基于中醫(yī)傳承輔助平臺挖掘歐正武教授治療兒童腎病綜合征的方藥規(guī)律

蔣 屏，李玉麗，歐正武*，袁振儀*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208）

腎病綜合征是一種兒童常見腎臟疾病，其主要發(fā)病機(jī)制是腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)蛋白從尿中丟失的一組臨床綜合征，臨床特征為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥[1-2]，其中，以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為診斷的必備條件。目前，糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的首選藥物，但是患兒在治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)和激素依賴一直給臨床醫(yī)生帶來困擾。 我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：初始激素治療的患兒有效率達(dá)77.6%～91.0%，但其中80%～90%的患兒在診療中至少有1 次復(fù)發(fā)，甚至25%～43%為頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴[3]。歐正武教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科教授，碩士生導(dǎo)師，第三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。歐教授學(xué)貫中西，臨床上以“常見病不逾矩，危重癥不誤時，疑難病不迷向，主攻病有高招”自勉，善于周密問診，慣于體質(zhì)辨證，精于臨證分析，致力于兒童腎系疾病的研究，對兒童腎病綜合征的治療有獨(dú)特見解。 本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺，對歐教授治療兒童腎病綜合征的處方進(jìn)行歸納及數(shù)據(jù)挖掘，旨在分析用藥特點(diǎn)和組方規(guī)律，總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 方劑來源

選取2013 年1 月1 日至2018 年12 月31 日期間就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診的腎病綜合征病例，提取歐教授所有明確診斷“腎病綜合征”病歷，對550 首治療處方的基本信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。為了保證處方的有效性，選擇就診次數(shù)不少于3次的患兒，每名患兒收集處方不超過5 張[4]。

1.2 方劑篩選

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]腎病綜合征單純型腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）大量蛋白尿（尿蛋白定性多在+++以上，24 h 尿蛋白定量≥50 mg/kg）；（2）低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜25 g/L）；（3）高脂血癥（血漿膽固醇＞5.7 mmol/L）；（4）不同程度的水腫。其中，以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備條件。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷符合腎病綜合征必備的診斷條件；（2）規(guī)范激素和/或免疫抑制治療，且治療后病情緩解，就診時查尿常規(guī)正常；（3）病歷中有完整的處方記錄；（4）就診次數(shù)不少于3 次的處方；（5）未合并其他對治療療效評估產(chǎn)生影響的疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 就診次數(shù)少于3 次的處方；（2）治療期間服用其他藥物；（3）治療期間又確診其他疾?。唬?）未按照醫(yī)囑規(guī)律復(fù)診。

1.3 分析軟件

中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。

1.4 中藥規(guī)范

藥物名稱規(guī)范：未標(biāo)明炮制方法的中藥如白術(shù)、黃芪等均按生者算；為防止藥物頻次降低而影響藥物之間關(guān)聯(lián)性，參照《中華人民共和國藥典》[6]，將雙花、白菊花等分別統(tǒng)一計(jì)作金銀花、菊花等。 由于所用處方中的甘草均為炙甘草，且其運(yùn)用為歐教授的特色之一，故此處不予以統(tǒng)一規(guī)范為甘草。

1.5 處方錄入與核對

將上述篩選的處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺。 考慮錄入時可能出現(xiàn)的人為失誤，采用雙人雙錄入的方法逐一錄入以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，從而為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

1.6 數(shù)據(jù)分析

選擇中醫(yī)傳承輔助平臺的“臨床采集系統(tǒng)”，將整理好的550 首方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立兒童腎病綜合征數(shù)據(jù)庫，通過“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。選擇“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”，進(jìn)行組方規(guī)律分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

在利用中醫(yī)傳承輔助平臺對歐教授治療兒童腎病綜合征的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，分析550 首處方得出86 味中藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果，用藥頻次前30 的中藥主要包括炙甘草、黃芪、陳皮、茯苓、白術(shù)、荷葉蒂、金櫻子、百合、鎖陽、防風(fēng)、刺五加等。 詳見表1。

表1 用藥頻次前30 的中藥

2.2 用藥四氣五味和歸經(jīng)分析

86 味中藥四氣分布結(jié)果以溫性藥物最多，其次是平性。 五味分布結(jié)果以甘味多見，其次是苦味、辛味。 歸經(jīng)分布結(jié)果顯示以歸脾經(jīng)最多，其次是肺經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)。 詳見表2-4。

表2 用藥四氣分布

表3 用藥五味分布

表4 用藥歸經(jīng)分布

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析及網(wǎng)絡(luò)展示

將收集到的基本方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺進(jìn)行相關(guān)組方規(guī)律挖掘分析，將支持度個數(shù)設(shè)置為110(相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的20.00%)，再按其出現(xiàn)頻次由高到低進(jìn)行降序排列，得到炙甘草-黃芪、炙甘草-陳皮、陳皮-黃芪等組合，所有模式共包含中藥22味。詳見表5。

表5 方中支持度個數(shù)≥110 條件下頻次前20 的藥物組合頻次

中醫(yī)傳承輔助平臺的“規(guī)則分析”可以計(jì)算出藥物組合間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)聯(lián)規(guī)則的含義是出現(xiàn)符號“→”左側(cè)藥物時，出現(xiàn)其右側(cè)藥物的概率。置信度越接近1，相關(guān)藥物同時出現(xiàn)的概率越大。 在“組方規(guī)律分析”界面將置信度設(shè)置為0.70，對上述藥物組合進(jìn)行用藥規(guī)則分析，共得藥物組合391 條，其中白術(shù)-玉竹-防風(fēng)→黃芪、枸杞子-防風(fēng)→黃芪、刺五加-防風(fēng)-荷葉蒂→黃芪等藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則系數(shù)達(dá)到0.99 及以上。 詳見表6。

表6 方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則（關(guān)聯(lián)規(guī)則系數(shù)前20）

2.4 新處方分析

將“相關(guān)度”設(shè)置為7，“懲罰度”設(shè)置為2，共挖掘得出新處方候選藥物核心組合10 條。 其中，核心組合1 有5 條：谷精草-刺五加-金櫻子、白茅根-茜草-熟地黃、丹參-防風(fēng)-太子參、桑寄生-巴戟天-石斛、白芍-防風(fēng)-巴戟天。 核心組合2 有5 條：荷葉蒂-南沙參-鎖陽、白茅根-茜草-仙鶴草、桑寄生-防風(fēng)-巴戟天-太子參、芡實(shí)-桑寄生-巴戟天-牛膝、白芍-防風(fēng)-薏苡仁。 在此基礎(chǔ)之上運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類分析可得新處方5 首，運(yùn)用空間網(wǎng)絡(luò)圖展示，5首新處方為：谷精草-刺五加-金櫻子-荷葉蒂-南沙參-鎖陽、白茅根-茜草-熟地黃-仙鶴草、丹參-防風(fēng)-太子參-桑寄生-巴戟天、桑寄生-巴戟天-石斛-芡實(shí)-牛膝、白芍-防風(fēng)-巴戟天-薏苡仁。 詳見表7、圖1。

表7 核心組合及新處方

圖1 新處方藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

3 討論

中醫(yī)學(xué)并無腎病綜合征這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病歸屬于“陰水”“虛勞”范疇。 歐教授在長期臨床實(shí)踐中，積累了豐富的腎病治療經(jīng)驗(yàn)，尤其是對于難治性腎病綜合征的中醫(yī)治療有其獨(dú)到的辨證思維，對其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)及傳承具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義。 由于本次研究分析的數(shù)據(jù)來自門診，故收集的病歷資料均來自腎病綜合征緩解期患兒，故本研究結(jié)論著重凸顯了歐教授治療腎病綜合征緩解期的用藥規(guī)律。

3.1 肺脾腎同調(diào)，重在健脾運(yùn)脾

本研究提煉歐教授治療腎病綜合征的核心中藥有炙甘草、黃芪、陳皮、茯苓、白術(shù)等，核心藥物組合為炙甘草-黃芪、炙甘草-陳皮、陳皮-黃芪、炙甘草-陳皮-黃芪、炙甘草-茯苓、炙甘草-白術(shù)等，與藥物頻次結(jié)果相符。 核心中藥以健脾、溫腎、潤肺為主，這與歐教授治療強(qiáng)調(diào)“肺脾腎三臟同調(diào)”理論相吻合。 《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病。 蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。 今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！逼⒎文I三臟相互協(xié)調(diào)，與人體水液代謝密切相關(guān)。歐教授常形象地以河水泛濫類比腎病水腫的發(fā)生：腎猶如河堤兩岸的樹木，良好的水土環(huán)境是河床正常運(yùn)行的保障；脾猶如與河水相連的水庫，水庫是調(diào)節(jié)河水流量使之不泛濫的幫手；肺則猶如河水流域的大氣環(huán)境，適量的雨水不會給河流帶來旱澇壓力。 肺衛(wèi)充實(shí)，則外邪不可內(nèi)侵，阻止感染誘發(fā)腎病，或?qū)е录膊?fù)發(fā)。 脾氣充足能不斷地運(yùn)化水谷精微來充養(yǎng)腎，使腎精腎氣充足。 腎陽充盈，則可溫煦膀胱，水液氣化正常。 歐教授認(rèn)為腎病綜合征患兒的治療需肺脾腎三臟兼顧調(diào)理，重視調(diào)理肺陰、脾氣和腎陽。

脾腎是水液代謝的關(guān)鍵臟腑，若脾虛則腎中之陽氣難以得到充實(shí)，腎水失于蒸騰氣化，水液內(nèi)停，體現(xiàn)了水土不濟(jì)之意。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的蛋白與中醫(yī)“精微”有相通之處，當(dāng)這種“精微物質(zhì)”失于封藏，隨尿液排出體外，即為“蛋白尿”。 脾氣充足則精微物質(zhì)不至流失外泄[7]。 經(jīng)過與歐教授深度訪談，歐教授對數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果表示認(rèn)可。 基于配伍規(guī)律分析炙甘草-黃芪、炙甘草-陳皮、陳皮-黃芪、炙甘草-茯苓、炙甘草-白術(shù)是常用藥對，四氣五味和歸經(jīng)分析顯示，溫性味甘歸脾經(jīng)藥物最多，充分體現(xiàn)歐教授尤其重視健脾運(yùn)脾，緊扣兒童脾常不足的生理特點(diǎn)。 歐教授對于腎病綜合征的患兒獨(dú)愛使用炙甘草，從現(xiàn)代藥理的角度來看，歐教授認(rèn)為炙甘草與其他藥配伍可降低醛固酮合成，這與現(xiàn)代研究結(jié)論一致[8]。 歐教授常配伍陳皮理氣健脾，燥濕化痰，使補(bǔ)而不滯。 從陳皮中提取的黃酮類化合物川陳皮素可以降低腎病大鼠的蛋白尿[9]，故陳皮配伍可加強(qiáng)降蛋白的作用，相關(guān)機(jī)制可能與影響腎小球系膜細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成和腎小球硬化相關(guān)[10]。

3.2 補(bǔ)肺陰滋腎水，擅用黃芪固本

歐教授認(rèn)為，腎病綜合征的病機(jī)本質(zhì)為陰虛，因大量精微物質(zhì)的丟失為其病理基礎(chǔ)，此為有形之物，屬陰，故以腎陰虛為本。歐教授在中醫(yī)“虛則補(bǔ)其母”思想的影響下，根據(jù)金水相生的五行規(guī)律，擅用補(bǔ)肺陰以滋腎水，故“百合、玉竹、石斛、南沙參”補(bǔ)肺胃之陰以益腎的配伍常出現(xiàn)歐教授處方中。 藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，玉竹提取物對腎臟具有保護(hù)作用，可抑制高葡萄糖誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞凋亡并降低氧化應(yīng)激[11]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，石斛可明顯減少IL-6、IL-8 和TNFα 的分泌，改善腎臟炎性病理變化[12]。 石斛的主要活性成分石斛堿可通過激活PI3K/Akt/mTOR 通路，減輕腎病大鼠足細(xì)胞功能障礙[13]。 從藥物頻次可以看到，除炙甘草外，黃芪為使用率最高的藥物，益氣固本是歐教授認(rèn)為防止精微物質(zhì)流失的重要治療方法。黃芪為補(bǔ)藥之長，是補(bǔ)氣的第一要藥，腎病綜合征的共同特點(diǎn)是足細(xì)胞損傷，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪的活性提取物黃芪甲苷可調(diào)節(jié)足細(xì)胞裂孔隔膜蛋白的表達(dá)[14]，抑制PI3K/Akt 信號通路增加叉頭框轉(zhuǎn)錄因子O1 活性，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可以調(diào)控腎病狀態(tài)下的Akt/mTOR 失衡，保持腎足細(xì)胞的自噬活性[15]。 值得一提的是，歐教授使用黃芪的劑量一般不超過20 g，歐教授認(rèn)為，兒童為純陽之體，加之腎病綜合征患兒多有陰虛表現(xiàn)，易生虛熱，皮質(zhì)激素的使用也容易導(dǎo)致內(nèi)熱的產(chǎn)生，固不宜大劑量使用黃芪，以免化熱。

3.3 平和溫補(bǔ)腎陽，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

歐教授認(rèn)為，難治性腎病綜合征患兒多會在激素用量減到低劑量或停用激素的時間段內(nèi)復(fù)發(fā)，患兒起病時氣虛不攝導(dǎo)致大量陰精物資的丟失，進(jìn)而陰虛導(dǎo)致陽虛水泛，大劑量皮質(zhì)激素有激發(fā)人體腎陽，幫助氣化功能恢復(fù)正常，實(shí)現(xiàn)利水消腫的效果。隨著病情的逐漸穩(wěn)定，人體丟失的精微物質(zhì)逐漸得以補(bǔ)充，陰虛的證候得以糾正，但陽虛的表現(xiàn)隨著激素的減量有可能逐漸表達(dá)顯現(xiàn)，進(jìn)而再次可能出現(xiàn)陽虛不攝，水液代謝失常，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。因此，歐教授對于頻繁復(fù)發(fā)的患兒強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)腎陽，特別是在患兒的激素減量到小劑量前的時間窗干預(yù)治療，可以有效阻止病情復(fù)發(fā)。 本次研究發(fā)現(xiàn)，歐教授善用鎖陽、刺五加、巴戟天等藥性平潤之品，久服既可溫和持久補(bǔ)益腎陽，又不溫燥傷陰，符合兒童臟腑嬌嫩的生理特點(diǎn)。 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，刺五加能顯著減少糖尿病腎病患者24 h 尿微量白蛋白排泄率、24 h尿蛋白定量[16]。研究發(fā)現(xiàn)，巴戟天水提液能明顯提高大鼠腦中的腎上腺素含量[17]。

3.4 結(jié)合微觀辨證，強(qiáng)調(diào)活血化瘀

除上述宏觀辨治的臨床方法外，歐教授還注重結(jié)合微觀辨證施治。 腎病綜合征患兒由于肝臟合成凝血因子增加、尿中丟失抗凝血酶Ⅲ，高脂血癥時血液黏稠、血流緩慢、血小板聚集增加，加之利尿劑和激素應(yīng)用等原因，極易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。 《金匱要略·水氣病脈證并治》記載“血不利則為水”，說明水腫病都可能具有瘀血病機(jī)。 歐教授認(rèn)為，腎病綜合征的患兒臨床不一定會有肌膚甲錯、舌質(zhì)瘀斑、脈澀等表現(xiàn)，但依據(jù)其微觀指標(biāo)，如D-二聚體增高，可以考慮其存在瘀血阻絡(luò)的病理，血液高凝狀態(tài)是腎病綜合征纏綿不愈的原因，通過活血化瘀，改善血液高凝狀態(tài)，可促進(jìn)腎病綜合征預(yù)后改善。 歐教授治療腎病綜合征常配伍丹參、紅花等，與本次總結(jié)的高頻藥物一致。 從中草藥丹參中提取的水溶性有效成分丹參素，可通過抑制MEK/ERK/Nrf2 通路改善糖尿病腎病模型大鼠腎功能損傷及腎臟纖維化[18]。 紅花的有效成分紅花黃色素、紅花醌苷、紅花素、新紅花苷可改善腎病綜合征患者的血脂水平及血液流變學(xué)指標(biāo)，并降低尿蛋白水平[19-20]。

3.5 5 個新處方，為臨床提供借鑒

基于無監(jiān)督熵層次聚類分析得到的5 個新處方分別為：（1）“谷精草-刺五加-金櫻子-荷葉蒂-南沙參-鎖陽”；（2）白茅根-茜草-熟地黃-仙鶴草；（3）丹參-防風(fēng)-太子參-桑寄生-巴戟天；（4）桑寄生-巴戟天-石斛-芡實(shí)-牛膝；（5）白芍-防風(fēng)-巴戟天-薏苡仁。 方（2）有滋陰涼血、活血止血之功效，對于腎病綜合征合并鏡下血尿的患兒，如果辨證為陰虛血熱者可以考慮使用。 方（1）、（3）、（4）、（5）均有養(yǎng)陰、運(yùn)脾或健脾、溫腎的作用，提示難治性腎病綜合征，特別是大量尿蛋白頻繁復(fù)發(fā)的患兒可以考慮使用這一類處方作為基礎(chǔ)方使用。

歐正武教授在臨床長期治療兒童腎病綜合征中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，處方精妙、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。 本研究借助中醫(yī)傳承輔助平臺，基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和熵聚類等算法，總結(jié)歐正武教授治療小兒腎病綜合征處方用藥規(guī)律與思路，對于傳承與發(fā)展歐正武教授的臨床與學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)小兒腎病綜合征臨床用藥和學(xué)術(shù)研究，為提高臨床療效打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。