城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿曙L(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制研究

孫逸林，鄭小強(qiáng)，郭向國，劉險(xiǎn)峰，周 密

(1.西南石油大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，四川 成都 610500；2.東營職業(yè)學(xué)院 基建處，山東 東營 257091；3.中石油川慶鉆探工程有限公司 川東鉆探有限公司，重慶 400021)

燃?xì)夤艿朗浅鞘小吧€”的核心組成部分之一。我國城市燃?xì)夤艿澜甑玫搅碎L足的發(fā)展與進(jìn)步，但其泄漏爆炸事故亦呈現(xiàn)頻發(fā)態(tài)勢，不僅造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，而且對社會秩序和公共安全產(chǎn)生了極大的負(fù)面影響[1]。因此，深入研究城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿实娘L(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制，對于準(zhǔn)確辨識事故關(guān)鍵致因和防控此類事故具有重要意義。

目前，關(guān)于城市燃?xì)夤艿馈帮L(fēng)險(xiǎn)-事故”的研究主要從技術(shù)視角開展，大多聚焦于致災(zāi)機(jī)制分析[2]、泄漏擴(kuò)散模擬[3]、事故致因探討[4]與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)[5]等方面，而事故風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制和防控策略等方面的成果比較鮮見。學(xué)習(xí)既有事故是安全科學(xué)的研究重點(diǎn)，事故致因模型是分析事故最有效的工具之一[6]。隨著社會技術(shù)系統(tǒng)復(fù)雜性的日益提升，傳統(tǒng)的鏈?zhǔn)绞鹿手乱蚰Ｐ椭饾u難以刻畫系統(tǒng)要素之間的不良非線性關(guān)系，亦難以描述其聚合性、記憶性與涌現(xiàn)性等本質(zhì)特征。因此，基于系統(tǒng)論的事故致因模型逐漸成為研究熱點(diǎn)[7]。在諸多系統(tǒng)論事故致因模型中，由SVEDUNG等[8]提出的AcciMap模型能夠準(zhǔn)確地解釋事故的成因機(jī)制，是提高風(fēng)險(xiǎn)管理和決策水平的有效手段[9]；現(xiàn)已在礦山生產(chǎn)[10]、公路交通[11]和鐵路運(yùn)輸[12]等多個(gè)領(lǐng)域的事故分析中得到應(yīng)用；而與HFACS、STAMP和FRAM等經(jīng)典事故致因模型的對比分析結(jié)果亦證實(shí)，AcciMap模型在辨識事故致因、刻畫事故進(jìn)程和挖掘潛在影響因素等方面具有顯著優(yōu)勢，表現(xiàn)形式更加清晰，且能夠?yàn)椴煌瑢蛹壍目刂平Y(jié)構(gòu)提供針對性的風(fēng)險(xiǎn)防控策略[13]。

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者在城市燃?xì)夤艿馈帮L(fēng)險(xiǎn)-事故”研究與AcciMap模型的實(shí)踐應(yīng)用方面取得了諸多有價(jià)值的成果，但受歷史局限性的影響而略有不足，集中表現(xiàn)在如下方面：①既有城市燃?xì)夤艿里L(fēng)險(xiǎn)的研究大多從微觀技術(shù)視角出發(fā)，鮮有研究從宏觀監(jiān)管和控制視角探討其風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制；②既有AcciMap模型的文獻(xiàn)多囿于定性分析，在刻畫事故致因間邏輯關(guān)系與界定動態(tài)致災(zāi)機(jī)理時(shí)過度依賴對具體事件的逆向追溯，在社會技術(shù)系統(tǒng)復(fù)雜性與功能耦合性日益提升的背景下略有缺陷；③盡管WANG等[14-15]已將Fuzzy ISM-MICMAC和社會網(wǎng)絡(luò)分析(social network analysis，SNA)等工具應(yīng)用于AcciMap模型的定量分析，但是上述研究更側(cè)重于描述事故致因的相對重要程度和屬性特征，而且需要大量的樣本數(shù)據(jù)和矩陣運(yùn)算，仍然不足以基于既定事實(shí)評估系統(tǒng)內(nèi)部要素的耦合關(guān)系與整體系統(tǒng)的動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)。

系統(tǒng)動力學(xué)(system dynamics，SD)是一種適用于復(fù)雜系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)定量分析的有效工具[16]。該方法的系統(tǒng)特性與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠與同樣基于系統(tǒng)論的AcciMap模型緊密契合。為克服AcciMap模型單獨(dú)使用時(shí)難以進(jìn)行定量分析的不足，以及現(xiàn)有AcciMap模型的定量分析方法難以表述系統(tǒng)動態(tài)變化情況的局限性，擬提出AcciMap-SD集成分析框架，通過博弈論組合賦權(quán)獲取SD函數(shù)，構(gòu)建城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿曙L(fēng)險(xiǎn)演化仿真模型，根據(jù)湖北十堰“6·13”重大事故開展實(shí)例研究，定量評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)演化情況并模擬干預(yù)效果，以期為類似事故的風(fēng)險(xiǎn)防控提供技術(shù)支持。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 AcciMap事故致因模型

AcciMap模型依托RASMUSSEN風(fēng)險(xiǎn)管理框架提出，將事故致因劃分為政府政策與預(yù)算(government policy and budgeting)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)與組織(regulatory bodies and associations)、企業(yè)管理(company management)、技術(shù)與運(yùn)營管理(technical and operational management)、事故進(jìn)程與人員活動(physical processes and actor activities)和設(shè)備與環(huán)境(equipment and surroundings)6個(gè)層級，并通過階梯關(guān)聯(lián)的圖論和有向符工具連接各致因，形成事故致因鏈和致因網(wǎng)，構(gòu)成事故系統(tǒng)[17]。各層級說明如下：

(1)政府政策與預(yù)算(A)：該層級包括城市燃?xì)夤艿老到y(tǒng)中所涉及地方政府方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要展現(xiàn)政府安全生產(chǎn)理念、屬地治理責(zé)任、安全政策和安全財(cái)政預(yù)算等方面情況。

(2)監(jiān)管機(jī)構(gòu)與組織(B)：該層級包括城市燃?xì)夤艿老到y(tǒng)所涉及政府各監(jiān)管部門的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括應(yīng)急管理局和市場監(jiān)督管理局等。

(3)企業(yè)管理(C)和技術(shù)與運(yùn)營管理(D)：該層級用于描述城市燃?xì)夤艿老到y(tǒng)有關(guān)企業(yè)和單位在安全管理制度、安全組織協(xié)調(diào)以及現(xiàn)場安全管理與決策活動等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素。

(4)事故進(jìn)程與人員活動(E)：該層級一般用于描述事故進(jìn)程，以及城市燃?xì)夤艿老到y(tǒng)相關(guān)人員的不安全活動、決策、任務(wù)和行為等。在AcciMap模型中，其他層級的因素共同作用于該層級因素，并在該層級內(nèi)反映事故過程。

(5)設(shè)備與環(huán)境(F)：該層級一般用于刻畫城市燃?xì)夤艿老到y(tǒng)中相關(guān)設(shè)備(如管道本體、周邊建筑、伺服裝置、作業(yè)設(shè)備)和現(xiàn)場周邊環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，是影響系統(tǒng)安全的最前端因素，動態(tài)性較強(qiáng)。

AcciMap模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。運(yùn)用AcciMap模型分析事故的主要步驟如下：①建立層次結(jié)構(gòu)圖，依據(jù)事故調(diào)查報(bào)告、權(quán)威媒體報(bào)道等相關(guān)資料，并邀請資深安全管理專家，按照逆向回溯的思路，從事故最終節(jié)點(diǎn)起逐級逐類辨識致因，并分類記錄在各個(gè)層次中；②基于“致因-結(jié)果”思路逐一回溯各個(gè)因素，構(gòu)建致因列表；③基于致因間的因果關(guān)系連接各因素，構(gòu)建“致因-結(jié)果”鏈與致因網(wǎng)；④基于系統(tǒng)論思想，對致因網(wǎng)中的薄弱之處進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充；⑤審查致因網(wǎng)的邏輯，形成整體事故系統(tǒng)，據(jù)此分析事故和實(shí)施決策。

圖1 AcciMap模型結(jié)構(gòu)

1.2 AcciMap-SD集成方法

AcciMap模型的系統(tǒng)特性、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、控制和反饋循環(huán)能夠與SD方法較好的契合起來，因此擬將SD方法引入AcciMap模型，構(gòu)建AcciMap-SD集成分析框架，如圖2所示，據(jù)此研究城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿曙L(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制。具體分析步驟如下：

圖2 AcciMap-SD集成分析框架

(1)辨識事故致因。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告等資料，在客觀性、合理性等原則的指導(dǎo)下，基于AcciMap模型層次結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)辨識與遴選事故致因。

(2)分析事故致因間邏輯關(guān)系。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告等資料還原事故過程，分析同一維度和不同維度致因間的邏輯關(guān)系，形成致因鏈與致因網(wǎng)，進(jìn)而構(gòu)建AcciMap模型。

(3)構(gòu)建AcciMap-SD集成模型。①明確系統(tǒng)邊界，提出相關(guān)假設(shè)；②將AcciMap模型中的各子系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為SD模型中的狀態(tài)變量，并賦予相應(yīng)的速率變量；③將AcciMap模型內(nèi)部要素轉(zhuǎn)化為SD模型中的輔助變量，并添加相關(guān)常量；④根據(jù)事故致因間邏輯關(guān)系厘清AcciMap-SD集成模型要素間的反饋循環(huán)；最后通過博弈論組合賦權(quán)確定函數(shù)關(guān)系。

(4)分析風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制。通過“事故進(jìn)程與人員活動風(fēng)險(xiǎn)(E)”子系統(tǒng)刻畫風(fēng)險(xiǎn)演化情況。①分析原始風(fēng)險(xiǎn)情況；②對比分析不同干預(yù)策略實(shí)施情境下風(fēng)險(xiǎn)的波動情況；③辨識事故關(guān)鍵致因，并根據(jù)分析結(jié)果提出風(fēng)險(xiǎn)防控策略。

1.3 博弈論組合賦權(quán)

為使AcciMap-SD集成模型能夠準(zhǔn)確描述城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿实娘L(fēng)險(xiǎn)演化形式，必須保證SD函數(shù)方程中變量系數(shù)的準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)的賦權(quán)方法包括基于“功能驅(qū)動”原理的主觀賦權(quán)法和基于“差異驅(qū)動”原理的客觀賦權(quán)法，但是兩類方法在單獨(dú)使用時(shí)均有不足，難以準(zhǔn)確刻畫指標(biāo)間的相對重要程度。因此，首先運(yùn)用G1法和熵值法分別計(jì)算主客觀基礎(chǔ)權(quán)重，然后運(yùn)用博弈論組合賦權(quán)計(jì)算綜合權(quán)重，獲得與整體系統(tǒng)協(xié)調(diào)、均衡且一致的最優(yōu)組合權(quán)重[18]。主要步驟如下：

1.3.1 G1法確定主觀權(quán)重

表1 理性賦值參考

(1)

(3)計(jì)算主觀權(quán)重w1。首先由式(2)可得最后一個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，然后再計(jì)算其他指標(biāo)的權(quán)重。

(2)

1.3.2 熵值法確定客觀權(quán)重

(1)由式(3)計(jì)算得到，熵值ej，由式(4)可得第j個(gè)評價(jià)指標(biāo)下第i個(gè)評價(jià)對象的比重Qij。

(3)

(4)

(2)由式(5)可得客觀權(quán)重w2。

(5)

1.3.3 博弈論組合賦權(quán)

(1)建立基礎(chǔ)權(quán)重向量集合qk，假設(shè)運(yùn)用L種賦權(quán)方法對n個(gè)評價(jià)指標(biāo)賦權(quán)，基礎(chǔ)權(quán)重向量集為：qk=[qk1,qk2,…,qkn],k=1,2,…,L。

(3)優(yōu)化線性組合系數(shù)。通過多目標(biāo)博弈集合優(yōu)化L個(gè)線性組合系數(shù)γ=[γ1,γ2,…,γk]，令q與qk的離差最小化，如式(6)所示。

(6)

對式(6)求一階導(dǎo)可得線性方程組，如式(7)所示，然后求解最優(yōu)線性組合系數(shù)γ*=[γ1,γ2,…,γL]。

(7)

(4)由式(8)對最優(yōu)線性組合系數(shù)進(jìn)行歸一化處理，由式(9)可得綜合權(quán)重：

(8)

(9)

2 實(shí)例分析

2.1 事故案例基本情況

2021年6月13日6時(shí)42分左右，湖北省十堰市張灣區(qū)艷湖社區(qū)發(fā)生重大燃?xì)獗ㄊ鹿?簡稱“6·13”事故)，造成26人死亡，138人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失5 395.41萬元?！?·13”事故是極典型的城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿剩嗍俏覈陙碜顕?yán)重的油氣安全事故，充分暴露出當(dāng)?shù)卣蜕媸鹿势髽I(yè)在安全生產(chǎn)與監(jiān)管方面的漏洞，具有很強(qiáng)的代表性。以該事故為例，通過AcciMap-SD集成分析框架研究其風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制。

2.2 AcciMap模型構(gòu)建

根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告[20]和上述AcciMap模型分析步驟，系統(tǒng)辨識“6·13”事故的致因因素。分析事故調(diào)查報(bào)告可知：①事故最終表現(xiàn)為“燃?xì)夤艿佬孤┍ú⒃斐蓢?yán)重傷亡(E10)”。②涉事故主體包括政府、企業(yè)、人員與設(shè)施設(shè)備等4個(gè)方面，政府方面包括湖北省、十堰市和張灣區(qū)黨委、政府、有關(guān)部門與基層社區(qū)；企業(yè)方面包括燃?xì)夤竞臀飿I(yè)公司等涉事故企業(yè)；人員方面包括燃?xì)夤艿赖难矙z與維搶人員、物業(yè)管理人員、社區(qū)工作人員和涉事故商戶等；設(shè)施設(shè)備方面包括涉事故管道、建筑物與周邊環(huán)境等?！?·13”事故共分析出30項(xiàng)致因，結(jié)果如圖3所示。

圖3 “6·13”事故致因辨識結(jié)果

根據(jù)AcciMap模型分析步驟，辨識事故致因間的邏輯關(guān)系，形成致因鏈和致因網(wǎng)，進(jìn)而構(gòu)建“6·13”事故AcciMap模型，結(jié)果如圖4所示。

圖4 “6·13”事故AcciMap模型

2.3 AcciMap-SD集成模型構(gòu)建

“6·13”事故AcciMap-SD集成模型構(gòu)建步驟如下：

(1)明確系統(tǒng)邊界。以AcciMap模型的層級結(jié)構(gòu)和事故致因作為AcciMap-SD集成模型的系統(tǒng)邊界，系統(tǒng)內(nèi)涵蓋6項(xiàng)子系統(tǒng)及其所屬因素。

(2)提出相應(yīng)假設(shè)。共計(jì)提出如下3項(xiàng)假設(shè)：①以AcciMap模型的6個(gè)層級結(jié)構(gòu)作為城市燃?xì)夤艿佬孤┍ㄊ鹿实膬?nèi)生變量，僅考慮其內(nèi)部因素耦合作用的效應(yīng)；②不考慮由不可抗力因素所導(dǎo)致的系統(tǒng)崩潰情境；③風(fēng)險(xiǎn)管控者對風(fēng)險(xiǎn)有一定管控能力，但無法通過自身手段完全消除風(fēng)險(xiǎn)。

(3)AcciMap模型內(nèi)部要素轉(zhuǎn)化。主要從4個(gè)方面進(jìn)行：①將AcciMap模型的6個(gè)層級結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為6項(xiàng)狀態(tài)變量，并添加速率變量，將30項(xiàng)事故致因轉(zhuǎn)化為輔助變量；②引入G1、G2和G3等3項(xiàng)常量，G1代表“安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任未貫徹落實(shí)”(A1)事故爆發(fā)初始值，G2代表“安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)”(C1)事故爆發(fā)初始值，G3代表政府事故應(yīng)急響應(yīng)和學(xué)習(xí)能力；③根據(jù)致因間關(guān)系，甄別AcciMap-SD集成模型要素間因果關(guān)聯(lián)，確定反饋回路和存量流量圖；④通過Vensim建模，令初始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間分別為0和24，單位為小時(shí)，步長DT為1，實(shí)現(xiàn)AcciMap-SD集成模型的動態(tài)定量可視化，結(jié)果如圖5所示。

圖5 “6·13”事故AcciMap-SD集成模型

(4)博弈論組合賦權(quán)確定函數(shù)關(guān)系。通過問卷調(diào)查的方式邀請8位專家參與研究。專家組包括4位大學(xué)教授、2位燃?xì)夤靖呒壗?jīng)理和2位燃?xì)夤靖呒壒こ處?，每位專家都擁?年以上燃?xì)庑袠I(yè)的科研與工作經(jīng)驗(yàn)。然后分別運(yùn)用G1法和熵值法計(jì)算主客觀基礎(chǔ)權(quán)重，再計(jì)算組合權(quán)重；參考文獻(xiàn)[16]計(jì)算常量初始值，G1、G2、G3分別為0.798、0.833和0.532。

以“政府政策和預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)A”子系統(tǒng)為例進(jìn)行說明：先通過Matlab計(jì)算主客觀賦權(quán)方法所對應(yīng)的最優(yōu)線性組合系數(shù)為(0.455，0.555)，然后求解G1法、熵值法和組合賦權(quán)結(jié)果，結(jié)果如表2所示。可得該子系統(tǒng)內(nèi)部函數(shù)關(guān)系：A=LA1-LA2；LA1=0.405A1+0.281A2+0.314A3；LA2=DELAYI(0.402LE1+0.598G3，1，0)；A1=0.645×A1×G1+0.355LE1；A2=0.873A1；A3=0.889A1。

表2 “政府政策和預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)A”子系統(tǒng)賦權(quán)結(jié)果

2.4 風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制分析

由于AcciMap模型通過“事故進(jìn)程與人員活動(E)”層級反映事故演化過程與后果，因此在AcciMap-SD集成模型中可通過“事故進(jìn)程與人員活動風(fēng)險(xiǎn)E”子系統(tǒng)描述風(fēng)險(xiǎn)的演化情況，結(jié)果如圖6所示。

圖6 “6·13”事故風(fēng)險(xiǎn)演化情況

由圖6可知，“6·13”事故風(fēng)險(xiǎn)演化情況呈現(xiàn)波浪狀，分為風(fēng)險(xiǎn)集聚、風(fēng)險(xiǎn)蓄積、風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)下降等4個(gè)階段，具體說明如下：

(1)0～12 h是風(fēng)險(xiǎn)集聚階段。由于政府安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任未貫徹落實(shí)以及監(jiān)管部門安全生產(chǎn)監(jiān)管工作嚴(yán)重失察等因素耦合作用，燃?xì)夤竞臀飿I(yè)公司等企業(yè)未能貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，并將對企業(yè)管理風(fēng)險(xiǎn)C、技術(shù)與運(yùn)營管理風(fēng)險(xiǎn)D、事故進(jìn)程與人員活動風(fēng)險(xiǎn)E和設(shè)備與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)F等子系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，風(fēng)險(xiǎn)因素的涌現(xiàn)與聚合導(dǎo)致燃?xì)夤艿栏g破裂，泄漏燃?xì)庠谏媸鹿式ㄖ锵路胶拥烂荛]空間內(nèi)蓄積，風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移緩慢上升。

(2)12～20 h是風(fēng)險(xiǎn)蓄積階段。風(fēng)險(xiǎn)在該階段持續(xù)上升，速度略有減緩。主要是管道維搶人員、消防和公安人員在事故初期開展了一系列應(yīng)急工作，短期內(nèi)對風(fēng)險(xiǎn)起到一定的遏制作用。但分析事故調(diào)查報(bào)告可知，維搶工作存在嚴(yán)重失誤，如不熟悉閥門位置、未及時(shí)關(guān)閉閥門等，尤其是維搶人員違規(guī)發(fā)出錯(cuò)誤的處置指令，嚴(yán)重誤導(dǎo)和干擾應(yīng)急處置與疏散工作的進(jìn)行，未能徹底消除風(fēng)險(xiǎn)。

(3)20～22 h是風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)階段。由于應(yīng)急處置不當(dāng)，泄漏燃?xì)庠谠撾A段蓄積至爆炸濃度，遇餐飲商戶排油煙管道內(nèi)火星后引發(fā)爆炸，造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

(4)22～24 h是風(fēng)險(xiǎn)下降階段。事故已經(jīng)爆發(fā)，當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門迅速啟動應(yīng)急預(yù)案并采取處置措施，使風(fēng)險(xiǎn)在短時(shí)間內(nèi)迅速降低。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)演化干預(yù)策略分析

由圖4和圖5可知，AcciMap-SD集成模型內(nèi)部各子系統(tǒng)及所屬因素間相互耦合作用，共同導(dǎo)致事故發(fā)生。對G1、G2和G33項(xiàng)常量施加如表3所示的干預(yù)策略，通過對比分析其數(shù)值變化對“事故進(jìn)程與人員活動風(fēng)險(xiǎn)E”子系統(tǒng)的影響程度來辨識關(guān)鍵致因，同時(shí)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)耦合關(guān)系探討事故的防控手段。干預(yù)策略對比情況如圖7所示。

表3 干預(yù)策略正交試驗(yàn)方案

圖7 “6·13”事故風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)策略對比情況

由圖7可知，3種干預(yù)策略都能夠有效降低事故的風(fēng)險(xiǎn)演化水平。其中，策略1的效果最顯著，說明改善政府安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任的實(shí)際貫徹落實(shí)情況對事故的干預(yù)效果最佳。結(jié)合圖4和圖5可知，政府政策和預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)A以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)與組織風(fēng)險(xiǎn)B2項(xiàng)子系統(tǒng)內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)因素將通過耦合作用，對其他4項(xiàng)子系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致其內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)要素產(chǎn)生；安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任未貫徹落實(shí)A1和安全生產(chǎn)監(jiān)管工作嚴(yán)重失察B1分別是所屬系統(tǒng)的關(guān)鍵因素。因此，政府和有關(guān)部門未落實(shí)安全生產(chǎn)理念與安全監(jiān)管不力等是事故的客觀深層根源。

干預(yù)策略2的效果相對最低，主要是企業(yè)通過落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任以降低風(fēng)險(xiǎn)水平是一個(gè)相對緩慢的過程，具有延遲效應(yīng)。由圖4和圖5可知，在企業(yè)管理風(fēng)險(xiǎn)C子系統(tǒng)中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)C1將直接引發(fā)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不力C2、安全管理制度缺陷C3和安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足C4等因素，并間接導(dǎo)致技術(shù)與運(yùn)營管理風(fēng)險(xiǎn)D、事故進(jìn)程與人員活動風(fēng)險(xiǎn)E以及設(shè)備與環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)F等子系統(tǒng)中風(fēng)險(xiǎn)要素的涌現(xiàn)。因此，企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任是事故的主觀關(guān)鍵因素。

干預(yù)策略3的效果介于策略1和策略2之間，說明提升政府和有關(guān)部門的事故應(yīng)急響應(yīng)與學(xué)習(xí)能力能夠?qū)Π踩a(chǎn)監(jiān)督工作產(chǎn)生良性反饋，并能夠?qū)κ鹿暑A(yù)防和應(yīng)急處置產(chǎn)生顯著的正向作用。未來應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)該方面的能力。

3 風(fēng)險(xiǎn)防控措施分析

綜上所述，“6·13”事故是多因素耦合作用的結(jié)果，涉事主體包括政府和有關(guān)部門、燃?xì)夤疽约拔飿I(yè)公司等3個(gè)方面，三大主體的安全管理漏洞和安全體系缺陷將通過對人員和設(shè)備產(chǎn)生負(fù)面影響而引發(fā)事故。因此，應(yīng)當(dāng)考慮從上述3個(gè)方面出發(fā)，根據(jù)事故致因間的邏輯關(guān)系制定多維度協(xié)同的組織發(fā)展戰(zhàn)略和風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

3.1 政府和有關(guān)部門

分析“6·13”事故AcciMap-SD集成模型可知，地方黨委、政府和有關(guān)部門對企業(yè)具有很強(qiáng)的影響力和控制力。政府安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任未貫徹落實(shí)將對安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金投入和安全生產(chǎn)檢查工作情況等產(chǎn)生不良干擾，進(jìn)而影響有關(guān)部門安全監(jiān)督工作的實(shí)際執(zhí)行，是風(fēng)險(xiǎn)防控的重中之重。應(yīng)考慮從如下方面采取風(fēng)險(xiǎn)防控措施：

(1)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任。統(tǒng)籌安全與發(fā)展間的關(guān)系。在近年城市燃?xì)獍踩鹿暑l發(fā)的背景下，各級政府必須牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，通過加強(qiáng)組織結(jié)構(gòu)建設(shè)、實(shí)施合理的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會規(guī)劃手段等構(gòu)建城市燃?xì)獍踩a(chǎn)的制度保障。

(2)認(rèn)真吸取事故經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高應(yīng)急響應(yīng)和處置能力。①將風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)防治視作城市燃?xì)庑袠I(yè)的重點(diǎn)工作，聚焦于城市燃?xì)獍踩a(chǎn)的各類基礎(chǔ)性、源頭性和瓶頸性問題；②提高城市燃?xì)庑袠I(yè)安全專項(xiàng)資金與投入，構(gòu)建并完善城市燃?xì)獍踩a(chǎn)經(jīng)濟(jì)保障和應(yīng)急預(yù)案；③強(qiáng)化對應(yīng)急部門的建設(shè)與培訓(xùn)，提高應(yīng)急救援人員的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力，保障應(yīng)急處置的穩(wěn)妥高效。

(3)加強(qiáng)對基層社區(qū)的安全監(jiān)管和培訓(xùn)?！?·13”事故中，事發(fā)地基層街道在燃?xì)獍踩珜ｍ?xiàng)檢查、應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行和安全宣傳教育等方面存在嚴(yán)重的漏洞，是導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)未被及時(shí)消除、人員未被及時(shí)疏散以及事故后果擴(kuò)散的重要原因。政府必須增強(qiáng)基層社區(qū)工作人員的安全意識和安全能力，確保災(zāi)害發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)報(bào)警、組織疏散并開展自救互救。

(4)嚴(yán)格落實(shí)各有關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任。重特大事故的發(fā)生往往都存在安全監(jiān)管機(jī)制缺陷的問題?！?·13”事故中，受地方黨委和政府監(jiān)管失察影響，有關(guān)管理部門未能切實(shí)履行職責(zé)，導(dǎo)致企業(yè)違規(guī)經(jīng)營并間接引發(fā)事故。政府應(yīng)通過建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系與安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)制、加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)、組織治理和安全監(jiān)管執(zhí)紀(jì)問責(zé)等手段，構(gòu)建燃?xì)庑袠I(yè)安全生產(chǎn)的頂層保障。

(5)有關(guān)部門應(yīng)切實(shí)履行城市燃?xì)獍踩O(jiān)管職責(zé)。①加快燃?xì)庑袠I(yè)頂層設(shè)計(jì)，通過經(jīng)濟(jì)和行政手段促進(jìn)燃?xì)馐袌錾墐?yōu)化，淘汰管理落后和風(fēng)險(xiǎn)隱患較大的市場主體，推動燃?xì)庑袠I(yè)可持續(xù)發(fā)展；②協(xié)同燃?xì)馄髽I(yè)開展管道安全隱患排查與整治，大力實(shí)行管網(wǎng)設(shè)施建設(shè)改造，嚴(yán)格落實(shí)燃?xì)夤艿赖然A(chǔ)設(shè)施建設(shè)的安全審批和監(jiān)管；③協(xié)同燃?xì)馄髽I(yè)積極推廣與應(yīng)用安全生產(chǎn)技術(shù)和工藝，提高管網(wǎng)的安全監(jiān)測及預(yù)警能力，從技術(shù)層面降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 燃?xì)夤?/h3>

燃?xì)夤静粌H是城市燃?xì)夤艿澜ㄔO(shè)、運(yùn)營與管理的核心，而且是事故防控的主觀關(guān)鍵。應(yīng)考慮從如下方面采取風(fēng)險(xiǎn)防控措施：

(1)嚴(yán)格貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在“6·13”事故中，中國燃?xì)饪毓捎邢薰镜绕髽I(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不力、安全管理制度存在缺陷和安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足，是引發(fā)下屬單位(如十堰東風(fēng)中燃公司)違規(guī)修建改造涉事故燃?xì)夤艿篮腿狈ρ矙z維護(hù)的根源。因此燃?xì)夤颈仨毥⒔∪浒踩a(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對下屬單位的安全監(jiān)督與指導(dǎo)，降低技術(shù)與運(yùn)營管理層面的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)提高安全生產(chǎn)投入。安全生產(chǎn)投入直接關(guān)系安全培訓(xùn)教育和應(yīng)急預(yù)案編制與執(zhí)行的實(shí)際情況。①足額設(shè)立和使用安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金，配齊、配全、配強(qiáng)燃?xì)夤艿肋\(yùn)維、巡檢、監(jiān)控和維搶設(shè)備，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)；②引入大數(shù)據(jù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提升管網(wǎng)的信息化與智能化水平；③認(rèn)真開展燃?xì)夤芫W(wǎng)隱患排查與風(fēng)險(xiǎn)治理，對存在重大安全隱患、穿越高后果區(qū)與違規(guī)修建改造的管道要實(shí)施專項(xiàng)治理，限期更新、改造或停止使用。

(3)加強(qiáng)燃?xì)獍踩珜ｍ?xiàng)預(yù)案的編制與執(zhí)行，加強(qiáng)應(yīng)急演練。①加強(qiáng)對從業(yè)人員的資質(zhì)審查和安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識、專業(yè)知識和技能水平等；②提高從業(yè)人員對管網(wǎng)設(shè)備與應(yīng)急處置規(guī)程的熟悉程度，提升其應(yīng)急處置能力。

3.3 物業(yè)公司

在“6·13”事故中，華潤置地(武漢)物業(yè)管理公司及其下屬潤聯(lián)物業(yè)公司疏于對涉事故建筑物的安全管理檢查，導(dǎo)致部分商戶違規(guī)使用明火和留宿，既造成引發(fā)事故的直接不安全物態(tài)，又間接擴(kuò)大事故后果。因此物業(yè)公司也是風(fēng)險(xiǎn)防控的關(guān)鍵一環(huán)，應(yīng)考慮從如下方面采取措施：①與燃?xì)夤竟步?lián)動機(jī)制，準(zhǔn)確掌握建筑與管網(wǎng)信息，保障管網(wǎng)系統(tǒng)的完整性與可靠性；②協(xié)同燃?xì)夤竞突鶎由鐓^(qū)共建事故應(yīng)急預(yù)案，并加強(qiáng)對物業(yè)管理人員的安全培訓(xùn)；③加強(qiáng)對燃?xì)庥脩舻陌踩麄鹘逃?，定期協(xié)同燃?xì)夤竞蜕鐓^(qū)開展燃?xì)獍踩霊魴z查。

4 結(jié)論

(1)以湖北十堰“6·13”事故為例，集成AcciMap事故致因模型與SD方法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制分析框架。首先，基于AcciMap事故致因模型結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)辨識事故致因，并剖析其邏輯關(guān)系和作用機(jī)制；其次，將SD思想引入AcciMap模型，將該模型的層級結(jié)構(gòu)和事故致因分別轉(zhuǎn)化為SD模型的狀態(tài)變量與輔助變量，并添加速率變量與常量；再次，通過博弈論組合賦權(quán)獲取模型內(nèi)部函數(shù)關(guān)系；最后，構(gòu)建“6·13”事故AcciMap-SD集成模型，定量探討事故的風(fēng)險(xiǎn)演化機(jī)制，提出3種風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)策略并模擬其效果。

(2)研究結(jié)果表明，政府部門安全生產(chǎn)理念和屬地責(zé)任未貫徹落實(shí)以及安全生產(chǎn)監(jiān)管工作嚴(yán)重失察等是事故的外部客觀根源，燃?xì)夤九c物業(yè)公司等企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)和安全生產(chǎn)監(jiān)督指導(dǎo)不力等是事故的主觀關(guān)鍵要素。

(3)應(yīng)從政府和有關(guān)部門、燃?xì)夤炯拔飿I(yè)公司3個(gè)方面采取多元化的整改措施以遏制類似事故的再次發(fā)生。政府部門應(yīng)從上層建筑的層面化解風(fēng)險(xiǎn)，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)主體理念與屬地責(zé)任、提高應(yīng)急響應(yīng)和處置能力、加強(qiáng)對基層社區(qū)的安全監(jiān)管與培訓(xùn)、嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任等；燃?xì)夤緩倪\(yùn)營主體的層面維護(hù)管網(wǎng)系統(tǒng)完整性與可靠性，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、提高安全投入和加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案編制和執(zhí)行等措施；物業(yè)公司從側(cè)面助力管網(wǎng)系統(tǒng)韌性和魯棒性的提升，通過與燃?xì)夤緲?gòu)建聯(lián)動機(jī)制、應(yīng)急預(yù)案和加強(qiáng)安全宣傳教育檢查等手段。