高原ICU血流感染的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性研究*

扎西曲宗 次仁央宗 邊珍 嘎松卓嘎 德吉央宗 劉慧 次白**

（1.西藏高原醫(yī)學(xué)研究所；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科；3.拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

血流感染的發(fā)生率和死亡率較高，美國(guó)1979—2000年統(tǒng)計(jì)，每年有66萬敗血癥病例發(fā)生［1］。不過，在不同的病區(qū)血流感染存在的病原菌及耐藥性不同程度的差異［2-5］。由于各種不同病例差異,造成每一所醫(yī)院ICU 患者感染的病原菌有所不同，需要結(jié)合實(shí)際情況加以分析，避免感染現(xiàn)象擴(kuò)大化［6］。因此，如何有效降低ICU內(nèi)部的感染現(xiàn)象發(fā)生，是節(jié)約醫(yī)院資源，增強(qiáng)患者生存價(jià)值的重要問題。現(xiàn)將近年的數(shù)據(jù)進(jìn)行一次分析研究。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，2019年6月至2021年12月入住西藏自治區(qū)人民醫(yī)院綜合重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中血培養(yǎng)陽性患者的菌株，血培養(yǎng)采集部位包括外周及深靜脈導(dǎo)管，共分離到病原菌株84 株（剔除重復(fù)菌株）:其中男性60 名，女性24 名，最大年齡72 歲，最小年齡18 歲，平均年齡45歲。

1.2 儀器與試劑

全自動(dòng)血培養(yǎng)儀Bact/Alert3 及配套血培養(yǎng)瓶,標(biāo)本培養(yǎng)陽性的鑒定采用VITEK2-compact 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及藥敏卡及配套鑒定卡，藥敏紙片均來自英國(guó)Oxoid 公司。真菌藥敏實(shí)驗(yàn)用ATB—FUNGUS3 進(jìn)行，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、糞腸球菌（ATCC29212）、白色假絲酵母菌（ATCC14053）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）大腸埃希菌（ATCC25922），均購自原國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。培養(yǎng)陽性標(biāo)本轉(zhuǎn)種所需的培養(yǎng)基為血平板（BA）、沙堡弱平板、真菌顯色平板、巧克力平板、中國(guó)藍(lán)平板等由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集及鑒定?；颊咴诤?，發(fā)熱、血流感染時(shí)，并未接受抗生素治療之前采集標(biāo)本。采集部位包括深靜脈導(dǎo)管及外周，有深靜脈導(dǎo)管時(shí)必須留取一套導(dǎo)管做血培養(yǎng)。按無菌操作規(guī)程進(jìn)行操作，抽取雙側(cè)雙瓶，每側(cè)為1瓶需氧、1瓶厭氧；抽取靜脈血3～8mL，注入血培養(yǎng)瓶中，置自動(dòng)血培養(yǎng)儀Bact/alert3D（BD公司，美國(guó)）中培養(yǎng)。當(dāng)血培養(yǎng)儀器報(bào)警陽性時(shí)，從儀器中取出血培養(yǎng)瓶，在生物安全柜中無菌操作，抽取血液標(biāo)本接種于巧克力平板（CA），中國(guó)藍(lán)平板及血平板（BA），培養(yǎng)18～24h 在35℃5%的二氧化碳培養(yǎng)箱中，與此同時(shí)革蘭氏染色鏡檢確認(rèn)瓶中血液涂片，如果檢出有真菌孢子則加種科瑪嘉真菌顯色平板。

1.3.2 藥敏試驗(yàn)采用VTEK2COMPACT 全自動(dòng)微生物配套藥敏卡（法國(guó)Bio-Merieux 公司）和紙片擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。參照2019 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3/4 版)》實(shí)驗(yàn)操作過程進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET5.6軟件處理微生物學(xué)藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 主要病原菌分布

共檢出病原菌84 株，其中革蘭氏陽性菌（G+）39株(占46.43%)，依次為表皮葡萄球菌（SEP）、金黃色葡萄球菌(SAU)、人葡萄球菌（SHO）；革蘭氏陰性菌(G-)41株(占48.81%)，前3位依次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；真菌4 株（占4.76%），其中白假絲酵母菌2株，見表1。

表1 84株病原菌分布情況

2.2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

本次監(jiān)測(cè)主要革蘭氏陰性菌的分離率是肺炎克雷伯菌（16.7%）、大腸埃希菌（10.7%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（9.5%）。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松耐藥率較高達(dá)到42.9%，同樣大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松耐藥率在33.3%以上，但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率低于15%.未檢出對(duì)碳青霉烯酶類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌.鮑曼不動(dòng)桿菌，除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星外對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率均在100%，見表2。

表2 主要革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表2（續(xù)）

2.3 主要革蘭氏陽性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

革蘭氏陽性菌中，表皮葡萄球菌檢出率為17.9%、金黃色葡萄球菌檢出率為16.7%，人葡萄球菌檢出率5.95%.其中，耐甲氧西林金色葡萄球菌檢出率為50%，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率達(dá)45%以上，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率為85.7%;未發(fā)現(xiàn)達(dá)托霉素、利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素不敏感的葡萄球菌見表3。

表3 主要革蘭氏陽性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3（續(xù)）

3 討論

血流感染的診斷常有賴于血培養(yǎng)，血培養(yǎng)仍舊是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。各種病原體侵入血液，引起全身感染、中毒和炎癥反應(yīng)，是臨床上嚴(yán)重危及生命的全身感染性疾病均稱血流感染［7］，血流感染患者若早期未能得到有效抗菌藥物治療，病情進(jìn)展迅速，病死率高［8］。重癥監(jiān)護(hù)室患者本身由于病情較重自身抵抗能力較差，治療需要使用呼吸機(jī)、氣管切開、導(dǎo)尿管、深靜脈管放置等侵入式治療而維持生命，這些操作提高了病原菌的侵入機(jī)率，加大了患者的死亡率。

研究發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌的檢出率較高，該菌對(duì)藥物的耐藥情況相較其它革蘭氏陰性菌低。頭孢類藥物中頭孢他啶的耐藥率較低于8%左右。大腸埃希菌的耐藥情況比肺炎克雷伯菌較高，左氧氟沙星耐藥率達(dá)到45%左右，未檢出對(duì)碳青霉烯酶類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。目前臨床治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起的感染最有效的藥物之一是碳青霉烯類。因該藥物在臨床廣泛使用，耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem resistance enterobacteri－ aceae，CRE）不斷出現(xiàn)，并在全球范圍呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)［9］，給公共健康帶來了嚴(yán)重的威脅。耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌引起的感染具有較高的死亡率，特別是耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌所導(dǎo)致的侵襲性感染（如血流感染等）死亡率可達(dá)40%～50%［10］。因此臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)需謹(jǐn)慎使用該類抗生素避免CRE 出現(xiàn)。革蘭陰性桿菌中具有較高耐藥性的有鮑曼不動(dòng)桿菌，即便是患者使用了大量的抗生素藥物，,也難以有效抑制這種細(xì)菌滋生。故而醫(yī)院感染控制科對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素及多重耐藥等方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、反饋、制定干預(yù)措施等也至關(guān)重要。

研究發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌中凝固酶陰性表皮葡萄球菌和人葡萄球菌的檢出率較高，該菌對(duì)藥物的耐藥情況也相較其它革蘭氏陽性菌高，眾所周知凝固酶陰性葡萄球菌觀念性認(rèn)為是污染菌，之前極少進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但本研究所檢出的表皮葡萄球菌和人葡萄球菌均與ICU 醫(yī)生溝通后認(rèn)為該菌符合血流感染的特性，應(yīng)臨床醫(yī)生要求做了藥敏試驗(yàn)。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌占50%，青霉素的耐藥率大于85%，未檢出耐達(dá)托霉素、利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素的革蘭氏陽性葡萄球菌。

此次采用我院成人重癥監(jiān)護(hù)室患者為對(duì)象，只分離到病原菌株84 株(剔除重復(fù)菌株)，這種情況首先可能是由于血培養(yǎng)需要較長(zhǎng)時(shí)間臨床醫(yī)生習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)血培養(yǎng)送檢的意識(shí)形態(tài)還沒有完全成熟導(dǎo)致病例數(shù)較少；其次，可能是采集時(shí)間點(diǎn)偏差導(dǎo)致陽性率減低；再者，可能是微生物檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)生溝通欠缺導(dǎo)致檢驗(yàn)項(xiàng)目不被了解。綜上所述，為了提高血培養(yǎng)送檢率，需要從觀念、認(rèn)知及專業(yè)方面進(jìn)行改進(jìn)，最后,對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)感染現(xiàn)象的患者,需要及時(shí)指導(dǎo)其診療、用藥等相關(guān)事宜,盡量降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)［11］。