中心的一個固定大小的球形區(qū)域中的SUV平均值，TLG是由腫瘤代謝體積乘以平均SUV值計算得出，對于體積較小的病灶，SUVpeak、TLG可能會受到部分容積效應(yīng)的影響[13]，因此，其在體積相對較小的眼內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用價值還有待進(jìn)一步研究。

既往研究[14]表明，腫瘤FDG攝取與腫瘤大小相關(guān)，本研究脈絡(luò)膜黑色素瘤SUVmax、SUVpeak、TLG以及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌SUVpeak、TLG與病變基底最大徑、隆起高度均呈正相關(guān)，與既往研究一致，提示體積較大的病灶具有較快的生長速度與更高的生物化學(xué)代謝水平。另外，本研究結(jié)果顯示TLG與病變基底最大徑、隆起高度的相關(guān)性較SUVpeak和SUVmax更強(qiáng)，提示PET顯示的病灶代謝體積與CT顯示的病灶解剖學(xué)體積的相關(guān)性較好。本研究中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組的SUVmax與病變大小無顯著相關(guān)性，分析其可能的原因是脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)病灶代謝活性相似[12]，而惡性程度較高的原發(fā)病灶一般具有較高的代謝活性[15]，即便是體積比較小的轉(zhuǎn)移灶，SUVmax亦可能較高。

雖然18F-FDG PET/CT顯示眼球內(nèi)病變的分辨率不及超聲、磁共振，但PET/CT可以發(fā)現(xiàn)或排除其他部位的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶。本組研究中有18例患者(23.7%)因行PET/CT發(fā)現(xiàn)了其他部位的原發(fā)惡性腫瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤的轉(zhuǎn)移灶，從而改變了臨床決策。國外文獻(xiàn)[16]顯示，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌最常見的病理來源為乳腺癌(約占40%～47%)，其次為肺癌(約占21%～29%)，而本研究中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者中原發(fā)灶為肺癌的占88.9%(16/18)，與國內(nèi)相關(guān)研究[12]較為一致，可能與我國肺癌發(fā)病率居首位有關(guān)。

本研究的局限性在于為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的偏移，未來還需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)、代謝參數(shù)SUVmax對于脈絡(luò)膜黑色素瘤和轉(zhuǎn)移癌的鑒別有一定價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明羅詩雨：提出研究思路，設(shè)計研究方案；臨床資料及數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析；論文撰寫；李眉：提出研究思路，設(shè)計研究方案；論文總體把關(guān)、審定；羅莎：提出研究思路，設(shè)計研究方案；臨床資料及數(shù)據(jù)收集； 王爽、張娟、李萌：臨床資料及數(shù)據(jù)收集；南瀟：數(shù)據(jù)收集；鮮軍舫：論文總體把關(guān)、審定。